Пищевод Барретта: лечение

Медикаментозное лечение пищевода Барретта

Основное медикаментозное лечение пищевода Барретта больных направлено на ингибирование кислотообразования в желудке и устранение (уменьшение частоты и интенсивности) желудочно-пищеводного рефлюкса. Предпочтение в лечении больных отводится ингибиторам протонного насоса (омепразол, пантопразол, лансопразол, рабепразол или эзомепразол), используемых в лечении больных, чаще всего в стандартных терапевтических дозах (соответственно по 20 мг, 40 мг, 30 мг, 20 мг и 20 мг 2 раза в день). Необходимо помнить, что с помощью ингибиторов протонного насоса не удается добиться 100% ингибирования кислоты в желудке.

При резистентности к ингибиторам протонного насоса, достигающей в некоторых популяциях 10%, лечение пищевода Барретта следует использовать антагонисты гистаминовых Н2-рецепторов (ранитидин или фамотидин, соответственно по 150 мг и 20 мг 2 раза в день). В таких случаях применение ранитидина или фамотидина в более высоких дозах в лечении больных ГЭРБ с пищеводом Барретта вполне оправдано в период выраженного ухудшения состояния больных на 1-2 нед, затем дозы препаратов постепенно уменьшаются по мере выздоравления.

Ингибирование кислотообразования в желудке приводит к уменьшению в нем не только общего объема кислоты, но и закисления содержимого двенадцатиперстной кишки, что, в свою очередь, способствует торможению выделения протеаз, прежде всего трипсина. Однако остается патологическое воздействие желчных кислот (солей) на слизистую оболочку пищевода. При этом длительное ингибирование кислотообразования в желудке ингибиторами протонного насоса приводит к уменьшению общего объема содержимого желудка за счет сокращения выделения кислоты, и, соответственно, большей концентрации желчных кислот (за счет уменьшения «разбавления» их соляной кислотой). В этот период желчные кислоты (соли) приобретают основное значение в развитии аденокарциномы пищевода. В подобных случаях лечение пищевода Баррета должно использовать урсодезоксихолевую кислоту (урсосан), оказывающую положительное действие на билиарный рефлюкс-гастрит и билиарный рефлюкс-эзофагит (по одной капсуле перед сном).

Для абсорбции желчных кислот в лечении больных, в случае необходимости, дополнительно целесообразно использовать и невсасывающиеся антацидные препараты (фосфалугель, алмагель Нео, маалокс и др.) 3-4 раза в день через час после приема пищи. Это позволит абсорбировать желчные кислоты, поступающие с дуоденогастральным рефлюксом в желудок, а затем и в пищевод.

Для более быстрого устранения изжоги (жжения) и/или боли за грудиной и/или в эпигастральной области, а также при наличии симптома быстрого насыщения лечение пищевода Баррета  должно предусматривать использование прокинетиков (домпериодон или метоклопрамид), соответственно, по 10 мг 3 раза в день за 15-20 мин до еды. При наличии у больных симптомов, ассоциируемых с повышенной чувствительностью желудка к растяжению (появление тяжести, переполнения и вздутия в эпигастральной области, возникающих во время или непосредственно после приема пищи), рекомендуется в лечение больных дополнительно включать и ферментные препараты, не содержащие желчных кислот (панкреатин, пензитал, креон и др.).

Исчезновение клинических симптомов, возможное у больных ГЭРБ с пищеводом Барретта в результате проводимого лечения, не является показателем полного выздоровления. Поэтому лечение пищевода Баррета прежде всего ингибиторами протонного насоса следует продолжить: с целью уменьшения финансовых расходов в последующем - копиями (дженериками) омепразола (Плеом-20, ультоп, ромисек, гастрозол и др.) или копиями лансопразола (ланцид, ланзап, геликол), а также копиями пантопразола (санпраз), копиями ранитидина (ранисан, зантак и др.) или фамотидина (фамосан, гастросидин, квамател и др.).

Применение ранитидина в высоких дозах (600 мг в сут) при лечении больных ГЭРБ с пищеводом Барретта оправдано (ввиду высокой вероятности появления побочных эффектов) лишь при индивидуальной непереносимости больными фамотидина (по 60-80 мг в сут) или ингибиторов протонного насоса. Проводимая терапия позволяет устранить на тот или иной период симптомы ГЭРБ у большинства больных, у остальных - снизить их эффективность и частоту возникновения. У некоторых больных в результате проведенного лечения (с исчезновением эндоскопических признаков эзофагита, заживлением язв и эрозий пищевода) отсутствуют симптомы, считающиеся характерными для ГЭРБ, у других больных в виду пониженной болевой чувствительности пищевода наличие рефлюкса не сопровождается болями и изжогой.

Учитывая возможность разных факторов, приводящих к появлению пищевода Барретта, при длительном лечении больных целесообразно периодически чередовать препараты, ингибирующие кислотообразование в желудке, с препаратами, обладающими обволакивающим и цитопротективным действием, предохраняющим слизистую оболочку пищевода от агрессивного воздействия желчных кислот и панкреатических ферментов, например применение сукральфат геля (сукрат геля) по 1,0 г за час до завтрака и вечером перед сном в течение не менее 6 нед. Однако возможности такого лечения больных с пищеводом Барретта пока еще не ясны, хотя использование этого препарата в лечении некоторых больных ГЭРБ дает определенный положительный эффект. Пока все же чаще предлагается лечение пищевода Баррета ингибиторами протонного насоса (в ряде случаев в сочетании с прокинетиками). Однако аргументом против может быть следующий факт - аденокарцинома пищевода появляется и после устранения желудочно-пищеводного рефлюкса и достаточного ингибирования соляной кислоты, что возможно, однако, лишь на некоторое время после отмены медикаментозных препаратов. По-видимому, необходимо достаточно продолжительное медикаментозное лечение больных.

Сравнительно редко, даже, если присутствует постоянное лечение пищевода Барретта ингибиторами протонного насоса (при динамическом наблюдении) при гистологическом изучении биопсийного материала удается выявить участки «наползания» многослойного плоского эпителия пищевода на однослойный цилиндрический эпителий желудка или кишечника в терминальном отделе пищевода, что в определенной степени свидетельствует об эффективности проводимого лечения. К сожалению, «антирефлюксная» терапия не оказывает влияния на более или менее значительную протяженность участков метаплазированного цилиндрического эпителия в пищеводе, выявляемого при эндоскопических исследованиях (с проведением прицельных биопсий), а следовательно, не уменьшается и риск возникновения аденокарциномы пищевода.

Аденокарцинома пищевода может появиться и после устранения видимых через обычный эндофиброскоп патологических изменений слизистой оболочки пищевода. Важно периодически проводить динамическое обследование больных с пищеводом Барретта. Известны различные предложения по срокам проведения контрольных обследований таких больных с обязательным проведением эзофагоскопии с прицельной биопсией и с последующим гистологическим исследованием биопсийного материала, полученного из терминального отдела пищевода, - соответственно регулярно через 1-2-3-6 мес или один год. Такое наблюдение, по нашему мнению, должно быть достаточно активным со стороны врача: часть больных, успешно пролеченных по поводу ГЭРБ (с выявленным пищеводом Барретта), в период последующих контрольных обследований при хорошем самочувствии (при отсутствии клинических признаков рефлюкс-эзофагита) не очень охотно соглашаются (или вообще отказываются) являться на повторное клинико-эндоскопическое обследование, особенно в тех случаях, когда у больных имеется пониженная болевая чувствительность (наличие желудочно-пищеводного рефлюкса редко сопровождается появлением боли и изжоги за грудиной и/или в эпигастральной области) или это обследование проводится чаще, чем 2 раза в год.

[5], [6], [7],

Хирургическое лечение пищевода Барретта

Периодически в литературе в связи с увеличением частоты предраковых и злокачественных изменений в очагах кишечной метаплазии пищевода Барретта обсуждается вопрос о возможных вариантах хирургического лечения больных. Когда хирургического лечение пищевода Баррета целесообразно:

• вероятность возникновения аденокарциномы пищевода, у части больных -с появлением отдаленных метастазов;
• трудности ранней диагностики аденокарциномы пищевода, в том числе с использованием рентгенологического, эндоскопического и гистологического методов исследования материалов прицельных эзофагобиопсий, особенно при инвазивном раке; к тому же дисплазия может быть не выявлена и из-за недостаточной точности проведения биопсии и небольшого объема материала, полученного на гистологическое исследование;
• необходимость периодического контрольного эндоскопического исследования с проведением множественных прицельных биопсий;
• известные трудности морфологической интерпретации полученных данных.

Когда хирургического лечение пищевода Баррета нецелесообразно:

1. возможна первоначальная ошибочная интерпретация морфологических изменений слизистой оболочки, расцененных как дисплазия, а позднее - как следствие реактивных изменений, регрессирующих под воздействием «антирефлюксной» терапии;
2. известна возможность регрессии дисплазии эпителия слизистой оболочки пищевода при лечении больных с пищеводом Барретта под воздействием «антирефлюксной» терапии;
3. вероятность развития аденокарциномы пищевода отмечается не у всех больных;
4. возникновение аденокарциномы пищевода возможно лишь спустя 17-20 лет после его первичного обнаружения;
5. у части больных даже при высокой степени дисплазии не развивается аденокарцинома пищевода;
6. не отмечается тенденции к увеличению протяженности очагов метаплазии у части больных, несмотря на прогрессирование ГЭРБ;
7. вопрос о наиболее рациональном хирургическом лечении больных с пищеводом Барретта окончательно еще не решен;
8. существует вероятность возникновения операционных и после операционных, в том числе и летальных осложнений (до 4-10%);
9. у части больных наличие противопоказаний к хирургическому лечению, ассоциируемых с сопутствующими заболеваниями; отказ части больных от хирургического лечения.

Рассматривая пищевод Барретта в качестве одного из осложнений ГЭРБ, следует заметить, что фундопликация по Ниссену остается самой распространенной операцией в лечении таких больных. Проведение фундопликации по Ниссену позволяет у большинства больных устранить такие симптомы ГЭРБ, как отрыжку и изжогу (во всяком случае в ближайший постоперационный период), но вряд ли эта операция не может предотвратить появление пищевода Барретта.

Известны попытки неоднократного проведения лазерной фотокоагуляции (с этой целью обычно используется аргоновый лазер) и электрокоагуляции с помощью токов высокой частоты очагов метаплазированного эпителия, терминального отдела пищевода (в том числе и при лечении больных в сочетании с проведением антисекреторной терапии). Однако пока еще не ясна эффективность этого метода и может ли такое лечение предотвратить развитие аденокарциномы пищевода. Само по себе появление коррозивного рубца после проведения лазерной терапии - фактор риска возникновения аденокарциномы пищевода. Не оправдала себя в метаплазированном эпителии слизистой оболочки пищевода как электрокоагуляция, так и фотодинамическая терапия.

В последние годы иногда рассматривается вопрос о проведении эндоскопической резекции небольших патологических очагов пищевода Барретта, в том числе и в сочетании с фотодинамической терапией.

Пока еще не принята единая точка зрения по лечению больных с высокой степенью дисплазии. Нет также единого мнения по хирургическому лечению больных с пищеводом Барретта с высокой степенью дисплазии, рассматриваемой в качестве наиболее опасной в плане трансформации в рак.

Радикальной операцией остается резекция дистального отдела пищевода и кардии желудка больным с выявленным пищеводом Барретта. Однако насколько целесообразно широкое проведение данной операции? Этот вопрос также нуждается в уточнении.

Учитывая возраст и состояние конкретных больных, лечение пищевода Баррета в каждом конкретном случае проходит индивидуально, в том числе и с учетом данных динамического наблюдения за их состоянием.

[8], [9]