Пищевод в эндоскопическом изображении

Пищевод представляет собой трубку, идущую от глотки к желудку. Длина пищевода зависит от пола, возраста, положения головы (при сгибании - укорачивается, при разгибании - удлиняется), и составляет в среднем 23-24 см у женщин и 25-26 см у мужчин. Начинается на уровне VI шейного позвонка, заканчивается на уровне XI грудного позвонка.

Пищевод состоит из 4 отделов:

1. Шейный.
2. Грудной.
3. Диафрагмальный.
4. Брюшной.

Шейный отдел. Идёт от VI шейного до II грудного по звонка. Вход в пищевод зависит от положения головы: при сгибании - на уровне VII шейного позвонка, при разгибании - на уровне V-VI. Это важно при выявлении инородных тел. Внутренняя верхняя граница пищевода - губовидная складка, которая образована гипертрофированной мышцей (перстневидноглоточной). При вдохе эта мышца сокращается и закрывает вход в пищевод, препятствуя аэрофагии. Длина шейного отдела пищевода 5-6 см. У пожилых людей он укорачивается в связи с опущением гортани. В этом отделе пищевода задерживается от 2/3 до 3/4 всех инородных тел. Снаружи пищевод в этом отделе покрыт рыхлой клетчаткой, обеспечивающей ему высокую подвижность. Эта клетчатка переходит в верхнее средостение - при повреждении пищевода воздух попадает в верхнее средостение. Сзади пищевод в этом отделе прилежит к позвоночнику, спереди - к трахее, с боков расположены возвратные нервы и щитовидная железа.

Грудной отдел. Идёт от II грудного позвонка до пищеводного отверстия диафрагмы (IX грудной позвонок). Это самый длинный отдел: 16-18 см. Снаружи он покрыт тонким слоем клетчатки и фиксирован к позвоночной фасции. На уровне V грудного позвонка к пищеводу прилежит левый главный бронх или область бифуркации трахеи. В этой области часто бывают врожденные и приобретенные трахеоэзофагальные свищи. По бокам от пищевода располагаются крупные параэзофагеальные и бифуркационные лимфоузлы. При их увеличении видны вдавления в пищевод.

Диафрагмальный отдел. Наиболее важен в функциональном отношении. Длина его 1,5-2,0 см. Располагается на уровне пищеводного отверстия диафрагмы. На этом уровне собственная адвентиция пищевода тесно связана с диафрагмальными связками. Здесь образуются пищеводно-диафрагмальные мембраны, которые играют роль в образовании грыж пищеводного отверстия

Брюшной отдел. Самый вариабельный: от 1 до 6 см. Идёт от пищеводного отверстия диафрагмы до XI грудного позвонка. С возрастом этот отдел удлиняется. Снаружи покрыт рыхлой клетчаткой, которая обеспечивает большую подвижность в продольном направлении. Внутренняя и нижняя граница пищевода - кардиальная складка.

Кроме трёх анатомических сужений - в пищеводе выделяют 4 физиологических сужения:

1. Устье пищевода (VI шейный позвонок).
2. В области пересечения с дугой аорты (III-IV грудной позвонок) - менее выражено. Частая локализация здесь послеожоговых рубцов, а также инородных тел объясняется не только наличием аортального сужения пищевода, но и боковым изгибом пищевода над ним.
3. В области бифуркации трахеи (V-VI грудной позвонок) и пересечения с левым главным бронхом, где последний несколько вдавливается в пищевод.
4. В области пищеводного отверстия диафрагмы (IX-Х грудной позвонок).

Расстояние от резцов верхней челюсти до сужений:

1. 16-20 см.
2. 23 см.
3. 26 см.
4. 36-37 см.

Расстояние от резцов верхней челюсти до кардии - 40 см. Диаметр пищевода в шейном отделе 1,8-2,0 см, в грудном и брюшном отделах 2,1-2,5 см. Диаметр пищевода при вдохе увеличивается, при выдохе - уменьшается.

Стенка пищевода состоит из 4 слоёв:

• Слизистая оболочка:
  • эпителий,
  • собственная пластинка слизистой оболочки,
  • мышечная пластинка слизистой оболочки.
• Подслизистый слой.
• Мышечный слой.
  • циркулярный мышечный слой,
  • продольный мышечный слой.
• Адвентиция.

Эпителий многослойный, плоский, неороговевающий. Слизистая в норме светло-розового цвета с нежным сосудистым рисунком. В области кардии многослойный плоский эпителий пищевода переходит в цилиндрический эпителий желудка, образуя зубчатую линию. Это важно при диагностике эзофагита и рака пищевода, при котором теряется чёткость линии, при раке может быть изъеденность краёв. Может быть до 24 слоёв эпителия. В слизистой оболочке шейного и брюшного отделов пищевода расположены верхние и нижние кардиальные железы. В брюшном отделе пищевода их в 5 раз больше, чем в желудке. Они содержат эндокринные железы, выделяющие интестинальные гормоны: гастрин, секретин, соматостатин, вазопрессин. Гастрин и секретин участвуют в моторике и трофике пищеварительного тракта. Железы расположены в собственной пластинке слизистой. Мышечная пластинка слизистой оболочки состоит из гладких мышечных волокон.

Подслизистый слой образован рыхлой соединительной тканью, от выраженности которой зависит величина складок.

Мышечная оболочка состоит из 2 типов волокон:

1. Поперечно-полосатые - расположены преимущественно в верхней 1/3 пищевода, в средней 1/3 переходят в гладкие.
2. Гладкие мышечные волокна - нижняя 1/3 пищевода состоит исключительно из них.

Мышечная оболочка состоит из двух слоёв - внутреннего циркулярного и наружного продольного. Циркулярный слой, располагающийся на всем протяжении, тоньше в начальной части пищевода; постепенно утолщаясь, он достигает максимальных размеров у диафрагмы. Слой продольных мышечных волокон истончается на участке пищевода, расположенном позади трахеи, а в конечных отделах пищевода он утолщается. В целом мышечная оболочка пищевода в начальном отделе, особенно в области глотки, относительно тонкая; постепенно она утолщается в направлении к брюшной части. Оба слоя мышц разделены соединительной тканью, в которой залегают нервные сплетения.

Адвентиция - рыхлая соединительная ткань, окружающая пищевод снаружи. Хорошо выражена над диафрагмой и в месте перехода пищевода в желудок.

Кровоснабжение пищевода развито в меньшей степени, чем в желудке, т.к. нет единой пищеводной артерии. Разные отделы пищевода кровоснабжаются по-разному.

• Шейный отдел: нижние щитовидные, глоточные и подключичные артерии.
• Грудной отдел: ветви подключичных, нижней щитовидной, бронхиальных, межрёберных артерий, грудной аорты.
• Брюшной отдел: из левой нижнедиафрагмальной и левой желудочной артерий.

Венозный отток осуществляется по венам, соответствующим питающим пищевод артериям.

• Шейный отдел: в вены щитовидной железы и в безымянные и верхнюю полую вены.
• Грудной отдел: по пищеводным и межреберным ветвям в непарную и полунепарную вены и, следовательно, в верхнюю полую вену. Из нижней трети грудной части пищевода венозная кровь по ветвям левой желудочной вены, верхним ветвям селезеночной вены направляется в портальную систему. Часть венозной крови из этой части пищевода левая нижняя диафрагмальная вена отводит в систему нижней полой вены.
• Брюшной отдел: в притоки воротной вены. В брюшном отделе и в области кардиоэзофагеального перехода имеется порто-кавальный анастомоз, который в первую очередь расширяется при циррозах печени.

Лимфатическая система образована двумя группами лимфатических сосудов - основной сети в подслизистом слое и сети в мышечном слое, которая частично соединяется с подслизистой сетью. В подслизистом слое лимфатические сосуды идут как в направлении ближайших регионарных лимфатических узлов, так и продольно по ходу пищевода. При этом лимфоотток в продольных лимфатических сосудах в верхних 2/3 пищевода происходит вверх, а в нижней трети пищевода - вниз. Этим объясняется метастазирование не только в ближайшие, но и в отдаленные лимфатические узлы. Из мышечной сети лимфоотток идёт в ближайшие регионарные лимфатические узлы.

Иннервация пищевода.

Парасимпатическая:

• блуждающий нерв,
• возвратный нерв.

Симпатическая: узлы пограничного, аортального, сердечного сплетений, ганглии в субкардии.

Пищевод имеет собственную иннервацию - интрамуральную нервную систему, которая представлена клетками Допля и состоит из трёх тесно связанных сплетений:

• адвентициальных,
• межмышечных,
• подслизистых.

Они обусловливают внутреннюю автономность иннервации и местную иннервацию двигательной функции пищевода. Пищевод также регулируется и ЦНС.

Кардия. Это место перехода пищевода в желудок, выполняющее роль функционального сфинктера и предотвращающее рефлюкс желудочного содержимого в пищевод. Кардиальный жом образован утолщением циркулярного мышечного слоя пищевода. В области кардии его толщина в 2-2,5 раза больше, чем в пищеводе. В области кардиальной вырезки циркулярные слои перекрещиваются и переходят на желудок.

Замыкательная функция кардии зависит от физиологической полноценности мышечных волокон нижнего сфинктера пищевода, функции правой диафрагмальной ножки и мускулатуры желудка, острого угла между левой стенкой пищевода и дном желудка (угла Гиса), диафрагмально-пищеводной мембраны Лаймера, а также складок слизистой оболочки желудка (складок Губарева), которые под действием желудочного газового пузыря плотно прилегают к правому краю пищеводного отверстия диафрагмы.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]