Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Почечная недостаточность при раке
Последняя редакция: 23.04.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Почти у трети больных, страдающих онкологическими заболеваниями и попавших в ОРИТ, выявляют нарушение функции почек. При этом чаще всего, приблизительно в 80% случаев, наблюдают различные канальцевые дисфункции. В 10% случаев нефропатия проявляется тяжелой ОПН или ХПН, лечение которых подразумевает проведение заместительной почечной терапии.
[Причины почечной недостаточности при раке
Нефропатия развивается вследствие различных операций, обширной кровопотери, применения нефротоксичных препаратов и специфических причин при онкологических заболеваниях:
- Оперативное вмешательство в объеме резекции единственной почки, или нефрэктомии - повышение функциональной нагрузки на оставшуюся почку.
- Резекция и пластика мочеточников, мочевого пузыря ведет к нарушению оттока и всасывания мочи из кишечника.
- Резекция и пластика нижней полой и почечной вен по поводу опухолевого тромбоза или опухоли забрюшинного пространства провоцирует тепловую ишемию во время операции и/или нарушения кровотока в послеоперационном периоде.
- Оперативное вмешательство, сопровождающееся обширной тканевой травмой, кровопотерей и нестабильной гемодинамикой, которая требует применения катехоламинов интраоперационно и в раннем послеоперационном периоде, способствует развитию нефропатии.
- Применение нефротоксичных препаратов (антибиотиков, декстранов и др ). Нефропатия проявляется в повышении уровня креатинина и мочевины (в 1,5-2 раза), снижении темпа диуреза до 25-35 мл/ч. Реже наблюдают умеренное повышение уровня К+, не превышающего 5,5-6 ммоль/л.
- Специфические причины нефропатии при опухолевых заболеваниях чаще всего связаны с обструкцией опухолью мочевыводящего тракта или крупных сосудов почек, нефротоксичным действием противоопухолевых лекарств и препаратов поддерживающего лечения, нарушениями электролитного и пуринового обмена в процессе противоопухолевого лечения, замещением почечной паренхимы опухолевой тканью, радиационным поражением почек.
Возможные причины почечной недостаточности, связанные с наличием опухолевого заболевания
| Причины, связанные с опухолью | Причины, связанные с противоопухолевым лечением | |
|
Преренальные |
Гиповолемия и критическая гипотензия (кровотечение, экстраренальные потери жидкости при рвоте или диарее, экстравазация жидкости при полисерозите и т. п.) |
Осложнения послеоперационного периода, приводящие к развитию шока |
|
Ренальные |
Тубулоинтерстициальные нефриты (при гиперкальциемии и гиперурикемии) |
Нефрэктомия или резекция единственной функционирующей почки |
|
Постренальные |
Обструкция мочевыводящих путей опухолью (забрюшинные и тазовые опухоли рак простаты мочевого пузыря) |
Нефролитиаз вследствие гиперкальциемии, |
В роли причин развития ОПН обычно выступают те же факторы, что и при нефропатии, но действующие в большей степени. Острый тубулярный некроз лежит в основе большинства случаев ОПН, в частности в 80% случаев заболевания, встречающегося в реанимационных отделениях. Причиной острой почечной недостаточности в 50% случаев выступает ишемическое, а в 35% токсическое поражение почек. Основная причина развития острого тубулярного некроза при сепсисе - выраженная почечная гипоперфузия.
Как развивается почечная недостаточность при раке?
Патофизиологическая основа острой почечной недостаточности при раке - локальные гемодинамические и ишемические нарушения, а также токсическое повреждение тубулярных клеток. В соответствии с этими нарушениями снижается скорость гломерулярной фильтрации как результат внутрипочечной вазоконстрикции со снижением гломерулярного фильтрационного давления, тубулярной обструкции, транстубулярной утечки фильтрата и интерстициального воспаления.
При тубулярном некрозе, как правило, через 2-3 нед почечная функция восстанавливается, уровни мочевины и креатинина прогрессивно уменьшаются клиническая картина.
Клиническая картина ОПН проявляется в повышении уровня креатинина и мочевины (более чем в 2-3 раза), повышении уровня калия в крови (более 6 ммоль/л), снижении темпа диуреза (менее 25 мл/ч).
Диагностика почечной недостаточности при раке
Диагностике способствуют не только результаты клинического и инструментального обследования, но и данные, полученные в результате сбора анамнеза и анализа предшествующего лечения.
Диагностическая тактика при нефропатии включает в себя:
- проведение биохимического анализа крови (уровень мочевины и креатинина),
- анализ кислотно-основного состояния крови (pH и уровень электролитов),
- общий анализ мочи,
- определение клиренса креатинина (в качестве динамического показателя и для расчета доз препаратов),
- УЗИ почек (с оценкой состояния почечного кровотока, паренхимы и чашечно-лоханочной системы),
- бактериологическое исследование мочи (для исключения обострения хронического пиелонефрита).
Показания к консультации других специалистов
Адекватная оценка причины острой почечной недостаточности, объема дополнительного обследования и эффективного лечения требуют согласованной работы специалистов по интенсивной терапии, нефрологов (определяющих объем нефрологического пособия и обеспечивающих заместительную почечную терапию) и онкологов. Однако менее половины случаев тяжёлой ОПН связано со специфическими (опухолевыми) причинами, в 60-70% случаев острой почечной недостаточности развивается вследствие шока и тяжелого сепсиса.
Лечение почечной недостаточности при раке
Основное условие успешного лечения нефропатии и ОПН у оперированных больных - устранение или минимизация максимально возможного количества причин, способствующих их развитию. Рассматривая тактику лечения острой почечной недостаточности, следует обратить внимание на темп прироста креатинина и калия, общее количество мочи и наличие клинических данных объемной перегрузки больного, т. е. угрозы ОЛ.
Немедикаментозное лечение
Интенсивная терапия острой почечной недостаточности, кроме консервативных методов, применяемых при нефропатии, включает экстракорпоральную детоксикацию. Выбор методики экстракорпоральной детоксикации, ее продолжительности и кратности зависит от клинической ситуации:
- изолированная ОПН - ГД,
- ОПН в составе ПОН, на фоне сепсиса, с присоединением ОРДС - ГДФ,
- преобладание перегрузки больного жидкостью (в том числе угроза ОЛ) - изолированная УФ.
Выбор между продленным или дискретным режимом экстракорпоральной детоксикации определяют в первую очередь тяжестью острой почечной недостаточности, а также состоянием систем гемостаза (гипокоагуляции, тромбоцитопении) и гемодинамики (потребность в катехоламинах, нарушения сердечного ритма).
Медикаментозное лечение
Основные моменты коррекции нефропатии в составе интенсивной терапии:
- Поддержание адекватного почечного кровотока достаточный ОЦК, перидуральная блокада.
- Улучшение реологических свойств крови (дезагреганты, низкомолекулярные гепарины).
- Назначение специфических растворов аминокислот и энтерального питания («-нефро», «-ренал»).
- Прием внутрь препаратов лактулозы, при возможности.
- Стимуляция диуреза по показаниям (фуросемид или осмотические диуретики).
Назначение допамина в так называемой «почечной дозе» (1-3 мкг/кгхмин) не приводит к снижению уровня креатинина, однако у большинства пожилых пациентов с атеросклерозом почечных сосудов вызывает увеличение темпа диуреза (возрастает водовыделительная функция), что немаловажно при проведении инфузионной терапии.
Коррекция ПОН, такой, как гипотензия, дыхательная и печеночная недостаточность, панкреатит, анемия (менее 8-8,5 г/дл), поскольку органная дисфункция усугубляет нефропатию и приводит к развитию ОПН.
Санация экстраренальных и почечных очагов инфекции.
Назначение нефротоксичных препаратов только в случае крайней необходимости.
Прогноз почечной недостаточности при раке
Длительность нефропатии обычно не превышает 5-7 сут, дальнейшее развитие клинической ситуации приводит либо к её разрешению, либо к развитию ОПН. По данным французского мультицентрового исследования, ОПН диагностируют у 48% септических пациентов с летальностью в этой группе 73%. Сепсис остается одной из основных причин развития ОПН, несмотря на значительные достижения в интенсивной терапии, летальность пациентов с данной патологией за последние десятилетия не изменилась, оставаясь очень высокой.