Послеродовые гнойно-септические заболевания - Лечение

Единственным радикальным методом лечения отсроченных осложнений кесарева сечения является хирургический. Тактика ведения больных должна быть индивидуальной, характер хирургического компонента должен определяться формой гнойно-септической инфекции, и прежде всего наличием или отсутствием ее генерализации. Раннее распознавание вторичной несостоятельности швов на матке и применение активной тактики позволяют рассчитывать на благоприятный для больной исход заболевания.

В случае отсутствия генерализованной инфекции применимы два варианта хирургического лечения:

• I вариант - консервативно-хирургическое лечение, в котором хирургическим компонентом является гистероскопия;
• II вариант - органо-сберегающее хирургическое лечение - наложение вторичных швов на матку.

Первые два вида хирургического лечения предпринимаются при отсутствии неблагоприятных клинических, эхографических и гистероскопических признаков, свидетельствующих о распространении и генерализации инфекции (полная несостоятельность швов на матке, панметрит, абсцедирование); при этом первый вариант, т.е. гистероскопия, используется у всех больных, в том числе перед наложением вторичных швов на матку в качестве адекватной предоперационной подготовки.

• III вариант - радикальное хирургическое лечение предпринимается у пациенток в случаях позднего поступления больных с уже генерализованной инфекцией, а также при отсутствии эффекта от консервативно-хирургического лечения и выявлении неблагоприятных клинических, эхографических и гистероскопических признаков, свидетельствующих о прогрессировании инфекции.

Консервативно-хирургическое лечение включает в себя гистероскопию (хирургический компонент лечения) и медикаментозное лечение.

Гистероскопия обязательно должна начинаться «вымыванием» патологического субстрата (фибрина, гноя) из полости матки до чистых вод током прохладной антисептической жидкости, включать прицельное удаление некротических тканей, шовного материала, остатков плацентарной ткани и заканчиваться введением в полость матки двухпросветной силиконовой трубки для проведения последующей в течение 1-2 суток активной аспирации полости матки при помощи аппарата ОП-1.

Методика

С целью создания наиболее благоприятных условий заживления швов на матке двухпросветная трубка из силиконовой резины диаметром 11 мм перфорированным концом вводится в полость матки и подводится к ее дну. АПД осуществляется с отрицательным давлением 50-70 см водн. ст. и введением раствора фурацилина (1:5000) по узкому просвету трубки со скоростью 20 кап./мин. АПД продолжается 24-48 ч в зависимости от тяжести процесса. Единственным противопоказанием для этого метода является наличие несостоятельности швов на матке после кесарева сечения с признаками разлитого перитонита, когда, естественно, необходимо экстренное оперативное вмешательство. Данный способ местного лечения является патогенетическим, обеспечивающим в первичном очаге:

• активное вымывание и механическое удаление инфицированного и токсичного содержимого полости матки (фибрина, некротических тканей), что приводит к значительному снижению интоксикации;
• приостановку дальнейшего нарастания микробной инвазии (гипотермическое действие охлажденного фурацилина);
• усиление моторики матки;
• снятие отека в пораженном органе и окружающих тканях;
• предотвращение поступления токсинов и микроорганизмов в кровеносную и лимфатическую системы. Обеспечение надежного оттока промывной жидкости и лохий исключает возможность повышения внутриматочного давления и проникновения содержимого матки в брюшную полость.

Таким образом, при развитии послеоперационного эндометрита после кесарева сечения лечебно-диагностическую гистероскопию необходимо проводить на 5-7-е сутки. Ранняя диагностика и активная тактика (включающая гистероскопию с удалением патологического субстрата, лигатур, промывание полости матки растворами антисептиков, активная аспирация и дренирование полости матки) увеличивают вероятность выздоровления или выполнения реконструктивной операции при несостоятельном шве на матке после кесарева сечения и позволяют предотвратить генерализацию инфекции.

Одновременно с гистероскопией и последующим аспирационно-промывным дренированием полости матки проводится медикаментозное лечение. Его составляющими являются:

1. Антибактериальная терапия.

Для терапии послеродового эндометрита в литературе рекомендуется использование следующих воздействующих на наиболее вероятных возбудителей воспалительного процесса препаратов.

Применяются следующие препараты или их комбинации, влияющие на основные патогены. Их следует обязательно вводить интраоперационно, т.е. во время гистероскопии (внутривенное введение в максимальной разовой дозе) и продолжать антибактериальную терапию в послеоперационном периоде в течение 5 суток:

• комбинации пенициллинов с ингибиторами /бета-лактамаз, например комбинации амоксициллин/клавулановая кислота (аугментин). Разовая доза аугментина - 1,2 г в/в, суточная - 4,8 г, курсовая - 24 г, доза, применяемая во время гистероскопии, - 1,2 г препарата внутривенно;
• цефалоспорины II генерации в комбинации с нитроимидазодами и аминогликозидами, например, цефуроксим + метрогил + гентамицин:
  • цефуроксим в разовой дозе 0,75 г, суточной дозе 2,25 г, курсовой дозе 11,25 г;
  • метрогил в разовой дозе 0,5 г, суточной дозе 1,5 г, курсовой дозе 4,5 г;
  • гентамицин в разовой дозе 0,08 г, суточной дозе 0,24 г, курсовой дозе 1,2 г;
  • интраоперационно внутривенно вводят 1,5 г цефуроксима и 0,5 г метрогила;
• цефалоспорины I генерации в комбинации с нитроимидазолами и аминогликозидами, например, цефазолин + метрогил + гентамицин:
  • цефазолин в разовой дозе 1 г, суточной дозе 3 г, курсовой дозе 15 г;
  • метрогил в разовой дозе 0,5 г, суточной дозе 1,5 г, курсовой дозе 4,5 г;
  • гентамицин в разовой дозе 0,08 г, суточной дозе 0,24 г, курсовой дозе 1,2 г;
  • интраоперационно внутривенно вводят 2,0 г цефазолина и 0,5 г метрогила.

По окончании антибактериальной терапии всем больным следует провести коррекцию биоценоза лечебными дозами пробиотиков: лактобактерином или ацилактом (по 10 доз 3 раза) в сочетании со стимуляторами роста нормальной микрофлоры кишечника (например, хилак форте по 40-60 капель 3 раза в день) и ферментами (фестал, мезим форте по 1-2 таблетке при каждом приеме пищи).

2. Инфузионная терапия: целесообразен объем трансфузий 1000-1500 мл в сутки, продолжительность терапии индивидуальна (в среднем 3-5 суток). Она включает:
   • кристаллоиды (5 и 10% растворы глюкозы и заменителей), способствующие восстановлению энергетических ресурсов, а также корректоры электролитного обмена (изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера-Локка, лактасоль, йоностерил);
   • плазмозамещающие коллоиды (реополиглюкин, гемодез, желатиноль, 6 и 10% растворы HAES-стерила);
   • белковые препараты (свежезамороженная плазма; 5, 10 и 20% растворы альбумина);
   • улучшению реологических свойств крови способствует применение дезагрегантов (трентал, курантил), которые добавляют соответственно по 10 или 4 мл в инфузионные среды.
3. Обязательно применение средств, способствующих сокращению матки, в сочетании со спазмолитиками (окситоцин по 1 мл и но-шпа 2,0 в/м 2 раза в сутки).
4. Обосновано назначение антигистаминных препаратов в сочетании с седативными средствами.
5. Целесообразно применение иммуномодуляторов - тималина или Т-активина по 10 мг ежедневно в течение 10 дней (на курс 100 мг).
6. Патогенетически обосновано применение нестероидных противовоспалительных средств, обладающих к тому же анальгетическим и антиагрегационным эффектом. Препараты назначают после отмены антибиотиков. Рекомендуется применение диклофенака (вольтарена) по 3 мл в/м ежедневно или через день (на курс 5 инъекций).
7. Целесообразно назначение препаратов, ускоряющих репаративные процессы - актовегина по 5-10 мл в/в или солкосерила по 4-6 мл в/в капельно, затем по 4 мл в/м ежедневно.

Результаты лечения оценивают по характеру изменений температурной реакции, показателей крови, срокам инволюции матки, характеру лохий, данным УЗИ я контрольной гистероскопии.

При эффективности консервативно-хирургического лечения в течение 7-10 дней нормализуются клинико-лабораторные показатели (температура, количество лейкоцитов, общий белок, уровень средних молекул), происходит инволюция матки, выявляется положительная динамика при УЗИ.

По нашим данным, у большинства родильниц при использовании комплексной консервативно-хирургической тактики (гистероскопии и адекватной медикаментозной терапии) рубец на матке заживал вторичным натяжением. При контрольной гистероскопии через 3 месяца у 21,4% больных в области перешейка за внутренним зевом на протяжении всего рубца выявлялась ткань бледно-желтого цвета (грануляционная), которую удаляли биопсийными щипцами. У остальных больных эндометрий соответствовал фазе секреции, область рубца не визуализировалась. Менструальная функция у больных возобновилась через 3-5 месяцев.

При контрольных исследованиях (УЗИ с доплерометрией), проведенных через 6, 12 и 24 месяца, патологические изменения не выявлялись.

У ряда пациенток, как правило, с неблагоприятным акушерским анамнезом (потеря или травматизация детей в родах) при отграничении процесса и наличии положительной динамики в процессе консервативно-хирургического лечения тем не менее при контрольных исследованиях (данные УЗИ и гистероскопии) сохранялся значительный дефект стенки матки, что даже в случае длительного заживления вторичным натяжением и отсутствия активизации процесса (менструация и пр.) и его генерализации грозило разрывом матки при последующей беременности. У данного контингента родильниц мы применили методику наложения вторичных швов на матку.

Показания к применению методики: купирование острого воспалительного процесса и наличие локальной зоны некроза в области нижнего сегмента при отсутствии генерализации инфекции, о чем свидетельствует следующее:

• после проведения консервативно-хирургического лечения наряду с положительной динамикой клинико-лабораторных показателей (снижение температуры до нормальных или субфебрильных цифр, улучшение показателей крови) имеет место стойкая субинволюция матки, размеры которой превышают на 4-6 см величину, соответствующую сроку нормальной инволюции;
• при УЗИ полость матки остается расширенной, выявляются признаки локального панметрита;
• при контрольной гистероскопии выявляются признаки купировавшегося эндометрита или его резидуальные явления, при этом сохраняется дефект рубца на матке.

Техника оперативного вмешательства

Повторным разрезом по старому рубцу вскрывается брюшная полость. Острым путем разделяются сращения в брюшной полости и полости малого таза, производится отделение задней стенки мочевого пузыря и пузырно-маточной складки от передней стенки матки. С целью создания максимальной доступности перешейка отсепаровка мочевого пузыря производится широко. Интраоперационно картина обычно выглядит следующим образом: тело матки увеличено в пределах сроков 7-12 недель беременности, в ряде случаев спаяно с передней брюшной стенкой, обычного цвета, серозный покров розовый, консистенция матки мягковатая. Как правило, послеоперационный шов на матке закрыт задней стенкой мочевого пузыря или пузырно-маточной складкой.

После отсепаровки острым путем мочевого пузыря обнаруживается шов с дефектом, размеры которого весьма вариабельны - от 1 до 3 см. Края дефекта инфильтрированы, каллезны, со множеством кетгутовых или синтетических лигатур и детритом. Миометрий вдоль линии шва некротизирован. Изменения миометрия и серозного покрова в области дна матки и задней стенки не отмечаются.

Особенностями методики наложения вторичных швов на матку являются:

• Тщательная мобилизация передней стенки матки и задней стенки мочевого пузыря.
• Иссечение острым путем всех некротизированных и деструктивных тканей нижнего сегмента (до неизмененных участков миометрия), полное удаление остатков старого шовного материала.
• Наложение вторичных швов на матку в один ряд, то есть накладывают только узловые мышечно-мышечные швы. Закрытие раны таким способом более надежно - ткани сопоставляются без смещения; в случае разрыва одной нити остальные продолжают удерживать сопоставленные края раны. Количество шовного материала при этом способе минимально. Распространение микроорганизмов вдоль линии узловых швов также менее вероятно, чем вдоль непрерывного шва.
• Для удержания сопоставленных тканей следует применять в основном вертикальные швы. На обеих сторонах раны захватывают одинаковые участки: иглу вкалывают, отступая на 1-1,5 см от края раны, оптимальное расстояние между швами - 1-1,5 см.
• Последующее закрытие области вторичных швов осуществляют за счет задней стенки мочевого пузыря или пузырно-маточной складки, которые фиксируют к серозному покрову матки выше линии швов на матке отдельными швами.
• В качестве шовного материала используют только рассасывающиеся синтетические нити (викрил, монокрил, полисорб).
• Для профилактики бактериально-токсического шока и последующих осложнений во время операции всем больным показано одномоментное введение следующих антибиотиков:
  • тикарциллин/клавулановая кислота (тиментин) 3,1 г,

или

• • Цефотаксим (клафоран) 2 г или цефтазидим (фортум) 2 г в сочетании с метронидазолом (метрогилом) в дозе 0,5 г

или

• • меропенем (меронем) в дозе 1 г.
• Операцию заканчивают санацией полости малого таза растворами антисептиков (диоксидин, хлоргексидин) и дренированием полости матки (в нее вводят двухпросветную силиконовую трубку с целью активной аспирации содержимого и создания условий для заживления «сухой» раны).

В послеоперационном периоде активное дренирование полости матки продолжается до двух суток. В течение 10-14 дней проводят комплексное противовоспалительное лечение, направленное на профилактику прогрессирования эндометрита и улучшение репаративных процессов.

Антибактериальная терапия включает следующие препараты.

• комбинации бета-лактамных антибиотиков с ингибиторами бета-лактамаз - тикарциллин/клавулоновая кислота (тиментин) в разовой дозе 3,1, суточной - 12,4 г и курсовой - 62 г;
• комбинации линкозаминов и аминогликозидов, например, линкомицин + гентамицин или клиндамицин + гентамицин:
  • линкомицин в разовой дозе 0,6 г, суточной дозе 2,4 г, курсовой дозе 12 г;
  • клиндамицин в разовой дозе 0,15 г, суточной дозе 0,6 г, курсовой дозе 3 г;
  • гентамицин в разовой дозе 0,08 г, суточной дозе 0,24 г, курсовой дозе 1,2 г;
• цефалоспорины III генерации или их комбинации с нитроимидазолами, например, цефотаксим (клафоран) + метронидазол или цефтазидим (фортум) + метронидазол: цефотаксим (клафоран) в разовой дозе 1 г, суточной дозе 3 г, курсовой дозе 15 г;
  • цефтазидим (фортум) в разовой дозе 1 г, суточной дозе 3 г, курсовой дозе 15 г;
  • метронидазол (метрогил) в разовой дозе 0,5 г, суточной дозе 1,5 г, курсовой дозе 4,5 г;
• монотерапия меропенемами, например;
  • меронем в разовой дозе 1 г, суточной дозе 3 г, курсовой дозе 15 г.

Классическим для лечения эндомиометрита после кесарева сечения считается применение клиндамицина в комбинации с аминогликозидами (гентамицин или тобрамицин). Такое лечение направлено против как аэробов, так и анаэробов. Полагают, что антианаэробные цефалоспорины (цефокситин, цефотетан) так же, как и полусинтетические пенициллины (тикарциллин, пиперациллин, мезлоциллин), могут быть использованы в виде монотерапии послеродовой инфекции.

Для коррекции метаболических нарушений и улучшения условий репарации проводится инфузионная терапия в объеме 1200-1500 мл. Показано введение белковых препаратов, в основном свежезамороженной плазмы, по 250-300 мл ежедневно или через день, коллоидов (400 мл) и кристаллоидов в объеме 600-800 мл. В составе инфузионной терапии рекомендуется применение этилированного крахмала HAES-6 или HAES-10. Для нормализации микроциркуляции в инфузионные среды целесообразно добавлять дезагреганты (трентал, курантил) и препараты, ускоряющие репаративные процессы - актовегин по 5-10 мл в/в или солкосерил по 4-6 мл в/в капельно, затем по 4 мл в/м ежедневно.

Стимуляция кишечника производится «мягкими», физиологическими методами за счет применения эпидуральной блокады, коррекции гипокалиемии и использования препаратов метоклопрамида (церукала, реглана). При отсутствии достаточного эффекта показано применение прозерина, калимина, убретида.

Гепарин, способствующий потенцированию действия антибиотиков, улучшению агрегационных свойств крови и репаративных процессов, вводится в средней суточной дозе 10 тыс. ед. (по 2,5 тыс. ед. под кожу живота в околопупочную область).

Целесообразно применение утеротонических средств в сочетании со спазмолитиками (окситоцин по 1 мл в сочетании с но-шпой 2,0 в/м 2 раза в сутки).

Целесообразно применение иммуномодуляторов (тималин или Т-активин по 10 мг ежедневно в течение 10 дней, на курс 100 мг).

После отмены антибиотиков и гепарина целесообразно применение нестероидных противовоспалительных средств. Рекомендуется применение диклофенака (вольтарена) по 3 мл в/м ежедневно или через день (на курс 5 инъекций). Всем больным в это же время проводится коррекция биоценоза, продолжается внутримышечное введение актовегина (солкосерила), заканчивается курс лечения иммуномодуляторами.

Если операция проводилась по строгим показаниям и была точно соблюдена методика наложения вторичных швов на матку, осложнений (даже раневой инфекции) после повторной операции не было ни в одном случае. Больных выписывали домой на 14- 16-е сутки. При дальнейшем наблюдении через 6,12 и 24 месяца нарушения менструальной функции не отмечалось.

При морфологическом исследовании иссеченных тканей послеоперационного шва были выявлены признаки локального воспаления в сочетании с ограниченным некрозом. Воспаление характеризовалось наличием выраженной лимфоидной инфильтрации с примесью полиморфноядерных лейкоцитов и плазматических клеток, участками грануляционной ткани и очагами некроза. Лейкоциты располагались в строме диффузно и в виде скоплений различной величины периваскулярно и перигландулярно. Изменения в сосудистой стенке были особенно выражены в капиллярах. Эпителиальные клетки крипт набухали, становились как бы крупнее, словно округлялись, при окрашивании выглядели более светлыми. Железы стромы вследствие отека и инфильтрации были сдавлены. Отмечались выраженные дистрофические изменения как в покровном, так и в железистом эпителии. В мышечном слое обнаруживались воспалительная инфильтрация по ходу сосудов и их тромбоз.

Больных выписывали на 14- 16-е сутки после повторной операции. Осложнений ни в одном случае не наблюдалось.

Повторные осмотры с УЗИ и гистероскопическим контролем проводились через 3,6, 12 мес. и через 2 года. Через 3 и 6 мес. при ультразвуковом исследовании четко визуализировался рубец без признаков его деформации, изменений полости матки и миометрия также не отмечалось.

При гистероскопическом контроле через 6 и 12 мес. рубец представлялся в виде валикообразного утолщения (до 0,2-0,3 см) в области перешейка с ровными контурами. Через 2 года рубец ни при УЗИ, ни при гистероскопии не визуализировался. Нарушений менструальной функции не было выявлено.

Последующая беременность у таких женщин нежелательна, однако в нашей практике был случай, когда у одной из пациенток при дефекте контрацепции через 3 месяца после операции наступила беременность. Она протекала без осложнений, клинических и эхографических признаков несостоятельности рубца. В обычный срок было произведено родоразрешение путем операции кесарева сечения. Послеродовой период протекал без осложнений, выписана на 9-е сутки.

Хирургическое лечение больных с генерализованными формами гнойных послеродовых заболеваний осуществляют по принципам радикального удаления гнойного очага и его адекватного дренирования. Операцию целесообразно проводить в условиях ремиссии гнойного воспаления.

Предоперационная подготовка в таких случаях должна быть направлена на коррекцию нарушений белкового и водно-электролитного обмена, иммунного статуса, купирование экссудативных и инфильтративных проявлений воспаления, улучшение микроциркуляции и предупреждение бактериального шока. Проведение антибактериальной терапии в этот период нецелесообразно, так как характер гнойного процесса в таких случаях носит уже хронический характер, очаг гнойного воспаления осумкован (отграничен), поэтому антибактериальная терапия не достигает цели, к тому же больные получают к этому времени, по нашим данным, по 2-3 курса антибиотиков. Длительность предоперационной подготовки - 3-5 дней, если нет показаний для экстренной операции (разлитой гнойный перитонит, септический шок, угроза перфорации тазовых абсцессов в мочевой пузырь). По данным исследований, в результате такой подготовки у 71,4% больных нормализовалась температура, у 28,6% она стала субфебрильной, у 60,7% пациенток снизилось количество лейкоцитов и уровень средних молекул. Более стойкими показателями, отражавшими наличие и тяжесть деструктивного процесса, оказались сдвиг лейкоцитарной формулы и уровень гемоглобина. Так, у 53,6% больных сохранялся сдвиг лейкоцитарной формулы влево; у 82,1% пациенток отмечалась анемия средней и тяжелой степени.

Рядом авторов описывается возможность выполнения надвлагалищной ампутации матки при несостоятельном шве на матке с развитием перитонита после кесарева сечения. Нам представляется неадекватным выполнение надвлагалищной ампутации матки в условиях распространенного гнойного процесса, поскольку гнойно-некротические изменения в перешейке матки, ишемия тканей и сохраняющийся септический тромбоз сосудов в шейке ниже уровня ампутации продолжают оставаться главным источником активизации гнойного процесса и высокого риска развития абсцессов культи и полости малого таза, перитонита и сепсиса. Это подтвердилось в ходе исследований, когда не было выявлено ни одного случая релапаротомии после экстирпации матки.

Особенности хирургического пособия у данной подгруппы больных связаны с выраженным спаечным процессом в брюшной полости и полости малого таза, наличием множественных абсцессов, выраженными деструктивными изменениями матки и смежных органов, тазовой, параметральной, позадипузырной клетчатки, стенки мочевого пузыря и кишки.

Морфологическая картина проведенного исследования у больных, которым выполнена экстирпация матки, характеризовалась наличием обширного некроза шва в сочетании с очагами нагноения. Некротические очаги располагались как в эндометрии, так и в миометрии. Эндометрий был в стадии обратного развития, регенерирующий, в ряде случаев определялись участки децидуальной ткани с некрозом, наложениями фибрина, диффузной смешанной воспалительной инфильтрацией. Последняя по межмышечным и периваскулярным соединительно-тканным прослойкам распространялась практически на всю толщу миометрия, убывая по направлению к серозной оболочке. При окраске по Маллори в области шва обнаруживались геморрагическое пропитывание, не сократившиеся в зоне некроза вены, небольшие очаги фиброза и многочисленные затромбированные артериолы и подвергшиеся аутолизу тромбы в венулах.

На границе шва имелась зона некроза. Рубцевание шва происходило медленнее, чем развитие некротической зоны. Некротические массы были запозицированы в очагах, что препятствовало рассасыванию некротических масс и рубцеванию. Некротизированные участки миометрия были окружены гиперемированными, затромбированными в разных местах сосудами.

Радикальные операции выполнены у 85,8% пациенток, органосберегающие - в 14,2% случаев (в равных долях при пузырно-маточных и брюшностеночно-маточных свищах). Особенности оперативной техники описаны в главе, посвященной генитальным свищам. Интраоперационно всем пациенткам вводились антибиотики.

В послеоперационном периоде во всех случаях применяется аспирационно-промывное дренирование полости малого таза и зон деструкции с использованием трансвагинального метода введения дренажей через открытый купол влагалища при экстирпации матки или кольпотомическую рану при ее сохранении. Трансвагинальный метод позволяет проводить длительное дренирование, не опасаясь формирования фистул, развития абсцессов и флегмон передней брюшной стенки.

В случае расположения абсцессов в подпеченочных и поддиафрагмальных пространствах дополнительно вводят дренажи через контрапертуры в мезо- и эпигастральных областях.

В послеоперационном периоде проводится интенсивная терапия по вышеописанной схеме (за исключением утеротонических средств).

Эффективность разработанной хирургической техники подтверждена результатами лечения многих больных. Так, ни в одном случае послеоперационный период не осложнился генерализацией гнойной инфекции (перитонит, сепсис), не было нагноительных процессов в брюшной полости и послеоперационной ране, тромбоэмболических осложнений, летальных исходов.

Необходимо отметить, что у больных с отсроченными осложнениями кесарева сечения, перенесших повторную операцию, имелся высокий риск развития заболеваний мочевой системы в результате нарушения оттока мочи из-за сдавления устьев мочеточников инфильтратами параметральной и паравезикальной клетчатки, некроза позадипузырной клетчатки и деструкции стенки мочевого пузыря.