Причины и патогенез диабетической нефропатии

Классификация диабетической нефропатии

Классификация диабетической нефропатии была разработала в С.Е. Mogensen.

Выделение трех доклинических обратимых стадий оптимизировало возможности профилактики развития и прогрессирования диабетической нефропатии при своевременно назначенной адекватной патогенетической терапии.

5-7 лет стойкой протеинурии приводит к развития V стадии диабетической нефропатии - стадии уремии у 80% больных сахарным диабетом 1 типа (в отсутствие необходимого лечения). У больных сахарным диабетом 2 типа протеинурическая стадия диабетической нефропатии менее агрессивна и хроническая почечная недостаточность развивается значительно реже. Однако большая распространенность сахарного диабета 2 типа приводит к тому, что в лечении гемодиализом нуждается равное количество больных сахарным диабетом 1-го и 2-го типа.

В настоящий период во всем мире принято диагностировать диабетическую нефропатию на стадии микроальбуминурии, что позволили утвердить новую формулировку диагноза диабетической нефропатии (2001 г.)

• Диабетическая нефропатия, стадия микроальбуминурии;
• Диабетическая нефропатия, стадия протеинурии с сохранной азотовыделительной функцией почек;
• Диабетическая нефропатия, стадия хронической почечной недостаточности.

Патогенез диабетической нефропатии

Диабетическая нефропатия - результат воздействия метаболических и гемодинамических факторов на почечную микроциркуляцию, модулируемый генетическими факторами.

Гипергликемия - основной метаболический фактор развития диабетической нефропатии, реализующийся через следующие механизмы:

• неферментативное гликозилирование белков почечных мембран, нарушающее их структуру и функцию;
• прямое глюкотоксическое воздействие, связанное с активацией фермента протеинкиназы-С, который регулирует сосудистую проницаемость, сокращение гладкой мускулатуры. процессы пролиферации клеток, активность тканевых факторов роста;
• активацию образования свободных радикалов, обладающих цитотоксическим действием.

Гиперлипидемия - другой мощный нефротоксический фактор. Процесс развития нефросклероза в условиях гиперлипидемии аналогичен механизму формирования атеросклероза сосудов.

Внутриклубочковая гипертония - ведущий гемодинамический фактор развития и прогрессирования диабетической нефропатии, проявлением которой на ее ранних стадиях является гиперфильтрация (СКФ более 140-150 мл/мин х l,73 м²). Дисбаланс в регуляции тонуса приносящей и выносящей артериол клубочков при сахарном диабете считается ответственным за развитие внутриклубочковой гипертонии и последующее повышение проницаемости базальных мембран капилляров клубочков. Причиной этого дисбаланса является прежде всего высокая эффективность почечной ренин-ангиотензиновой системы и ключевой ролью ангиотензина II.

У больных сахарным диабетом 1 типа артериальная гипертония обычно имеет вторичный характер и развивается в результате диабетического поражения почек. У больных сахарным диабетом 2 типа артериальная гипертензия в 80% случаев предшествует развитии диабета. Однако и в том, и в другим случае становится наиболее мощным фактором прогрессирования почечной патологии, превосходя по силе своей значимости метаболические факторы.  Патофизиологическими особенностями больных сахарным диабетом являются нарушение циркадного ритма. Артериальное давление с ослаблением его физиологического снижения в ночные часы и ортостатическая гипотония.

Диабетическая нефропатия развивается у 40-45% больных сахарным диабетом 1-го и 2-го типов, поэтому вполне обоснован поиск генетических дефектов, определяющих структурные особенности почек в целом, а также изучение генов, кодирующих активность различных ферментов, рецепторов, структурных белков, участвующих в развитии диабетической нефропатии.