Психогенный запор: причины, симптомы, диагностика

Запор (констипация) - урежение акта дефекации (один раз в двое суток и реже), связанное с замедленным прохождением содержимого через кишечный тракт и наличием застоя кала (копростаз).

Жалобы больных заключаются в отсутствии спонтанного стула в течение нескольких дней или 1-2 нед. Кроме того, при появлении стула имеется ощущение неполного опорожнения кишечника, отсутствует удовлетворение от дефекации. При внимательном сборе анамнеза обычно обнаруживают различные астенические проявления: нарушение сна, повышенную раздражительность, плохое настроение, снижение тонуса, интереса и внимания при интеллектуальной работе, повышенную утомляемость. Часто встречаются и различные вегетативно-висцеральные проявления: ощущение переполненного желудка, боль в животе и др. Пальпация при спастическом характере запора может выявить четкообразную сигмовидную кишку, заполненную твердыми фекальными массами, иногда каловые камни. Следует выделить проктогенный запор (дисхезия) у пожилых людей, обусловленный слабостью мускулатуры и затуханием дефекационного рефлекса, который может быть связан и с недостаточностью спинальной регуляции.

Анализ психической сферы имеет большое значение, поскольку позволяет установить у части больных определенную центрацию внимания и интересов на проблему стула. При этом необходимо выявить две возможные ситуации. Ряд больных в результате бесполезных попыток нормализовать стул пытаются находить все новые пути для достижения этой цели, и их поиски, приобретающие некую невротическо-ипохондрическую окраску, тем не менее вполне адекватны реальной ситуации. Другая нее часть больных в аналогичной ситуации существенно видоизменяет свое пищевое поведение и поведение вообще. Вызвать дефекацию, иметь стул - для них становится сверхценной идеей, в которой сосредоточен весь смысл их жизни. При этом они применяют большие количества слабительных средств и других препаратов, ставят себе многочисленные клизмы. Важно отметить, что у части больных такой запор - мнимый, а не действительный, у них наблюдается бред отрицания стула.

Традиционно психогенный запор делят на спастический (при преобладании вагальных влияний) и атонический (превалирование симпатических тенденций), хотя чаще всего встречается сочетание обоих типов.

Отсутствие признаков органического поражения желудочно-кишечного тракта и других систем организма при тщательном клинико-параклиническом исследовании в сочетании с позитивными критериями диагностики психогенных заболеваний позволяет правильно клинически оценить характер запора. Важно отметить, что у больных с психогенным запором редко наблюдаются выраженная потеря массы тела, повышение СОЭ и изменение формулы крови.

Упорный запор может быть также проявлением ряда эндокринных болезней (гипотиреоз, гиперпаратиреоз, болезнь Симонса и др.), органических заболеваний нервной и нервно-мышечной систем (паркинсонизм, церебральный атеросклероз, миастения, опухоли головного и спинного мозга). В указанных ситуациях запор редко является единственным или ведущим феноменом в клинической картине.

Патогенез психогенных запоров сложен, неоднозначен и связан с различными проявлениями психовегетативно-кишечной дисфункции. Считают, что запор - это психическое заболевание, можно сказать, социальная болезнь, следствие цивилизации. Запора не бывает ни у животных, ни у народов, стоящих на более низкой ступени развития. Хорошо известно, что при депрессивных расстройствах запор - одно из закономерных проявлений. Можно выделить три группы причин, играющих определенную роль в возникновении запора.

1. Психогенные (вернее, психовегетативно-эндокринные) нарушения, которые по каналам церебровегетативных или нейроэндокринных связей вызывают дисфункцию кишечника.
2. Определенные стереотипы поведения, начинающиеся обычно с детства, которые ведут по механизмам патологического обучения к ослаблению дефекационного рефлекса.
3. Образ жизни больного, особенно гипокинезия, ряд особенностей пищевого рациона (бедность пищи шлаками, высокоусвояемая пища, потребление малых количеств жидкости и т.д.) также могут иметь значение в патогенезе запора.

Определенную роль в патогенезе кишечной дисфункции играет периферическая вегетативная недостаточность, которая чаще всего встречается у больных сахарным диабетом, порфирией и другими заболеваниями.

Психогенная (нервная, невротическая, функциональная, кортико-висцеральная) диарея (понос) - учащение акта дефекации с выделением жидкого стула, связанного с ускоренной эвакуацией содержимого кишечника. Многократное ежедневное выделение нормального по консистенции кала не считается поносом.

В стрессовых ситуациях неустойчивый стул и эмоциональная диарея («медвежья болезнь») - хорошо известный факт, встречающийся у людей с психовегетативной лабильностью. Клинический интерес представляют те случаи, когда частый и жидкий стул длится многие месяцы и годы, не поддается лечению средствами, назначенными гастроэнтерологами.

Если запор в ряде случаев представляет собой единственное проявление психовегетативной дисфункции, то психогенная диарея сочетается, как правило, с многочисленными желудочно-кишечными, психовегетативными и другими проявлениями.

Стул при поносе кашицеобразный или жидкий, частота его обычно не более 3-5 раз в сутки, в тяжелых случаях - 6-8 раз и более. Часто возникают императивные ложные позывы к дефекации. Больные жалуются также на тяжесть, урчание, распирание, спазмы и схваткообразную боль в животе, ощущение вздутия, метеоризм. При пальпации живот вздут, брюшная стенка умеренно болезненна, сигмовидная кишка чувствительна и болезненна. Отмечаются астения, плохое настроение, страх перед приемом пищи, которая часто вызывает диарею. Диапазон поведенческой активности может резко сужаться, появляются фобические нарушения, страх возникновения поноса в неподходящем месте и т.д.

Вегетативные проявления могут быть резко выражены - от перманентных расстройств до пароксизмов вегетативного характера.

Следует подчеркнуть, что периоды поноса могут чередоваться с периодами спастического болезненного запора.

Связь диареи с психогенными причинами, отсутствие в кале жира, крови, гноя и других признаков воспаления, исключение органических заболеваний желудочно-кишечного тракта и эндокринной системы позволяют оценить имеющиеся расстройства как расстройства психовегетативного характера.

Важным дифференциально-диагностическим признаком органических заболеваний кишечника, таких, как дизентерия, язвенный колит, болезнь Крона, рак толстой кишки, является нарушенный сон при указанных болезнях и нормальный сон у больных с психогенной диареей. Кроме того, за редким исключением, общее состояние при психогенном запоре остается относительно удовлетворительным.

Патогенез диареи связан с повышенной моторикой кишечника, снижением способности всасывания жидкости в толстом кишечнике и усиленным выделением жидкости в кишечнике, что приводит к разжижению стула. Указанные механизмы связаны с нисходящей вегетативной активацией при психовегетативных нарушениях. Необходимо также учитывать и возможность периферической вегетативной недостаточности. Различные факторы (психовегетативные, эндокринно-гуморально-метаболические и др.) снижают порог и повышают возбудимость желудочно-кишечного и дефекационного рефлексов с формированием устойчивого патологического паттерна реакций, который по механизму обратной связи поддерживается или даже усиливается патологическим поведением больного. Все это лежит в основе патогенеза и симптомообразования не только диареи и запора, но и других нарушений гастроинтестинальной системы.

[1], [2], [3], [4], [5],