Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Разрыв аневризмы аорты
Последняя редакция: 28.12.2022
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Даже при регулярном наблюдении за динамикой развития аневризмы аорты нельзя заранее спрогнозировать течение патологического процесса. К сожалению, осложнения возникают достаточно часто, а полностью устранить проблему можно только хирургическим способом. Наиболее тяжелым и неблагоприятным последствием может стать разрыв аневризмы аорты. Если измененный сегмент артерии увеличивается со скоростью 5 мм за год, а диаметральный размер сосуда превышает 45 мм, то опасность развития данного осложнения резко возрастает, что служит показанием для проведения хирургического вмешательства.
Код по МКБ-10
Эпидемиология
Расслоение аневризмы аорты отмечается примерно у одного из десяти тысяч госпитализированных пациентов (по другим данным – разрыв аневризмы происходит в 6 случаях на 100 тысяч человек в год). Но следует учитывать тот факт, что большее количество больных гибнут ещё до момента госпитализации.
Прогноз более неблагоприятный у пожилых людей и женщин, что обусловлено частыми атипичными проявлениями и поздней диагностикой.
Наиболее распространенный фактор риска разрыва аневризмы – это артериальная гипертензия, которая диагностируется у 70% пациентов. Средний возраст поступивших с разрывами аневризмы – 62-64 года, из них мужчины составляют около 65%.
Примерно два случая расслоения обнаруживается на 800 посмертных медицинских исследований (аутопсий), десять случаев на 1000 людей с внезапной смертью, а также до 4% летальных исходов от сердечно-сосудистых патологий.
На фоне отсутствия медицинской помощи ранняя летальность пациентов с расслоением оценивается в 1% в час – то есть, один пациент из сотни погибает ежечасно – в первые сутки, до 75% погибают на протяжении 14 суток, и более 90% погибает на протяжении нескольких месяцев.
Разрыв аневризмы аорты случается чаще в возрасте от 60 до 70 лет, у мужского населения чаще, чем у женщин. [1]
Причины разрыва аневризмы аорты
Наиболее распространенным причинным фактором разрыва аневризмы аорты считается повышение артериального давления, что отмечается у 75-85% пациентов с данной патологией. Врожденные болезни, способные привести к разрыву – это синдромы Марфана, Элерса-Данлоса, Тернера а также врожденная двустворчатость аортального клапана, аортальная коарктация, гигантоклеточный аортит, рецидивирующий полихондрит.
Имелись случаи разрывов аневризмы у беременных женщин – в частности, у пациенток моложе 40 лет преимущественно в третьем триместре вынашивания. Как и острый инфаркт миокарда, и синдром внезапной смерти, разрыв аорты следует сезонной и циркадной ритмичности: наибольшее количество случаев отмечается в зимнее время года и в утренние часы (4-5 часов утра). Эту взаимосвязь объясняют физиологическими изменениями показателей артериального давления. [2]
Разрыв аневризмы аорты осложняет такие врожденные патологии:
Может выступать осложнениями приобретенных патологий:
- аортит;
- аортальный атеросклероз, гипертония;
- закрытый ушиб грудной клетки;
- токсикоз беременных и пр.
Имеются описания расслоения артерии с дальнейшим её разрывом после медицинских манипуляций – в частности, после канюлизации главного сосуда или его ответвлений, введения аппарата для контрапульсации. Ятрогенное расслоение с разрывом более характерно для пожилых пациентов и чаще обнаруживается на фоне выраженных атеросклеротических изменений.
В большинстве случаев разрыв становится следствием расслоения аорты, что, в свою очередь, обусловлено деградацией медии. Аневризмы возникают в результате дегенеративных процессов, связанных с атеросклерозом, либо как реакция на структурные нарушения артериальной стенки при изменении уровней тканевых металлопротеиназ.
Факторы риска
Основные факторы риска:
- генетика (если у близких родственников по мужской линии имелись аневризмы с разрывом или без него);
- сердечно-сосудистые патологии (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, пороки сердца, инфаркт миокарда, артериальные стенозы);
- нарушение уровня липопротеидов в крови, прогрессирующий атеросклероз.
Среди других факторов риска:
- нарушения со стороны аорты или клапана аорты в анамнезе;
- неблагоприятный наследственный анамнез в плане любых аортальных патологий;
- перенесенные коронарные хирургические вмешательства;
- курение, употребление наркотиков (в частности, амфетамина, кокаина);
- ушибы груди;
- дорожно-транспортные происшествия.
По патологоанатомическим данным, у лиц, погибших в результате автомобильных аварий, разрыв аорты присутствовал в 20% случаев. [3]
Патогенез
При надрыве внутреннего слоя артерии формируется расслоение аневризмы. Кровь, толкаемая давлением, проникает сквозь этот разрыв и отслаивает среднюю аортальную оболочку. Кровоизлияние может направляться по ходу сосуда: в такой ситуации гематома закупоривает одно из ответвлений – от дуги аорты до кишечных артериальных сосудов. Ретроградная расслойка негативно влияет на прочность створок клапана аорты и к его недостаточному функционированию. Формирование ложного канала происходит во внешней части средней аортальной оболочки. Внешняя стенка – это лишь ¼ изначальной толщины стенки аорты. Подобное развитие событий является наиболее частым механизмом разрыва сосуда у пациентов с расслаивающей аневризмой.
Разрыв в области дуги аорты осуществляется преимущественно в средостенную полость, разрыв нисходящей аорты – в левую плевральную полость, а разрыв брюшной аорты – в область забрюшинной клетчатки.
Поскольку париетальный перикард соединяется с восходящим отделом аорты, в проксимальную сторону от отведения плечеголовного ствола, то разрыв любого из сегментов восходящего отдела может спровоцировать тампонаду перикарда.
Приблизительно в 70% случаев разрыв происходит в восходящем отделе аорты, в 10% случаев повреждается дуга, а в 20% случаев – нисходящий отдел аорты. Брюшная аорта разрывается наиболее редко.
Расслаивающая аневризма формируется преимущественно после разрыва или растяжения внутреннего аортального слоя, на фоне развития интрамурального кровоизлияния. Разрыв внутреннего слоя чаще обусловлен повышенным давлением и/или растяжением сосуда. Под влиянием постоянного пульсирования кровотока сосудистые слои разделяются.
Восходящий отдел аорты может разрываться на разных участках:
- в 60% случаев отмечается разрыв выпуклой поверхности;
- в 30% случаев – разрыв дистального сегмента от левой подключичной артерии;
- в 10% случаев – разрыв дуги аорты.
Меньше чем у 10% пациентов имеют место спонтанные разрывы.
В патологоанатомии классифицируют следующие варианты течения патологии:
- Разрыв аорты происходит без расслойки.
- Внутренние аортальные слои надрываются, слои отделяются потоком крови, после чего внутристеночное кровоизлияние прорывается в ткани, окружающие аорту.
- Гематома прорывается в аортальный просвет, формируется хроническая расслаивающая аневризма.
- Формируется внутристеночная гематома с риском разрыва.
Сложность нарушения заключается в том, что сама по себе аневризма аорты способна существовать долгие годы, не проявляясь при этом какой-либо явной симптоматикой. В то же время риски развития осложнения присутствуют практически ежеминутно. Разрыв аневризмы вызывает сильнейшее кровотечение, которое по большей части завершается смертельным исходом. Даже в странах с наивысшими медицинскими возможностями процент догоспитальной летальности составляет до 40%, а на послеоперационном этапе – до 60%.
Симптомы разрыва аневризмы аорты
Клиническая картина разрыва аневризмы аорты обычно включает в себя следующие признаки:
- внезапная острая боль в груди или животе (в зависимости от того, какой отдел аорты поврежден);
- резкое падение показателей артериального давления;
- сильное учащение сердцебиения;
- резко возникшая одышка;
- синюшность кожи;
- двигательный и речевой ступор;
- повышенное потоотделение (холодный, липкий пот);
- тошнота, рвота;
- сильное головокружение;
- помутнение и утрата сознания.
Разрыв расслаивающей аневризмы аорты – это завершающая стадия постепенного разделения сосуда на слои, с прорывом последнего, наружного слоя током крови. Специалисты отмечают, что скорое приближение разрыва во многих случаях можно определить задолго до момента развития осложнения. Так, некоторые пациенты жалуются на нарастающие непреходящие боли (в грудной клетке, животе, спине – в зависимости от локализации отслоения), на повышение артериального давления, на ложные стенокардические приступы, не поддающиеся медикаментозной коррекции. Если своевременно обратиться с данными проблемами к грамотному кардиологу, то можно спасти не только здоровье, но и жизнь больного аневризмой.
Разрыв аневризмы брюшной аорты, разрыв аневризмы брюшного отдела аорты – это тождественные понятия, указывающие на нарушение целостности большого участка нисходящего аортального сосуда ниже зоны его пересечения с диафрагмой. Если присутствует риск осложнения, больной ощущает тупую, но нарастающую боль в области живота или под ребрами. Зачастую чувствуется пульсация, или пульсирующая боль. В момент разрыва отмечаются все признаки тяжелейшего внутреннего кровотечения. При этом даже несколько секунд задержки значительно сокращают шансы больного на жизнь.
Разрыв аневризмы грудной аорты происходит по такому же принципу:
- резкая, «раздирающая» боль в груди;
- симптоматика геморрагического шока (резкая слабость, головокружение, тошнота, сухость во рту, потемнение в глазах, помутнение и потеря сознания).
Резкая боль может отдавать в спину, плечи и живот. Во многих случаях патология протекает по типу острого инфаркта, мезентериального тромбоза, тромбоэмболии легочной артерии, что требует тщательной, и в то же время быстрой дифференциации.
Разрыв аневризмы восходящего отдела грудной аорты также обнаруживает себя признаками внутреннего кровотечения:
- резкая (обрушившаяся) слабость;
- обморок (коллапс);
- побледнение, посинение кожных покровов;
- падение показателей артериального давления (буквально «на глазах»);
- учащение пульса.
Интенсивность признаков разрыва нарастает практически мгновенно: смертельную потерю крови далеко не всегда удается своевременно восполнить или остановить кровотечение. Поэтому проблема часто завершается летальным исходом.
Разрыв аневризмы дуги аорты сопровождается массивным выходом крови в плевральную или перикардиальную полость. Возникает сильнейшая боль за грудиной, отдающая в шею, плечи, руки, спину, лопатки. Возможна кровавая рвота, кашель с кровью. Больной теряет сознание и при неоказании помощи быстро погибает.
Осложнения и последствия
Разрыв аневризмы аорты сопряжен с высокой степенью летальности и не менее высокой частотой развития неблагоприятных последствий и осложнений даже при своевременном хирургическом вмешательстве. Процент смертности, по разной информации, достигает 60-80%.
Дополнительную опасность представляют такие осложнения, которые несут прямую угрозу жизни больного – это сердечно-сосудистые и дыхательные осложнения, ишемия пищеварительного тракта и нижних конечностей, тромбоэмболии, компартмент-синдром. Указанные нарушения типичны для госпитального и постоперационного периода.
Несмотря на то, что качество терапевтических мероприятий при экстренных и критических состояниях регулярно улучшается и совершенствуется, результаты лечения острого разрыва аневризмы продолжают оставаться на неудовлетворительном уровне. Этот момент особенно касается регионов, не имеющих специализированных сосудистых центров и профильных госпиталей, с соответствующим оборудованием и квалифицированным хирургическим и анестезиологическим персоналом.
Среди послеоперационных осложнений чаще всего встречается ишемический колит и сосудистая эмболия. Наиболее опасные жизнеугрожающие нарушения: острая почечная недостаточность, пневмония и раневое инфицирование.
Диагностика разрыва аневризмы аорты
Диагностические манипуляции проводят немедленно в условиях учреждения, располагающего возможностями для проведения оперативного вмешательства. Проводят дифференциацию с другими вероятными причинами внутренних болей и массивной потери крови. Необходимы следующие результаты:
- Лабораторные анализы:
- определение группы крови, резус-фактора;
- оценка уровня тромбоцитов;
- оценка агрегационной функции тромбоцитов;
- исследование плазменного гемостаза;
- исследование фибринолиза.
- Инструментальная диагностика представлена визуализирующими исследованиями (ангио-компьютерной томографией, чреспищеводной эхокардиографией, рентгенографией грудной клетки, магнитно-резонансной томографией).
Дифференциальная диагностика
Ограниченный разрыв аневризмы аорты можно заподозрить, если в ходе диагностики определяется патологическое расширение артерии с сохраненной стенкой, и при этом больной отмечает появление резкой боли. В данной ситуации имеется высокий риск дальнейшего разрыва, на что обычно указывает рецидив или устойчивость болевого синдрома, скопление жидкости в брюшной или плевральной полости.
В процессе визуализации разрыв аневризмы аорты зачастую сложно отличить от ограниченного разрыва. Отличие от нарушения целостности свободной стенки, при котором разрушаются все стеночные слои и формируется массивная гематома: ограниченный разрыв с формированием ложной аневризмы или без нее характеризуется образованием периваскулярной гематомы, которая «прячется» за периаортальными структурами – в частности, за плеврой, перикардом, средостением, забрюшинным пространством, либо за рядом расположенными органами. Больные с ограниченным аортальным разрывом отличаются стабильной гемодинамикой.
Лечение разрыва аневризмы аорты
Разрыв аневризмы аорты является абсолютным показанием к проведению экстренного оперативного вмешательства. Если имеется подозрение разрыва, необходимо тотчас вызвать бригаду неотложной помощи: любое промедление будет стоить больному жизни.
До приезда медиков следует выполнить такие действия:
- больному придать горизонтальное положение с приподнятым подголовьем;
- нужно обеспечить полный покой, с исключением абсолютно всех движений;
- до приезда «скорой помощи» необходимо постоянно говорить с больным, по возможности успокаивать его, не допуская появления панических и шоковых приступов;
- ни в коем случае не следует предлагать пострадавшему еду и питье;
- для снижения болевых ощущений допускается дать больному таблетку нитроглицерина.
Первая медицинская помощь осуществляется на фоне госпитализации кардиореанимационной бригадой в хирургическое отделение и включает в себя:
- борьбу с болевым синдромом (вводят ненаркотические и наркотические анальгетики (Промедол, Морфин, Омнопон);
- борьбу с шоком (проводят сердечно-легочную реанимацию);
- нормализацию артериального давления.
Лекарства
Скорая помощь при разрыве аневризмы предполагает экстренную доставку больного в специализированное хирургическое учреждение для проведения неотложной операции. В то же время обеспечивают энергичное введение кристаллоидных растворов (примерно 3 мл на 1 мл кровопотери) или коллоидных растворов (примерно 1 мл на 1 мл кровопотери), но лишь до тех пор, пока не появится возможность введения препарата эритроцитов. Определяют группу крови, переливают эритроцитарную массу, кровь от универсального донора или препарат соответствующей группы. Наблюдают за гематокритом, не допуская его падения менее 30%. В дополнение к эритроцитарной массе переливают свежезамороженную плазму, концентрат тромбоцитов и криопреципитат. Тромбоконцентрат применяют при уровне тромбоцитов менее 50 тыс./мкл, а криопреципитат в количестве 1 ЕД/10 кг м. т. при концентрации фибриногена менее 1,5 г/л. Переливают 1 ЕД свежезамороженной плазмы и 1 ЕД тромбоконцентрата на каждую перелитую единицу эритроцитарной массы.
Контролируют температуру тела, корректируют ацидоз и гипокальциемию. Возможно применение транексамовой кислоты (внутривенно, в нагрузочной дозе 1 г на протяжении 10 минут, далее по показаниям), переливание компонентов крови, использование рекомбинантного активированного фактора VII.
Хирургическое лечение
Особенность оперативных вмешательств при разрыве аневризмы аорты заключается в том, что они проводятся максимально экстренно, так как каждая минута отсрочки значительно повышает вероятность летального исхода. Подготовка пациента к операции практически отсутствует и не должна задержать начало манипуляций вне зависимости от условий. Важно обеспечить венозный доступ (любого типа – периферический, центрально-венозный) и приступить к инфузионно-трансфузионной терапии. Если исходное систолическое давление составляет менее 70 мм рт. ст., то до вводной анестезии проводят инфузию норадреналина до показателя систолического давления 80-90 мм рт. ст. Антибиотикопрофилактика представлена цефалоспоринами 2-3 поколения.
В процессе обязательно контролируют показатели артериального давления, частоту сердечных сокращений, кислородную сатурацию,электрокардиограмму, диурез, уровень гемоглобина, МНО, АПТВ, фибриноген и число тромбоцитов.
Возможно выполнение следующих операций:
- Операция иссечения аортального клапана с протезированием его и восходящей аорты одним сочетанным имплантатом.
- Супракоронарное протезирование аорты.
Операция при разрыве аневризмы аорты продолжительная, трудоемкая, проводимая на фоне большой кровопотери. Её выполняют в условиях искусственного кровообращения. С особенной тщательностью в ходе вмешательства обеспечивают защиту сердечной мышцы, применяя солевые кардиоплегические и альтернативные растворы. Больному проводят гипотермию, что на фоне большой кровопотери и продолжительного искусственного кровообращения приводит к большому количеству послеоперационных осложнений – в том числе, к развитию ДВС-синдрома.
При протезировании с реимплантацией сосудов шеи и головы полностью останавливают кровообращение и проводят ретроградную перфузию головного мозга посредством внутренних яремных вен. В таком случае выполняют защиту головного мозга, обеспечивая глубокую гипотермию до 12-14°C, и вводя такие препараты, как Седуксен, Пропофол (снижают потребление мозгом кислорода). Продолжительная и ретроградная перфузия, торможение кровообращения не могут благоприятно сказываться на функциональности центральной нервной системы, поэтому процент послеоперационных осложнений достаточно велик.
В ходе вмешательства по поводу разрыва нисходящей грудной аорты выполняют протезирование с реимплантацией межреберных сосудов в имплантат. Одна из особенностей операции – это шунтирование в обход зоны установки протеза с полной остановкой кровотока и ретроградной мозговой перфузией. Выполняют однолегочную интубацию, защиту головного мозга.
Профилактика
Разрыва аневризмы можно избежать, если своевременно обнаружить и устранить проблему, не дожидаясь развития осложнения. Аневризму можно излечить только хирургическим путем: консервативная терапия носит симптоматический характер и позволяет лишь несколько улучшить качество жизни пациента, не избавляя его от патологии. Операцию можно проводить классическим способом – в виде полостного вмешательства, либо путем эндопротезирования.
Квалифицированная хирургическая помощь больным аневризмой аорты в большинстве случаев безопасна, особенно для пациентов молодого возраста. В ходе оперативного вмешательства аортальный сосуд пережимают ниже и выше патологически измененного участка, заменяя область аневризмы полиэстровым участком.
Риски развития периоперационных осложнений (сердечных и респираторных осложнений, послеоперационных грыж, параличей конечности и летального исхода) выше у пациентов пожилой возрастной категории. Более безопасной процедурой для таких больных считается эндоваскулярное лечение с применением имплантируемого стента.
Среди других обязательных профилактических мер по предупреждению разрыва аневризмы называют такие:
- отказ от курения;
- регулярный контроль показателей артериального давления;
- регулярные обследования;
- контроль массы тела, уровня холестерина в крови;
- соблюдение низкохолестериновой здоровой диеты.
Аневризма, обнаруженная и прооперированная на ранней стадии развития – оптимальный способ предупредить разрыв аорты.
Прогноз
Разрыв аорты – это грозное осложнение и без того коварного и непредсказуемого заболевания – аневризмы. Аорта является основным кровеносным сосудом, питающим кровью все органы и системы. Эта главная артерия отходит от сердца и пролегает в срединной части грудной клетки и брюшной полости, пропуская через себя огромный объем крови под высоким давлением. Любое нарушение целостности (разрыв) этого сосуда способно спровоцировать кровотечение, угрожающее жизни человека. Сама по себе аневризма зачастую практически не дает о себе знать и выявляется случайным образом в ходе плановых профилактических обследований.
Риски разрыва особенно велики у больших и стремительно увеличивающихся аневризм: в подобных ситуациях следует серьезно задуматься об операции – вплоть до срочного её проведения. Что касается экстренного хирургического вмешательства при разрыве аорты, то оно сопряжено со значительно более высоким риском смертельного исхода. Более того, большинство пациентов с разрывом аневризмы умирают ещё до момента приезда врачей.
Причина смерти при разрыве аневризмы аорты
При разрыве аневризмы помощь должна быть оказана не просто быстро, а экстренно, причем речь идет об исключительно хирургическом вмешательстве. Без немедленной операции происходит массивная кровопотеря и, как следствие, летальный исход. Большинство больных погибают, не доехав к медицинскому учреждению. Впрочем, шансы выжить после хирургического лечения также не стопроцентны.
Массивная кровопотеря сопровождается резким уменьшением объема циркулирующей крови, последующим развитием гипоксического и гипоксемического состояния, гипотонии, резким дефицитом кровоснабжения внутренних органов и нарастанием метаболического ацидоза. Возможно также присоединение ДВС-синдрома.
Уже при темпах кровопотери 150 мл за минуту летальный исход наступает на протяжении 15-20 минут. Разрыв аневризмы аорты сопровождается недополучением крови органами для нормальной их работы, развитием геморрагического шока, потерей сознания, остановкой сердечной деятельности.