Родинки у детей

Родинки у детей - это доброкачественные скопления меланоцитов в коже, которые чаще всего появляются в раннем детстве и подростковом возрасте, а часть бывает заметна с рождения. Большинство родинок не несут опасности, однако некоторые их типы и особенности поведения требуют наблюдения и иногда лечения. Задача этого материала - объяснить, какие родинки у детей бывают, как они выглядят, чем отличаются друг от друга и когда нужно показаться дерматологу. [1]

У новорождённых родинки называют врождёнными меланоцитарными невусами. Они встречаются часто, имеют разные размеры и оттенки, могут сопровождаться усиленным ростом волос на поверхности. Очень большие врождённые невусы встречаются редко, но именно при них повышается риск осложнений, поэтому таким детям рекомендовано более пристальное наблюдение. [2]

В дошкольном и школьном возрасте новые родинки появляются регулярно: на их количество и вид влияет наследственность и солнечное облучение. Родинки, возникшие в детстве, нередко остаются наиболее заметными на протяжении жизни. Внешние изменения родинки чаще всего нормальны у растущего ребёнка, но резкие и необычные изменения стоит оценивать у специалиста. [3]

Редко, но у детей может развиваться меланома. Её признаки не всегда совпадают со «взрослыми» правилами распознавания, поэтому в педиатрии используют расширенные критерии настороженности, и при сомнении рекомендуется дерматоскопия и, при необходимости, биопсия. Ранняя диагностика определяет исход. [4]

Коды по МКБ-10 и МКБ-11

Для медицинской документации родинки у детей кодируют как «меланоцитарные невусы» по МКБ-10 с уточнением локализации. Врождённые невусы также могут иметь специальный код в блоке врождённых аномалий. В МКБ-11 выделены коды для врождённого меланоцитарного невуса, включая гигантскую форму. Ниже приведены базовые соответствия. [5]

Таблица 1. Коды для меланоцитарных невусов у детей

Классификатор	Код	Название
МКБ-10	D22.*	Меланоцитарные невусы с уточнением области тела (например, веки, ухо, кожа лица, волосистая часть головы и шея, конечности, неуточнённые)
МКБ-10	Q82.5	Врождённый не неопластический невус: применяется для ряда врождённых пятен, код следует подбирать с учётом клиники и рекомендаций по кодированию учреждения
МКБ-11	2F20.2	Врождённый меланоцитарный невус: включает подтипы, в том числе гигантский врождённый меланоцитарный невус 2F20.20
Комментарий: конкретный выбор кода выполняется лечащим врачом с учётом клинической картины и национальных правил кодирования. [6]

Эпидемиология

Врождённые меланоцитарные невусы встречаются примерно у 1% новорождённых. Средние по размеру формы встречаются приблизительно у 1 из 1 000 новорождённых, а гигантские - примерно у 1 из 20 000 новорождённых. При гигантских врождённых невусах чаще отмечают сопутствующие невусы-«спутники» и повышенный риск осложнений. [7]

В детстве и подростковом возрасте число приобретённых родинок увеличивается, особенно у светлокожих детей и при высокой инсоляции. Наибольшая выраженность «невогенеза» наблюдается в возрасте 2-10 лет, а затем часть родинок может регрессировать или бледнеть во взрослом возрасте. [8]

Гигантский врождённый меланоцитарный невус - редкое состояние. Его распространённость оценивают как 1 на 20 000 новорождённых, а в некоторых сериях наблюдений встречаемость ещё ниже. Эти дети составляют группу повышенного риска неврологических осложнений и требуют планового наблюдения у специалистов. [9]

Злокачественные опухоли кожи у детей редки. Для ориентира: у подростков 15-19 лет заболеваемость меланомой в Соединённых Штатах Америки составляет примерно 5-10 случаев на 1 000 000 в год и выше у девушек, чем у юношей. Динамика показателей зависит от возраста, пола и географии. [10]

Таблица 2. Эпидемиологические ориентиры

Показатель	Оценка
Врождённые меланоцитарные невусы у новорождённых	~1%
Средние по размеру врождённые невусы	~1 на 1 000
Гигантские врождённые невусы	~1 на 20 000
Меланома у подростков 15-19 лет	~5-10 на 1 000 000 в год
Источник оценок см. в цитируемых руководствах и обзорах. [11]

Причины

Родинка - это клональная пролиферация меланоцитов. Для врождённых невусов часто выявляют соматические мутации гена NRAS, возникшие на ранних этапах эмбрионального развития. Для приобретённых невусов характерны мутации BRAF, реже NRAS, что отражает разные механизмы формирования у разных подтипов. [12]

На появление и количество родинок влияет солнечное излучение. Дети, живущие в регионах с высокой инсоляцией, как правило, имеют больше невусов. Светлый фототип кожи и наследственность также связаны с большим числом родинок, что показано в клинических наблюдениях и дерматоэпидемиологических исследованиях. [13]

Специфические подтипы у детей, такие как невус Шпитца, имеют отличные от «обычных» родинок молекулярные признаки. Для части из них характерны мутации HRAS и увеличение копийности участка хромосомы 11p, а также редкие слияния генов-киназ. Это помогает объяснить особенности клиники и гистологии у детей. [14]

Имуносупрессия и некоторые лекарства ассоциированы с изменением числа невусов. Например, у людей, получавших ингибиторы BRAF, описаны «вспышки» появления невусов. Эти примеры подчёркивают роль сигнальных путей в формировании пигментных поражений кожи. [15]

Факторы риска

К числу факторов, связанных с более высоким числом родинок, относятся светлая кожа, рыжие или светлые волосы, семейная предрасположенность и проживание в регионах с высокой инсоляцией. Чем больше невусов у человека, тем выше относительный риск меланомы в будущем, особенно при наличии множества атипичных по виду родинок. [16]

Солнечные ожоги в детстве и подростковом возрасте повышают риск меланомы во взрослой жизни. Поэтому профилактика солнечных ожогов у ребёнка - стратегически важная мера снижения долгосрочных рисков. Совет по фотопротекции должен входить в стандартную педиатрическую практику. [17]

Гигантские врождённые меланоцитарные невусы и множественные врождённые невусы связаны с повышенным риском нейрокожного меланоза - накопления меланоцитов в оболочках головного и спинного мозга - и более высоким риском меланомы по сравнению с общим детским населением. [18]

При невусах типа Шпитца клиническая неопределённость может приводить к избыточным биопсиям, однако современные подходы включают выжидательную тактику под наблюдением дерматолога в типичных случаях у маленьких детей и иссечение при сомнительных признаках. [19]

Таблица 3. Факторы риска и ориентировочная сила связи

Фактор	Что известно
Светлый фототип кожи	Больше невусов, более высокий риск меланомы
Многочисленные родинки	Маркёр повышенного риска меланомы у взрослых
Гигантский врождённый невус	Риск нейрокожного меланоза и меланомы выше среднего
Частые солнечные ожоги в детстве	Повышение долгосрочного риска меланомы
Имуносупрессия	Увеличение числа невусов и риска рака кожи
Оценки основаны на руководствах дерматологических обществ и обзорах. [20]

Патогенез

Врождённые невусы формируются вследствие ранних эмбриональных мутаций в клетках-предшественниках меланоцитов, чаще всего в гене NRAS. Это приводит к диффузному расселению меланоцитов в коже и иногда в центральной нервной системе. При больших врождённых невусах именно такая миграция объясняет риск нейрокожного меланоза. [21]

Приобретённые невусы обычно возникают на фоне мутации BRAF в отдельных клетках эпидермиса и дермо-эпидермального соединения, что запускает локальную клональную пролиферацию. По мере «созревания» невус может смещаться глубже в дерму и становиться более выпуклым, а в зрелом возрасте - стабилизироваться и со временем регрессировать. [22]

Специфические детские подтипы невусов имеют отличную молекулярную «подпись». Для невуса Шпитца характерны мутации HRAS и некоторые химерные гены, которые редко встречаются в классических взрослый-тип меланомах. Эти особенности отражаются на дерматоскопической картине и морфологии. [23]

В формировании общего «риска» важны не только мутации, но и микросреда кожи. Ультрафиолетовое излучение вызывает повреждение ДНК и локальное воспаление, что может способствовать появлению новых невусов и изменению существующих, особенно у детей с чувствительной кожей. [24]

Симптомы

Обычные родинки у детей - это ровные по контуру, однотонные пятна или слегка выступающие образования коричневых оттенков, чаще округлой или овальной формы. Врождённые варианты могут быть более тёмными, иметь шероховатую поверхность и усиленный рост волос. В норме по мере роста ребёнка родинка может немного увеличиваться и менять рельеф. [25]

Тревожные признаки включают быстрое появление бугристого узелка на фоне врождённого невуса, выраженную асимметрию, резкую неровность краёв, неоднородную окраску, кровоточивость, язвочку или стойкий зуд. У детей меланома может быть без пигмента, выглядеть как «розовый прыщик» или «кровоточащая папула». [26]

Невус Шпитца чаще возникает у дошкольников и выглядит как розово-красноватый куполообразный узелок. В типичных случаях он доброкачественный и может стабилизироваться, но из-за сходства с агрессивными опухолями требует наблюдения и иногда удаления для точного диагноза. [27]

При гигантских врождённых невусах возможны неврологические симптомы, связанные с нейрокожным меланозом: головные боли, рвота, судороги, изменения поведения. Появление таких признаков - повод для срочного обследования. [28]

Классификация, формы и стадии

Клинически различают врождённые и приобретённые невусы. Врождённые классифицируют по предполагаемому взрослому размеру: малые, средние и гигантские. Размер - важный прогностический показатель, который помогает выбирать тактику наблюдения и необходимость инструментальной диагностики. [29]

К частым детским подтипам относят невус Шпитца, голубой невус, невус с феноменом Мейерсона, лентигинозные и комбинированные невусы. Каждый подтип имеет характерные дерматоскопические признаки, что помогает отличать их друг от друга и от злокачественных процессов. [30]

В педиатрии также выделяют особую диагностическую группу «атипичных» или «сомнительных» спитц-подобных поражений, для которых показано более активное ведение: близкое наблюдение, консультация дерматоонколога и при необходимости полное иссечение с гистологией. [31]

Таблица 4. Классификация детских невусов (упрощённо)

Группа	Примеры	Ключевые особенности
Врождённые меланоцитарные невусы	Малые, средние, гигантские	С рождения, размер - главный прогностический признак
Приобретённые меланоцитарные невусы	Обычные невусы	Появляются в детстве и подростковом возрасте
Специфические детские подтипы	Невус Шпитца, голубой невус, комбинированные	Характерная клиника и дерматоскопия
Сомнительные спитц-подобные поражения	Атипичная группа	Требуют активного наблюдения и частично - иссечения
Основано на руководствах и обзорах по детской дерматологии. [32]

Осложнения и последствия

Главное потенциальное осложнение - меланома. Абсолютный риск у большинства детей невысок, но повышается при гигантских врождённых невусах и при множественных врождённых невусах. Современные обзоры оценивают общий риск меланомы при врождённых невусах любой величины примерно в пределах 0,7-1,15%, а при больших - выше. [33]

Нейрокожный меланоз встречается преимущественно при больших и множественных врождённых невусах и может протекать бессимптомно или манифестировать симптомами внутричерепной гипертензии и эпилептическими приступами. При подозрении показана визуализация головного и иногда спинного мозга. [34]

Косметические и психосоциальные последствия значимы, особенно при крупных невусах на открытых участках. Своевременная информация семье о вариантах наблюдения и лечения, а также психологическая поддержка снижают уровень тревоги и улучшают качество жизни ребёнка. [35]

Неправильное лечение, в том числе разрушение типичных для детей поражений методами прижигания, кюретажа, криотерапии или лазера без гистологии, может затруднить последующую диагностику и маскировать ранние злокачественные изменения. Для невуса Шпитца профильные общества прямо предостерегают от таких подходов. [36]

Когда обращаться к врачу

Нужно планово показать ребёнка дерматологу при врождённом крупном невусе, при множественных врождённых невусах, а также при любом новом быстро растущем узелке на фоне родинки. Наличие семейной истории меланомы или множества «нестандартных» родинок - дополнительный повод для наблюдения. [37]

Срочно обратиться за оценкой следует при появлении кровоточивости, язвочки, быстрого роста, выраженной асимметрии, многоцветности, усиления зуда или боли. У детей особое внимание уделяют «розовым» или «красным» узелкам, которые могут быть без пигмента. [38]

При гигантских врождённых невусах симптомами настороженности служат головные боли, повторная рвота, судороги, внезапные изменения поведения и походки - такие признаки требуют срочной визуализации головного мозга для исключения нейрокожного меланоза. [39]

Таблица 5. «Красные флаги» для немедленного обращения

Признак	Почему важно
Быстрый узловой рост на фоне родинки	Может указывать на опухолевую трансформацию
Кровоточивость, язва	Признак травмы или злокачественного процесса
Резкая асимметрия, «рваные» края, мозаичная окраска	Классические настораживающие признаки
Новая «розовая шишка»	У детей меланома может быть без пигмента
Неврологические симптомы при крупных врождённых невусах	Риск нейрокожного меланоза
Подтверждающие источники - в клинических исследованиях и руководствах. [40]

Диагностика

Диагностика начинается с тщательного клинического осмотра всего кожного покрова, оценки числа и распределения родинок и сравнения с предыдущими фотографиями, если они есть. Врач собирает информацию о семейной истории, солнечных ожогах и скорости изменений конкретного образования. [41]

Далее используются неинвазивные методы визуализации. Дерматоскопия помогает отличать типичные детские невусы от подозрительных поражений. При спорных случаях дополнительно применяют рефлектансную конфокальную микроскопию, которая позволяет повысить точность без немедленной биопсии. [42]

При гигантских и множественных врождённых невусах у грудных детей нередко рассматривают магнитно-резонансную томографию головного мозга, оптимально в первые месяцы жизни, чтобы своевременно выявить нейрокожный меланоз. Решение принимают индивидуально с учётом клиники и рисков анестезии. [43]

Если признаки злокачественности сохраняются или усиливаются, выполняют иссечение образования в пределах здоровых тканей с минимальным отступом для полноценного гистологического исследования. Бритьевые и частичные биопсии у детей по возможности избегают при подозрении на меланому. [44]

Практический список методов с пояснениями

• Клинический осмотр кожи: подсчёт и картирование родинок, фотофиксация для динамики. [45]
• Дерматоскопия: уточнение структуры, сосудистого рисунка и пигментной архитектоники. [46]
• Рефлектансная конфокальная микроскопия: повышение специфичности при спорных детских поражениях и снижение числа ненужных биопсий. [47]
• Магнитно-резонансная томография головного мозга: при больших и множественных врождённых невусах для исключения нейрокожного меланоза. [48]
• Полное иссечение с гистологией: золотой стандарт подтверждения диагноза при подозрении на опухолевую трансформацию. [49]

Дифференциальная диагностика

У детей множества коричневых пятен дифференцируют врождённые невусы от простых лентиго и «кофе с молоком» пятен, которые не являются невусами и имеют иное значение для диагностики наследственных синдромов. Голубой невус отличают по синеватому оттенку и глубинному расположению пигмента. [50]

Невус Шпитца необходимо отличать от спитц-подобной меланомы, поэтому в сомнительных случаях показана консультация специалиста и нередко - иссечение. Также рассматривают ювенильную ксантогранулёму, пиогенную гранулёму и гемангиому, которые могут имитировать «розовый узелок». [51]

Важная практическая задача - не пропустить детскую меланому, которая нередко бывает без пигмента и маскируется под доброкачественные сосудистые или воспалительные образования. Здесь помогают расширенные детские критерии настороженности, дерматоскопия и гистология. [52]

Таблица 6. Что с чем путают у детей: краткие отличия

Состояние	Чем похоже	Что помогает отличить
Врождённый невус	Пятна «кофе с молоком»	Рельеф, волоски, структура под дерматоскопом
Невус Шпитца	Пиогенная гранулёма, гемангиома	Дерматоскопия, динамика, при сомнении - иссечение
Голубой невус	Узловые пигментные поражения	Синеватый цвет, глубинный пигмент
Детская меланома	«Розовый прыщик» без пигмента	Быстрый рост, кровоточивость, гистология
Сводные признаки основаны на руководствах и клинических обзорах. [53]

Лечение

В основе ведения большинства детских родинок - наблюдение. Типичные малые врождённые и обычные приобретённые невусы у детей без тревожных признаков не требуют лечения. Рекомендуются фотопротекция, само- и родительский контроль изменений и периодические осмотры. [54]

Невус Шпитца при типичном течении у маленьких детей зачастую ведут наблюдательно с регулярной дерматоскопией. Если есть сомнение в диагнозе, быстрый рост, кровоточивость или выраженная асимметрия, выполняют полное иссечение с гистологией. Поверхностное «прижигание» без гистологического подтверждения не рекомендовано. [55]

Малые врождённые невусы часто оставляют до подросткового возраста и удаляют по косметическим показаниям или при изменениях. С онкологической точки зрения риск у них низкий, поэтому отсрочка удаления обычно безопасна и позволяет выполнить процедуру с лучшей анестезиологической переносимостью. [56]

Средние и особенно гигантские врождённые невусы рассматривают индивидуально. Варианты включают поэтапные хирургические иссечения, кожные экспандеры, дермабразию и некоторые лазерные методики для улучшения внешнего вида. Влияние таких вмешательств на долгосрочный риск меланомы остаётся предметом обсуждения, поэтому решение принимают с семьёй после детального разъяснения рисков и пользы. [57]

При подозрении на меланому лечение начинается с полного иссечения поражения с минимальным отступом для диагностики и стадирования. Дальнейшие шаги определяются стадией и, как правило, следуют современным онкологическим рекомендациям для кожной меланомы, адаптированным к детскому возрасту. [58]

Рефлектансная конфокальная микроскопия всё активнее используется для отбора детей, которым можно безопасно избежать биопсии, и для уточнения показаний к иссечению. Этот метод не заменяет гистологию, но помогает принимать более взвешенные решения. [59]

При множественных или гигантских врождённых невусах обсуждают нейровизуализацию в раннем возрасте, план наблюдения у невролога и дерматолога и индивидуальные сроки возможных коррекций. Важно учитывать влияние наркоза у младенцев и взвешивать необходимость обследования и вмешательств. [60]

Фотопротекция - обязательный компонент лечения и профилактики прогрессирования: тень, одежда, головные уборы, очки и регулярное нанесение солнцезащитных средств с высоким уровнем защиты с повторным нанесением при длительном пребывании на солнце. Это особенно важно для детей с большим числом родинок. [61]

Семье полезно иметь «базовые» фотографии ребёнка с фиксацией крупных и необычных родинок для сравнения в динамике. Такой подход повышает точность само- и родительского контроля и помогает врачу оценивать изменения объективно. [62]

Таблица 7. Варианты ведения и когда они показаны

Подход	Когда уместен	Комментарии
Наблюдение с дерматоскопией	Типичные малые врождённые и обычные приобретённые невусы	Обучение семьи фотоконтролю
Полное иссечение	Сомнение в диагнозе, тревожные признаки, косметика по желанию семьи	Предпочтительно полное, а не частичное удаление
Этапные иссечения, экспандеры	Средние и большие врождённые невусы	Командная работа дерматолога и хирурга
Лазерные и шлифовальные техники	Отборочно по косметическим показаниям	Влияние на онкориск не доказано
Нейровизуализация	Большие и множественные врождённые невусы	Исключение нейрокожного меланоза
Сводка основана на руководствах и клинических обзорах. [63]

Профилактика

Защита от солнца в детстве снижает риск солнечных ожогов и долгосрочных последствий ультрафиолетового облучения. Практика включает тень в часы максимальной инсоляции, одежду, головные уборы, очки и правильное использование солнцезащитных средств с высоким уровнем защиты и регулярным обновлением слоя. [64]

Детям с большим числом родинок, светлой кожей и семейной историей меланомы рекомендуется приучение к ежемесячному осмотру кожи с участием родителей и регулярные профилактические визиты к дерматологу по индивидуальному плану. [65]

Важно избегать методов самолечения родинок и «косметического удаления» без консультации врача. Любое разрушение пигментного образования без гистологии может затруднить последующую диагностику. Это особенно критично для невусов Шпитца. [66]

Психологическая поддержка семьи и информирование о реалистичных рисках помогают принимать взвешенные решения о наблюдении и вмешательствах, снижая тревогу и избегая избыточных процедур. [67]

Прогноз

Для подавляющего большинства детей прогноз благоприятный: обычные и малые врождённые невусы не влияют на продолжительность жизни и часто остаются стабильными или мало заметными. Регулярное наблюдение и фотопротекция помогают поддерживать безопасность. [68]

При гигантских врождённых невусах прогноз определяется риском нейрокожного меланоза и меланомы, а также косметическими и психосоциальными последствиями. Раннее междисциплинарное ведение улучшает исходы и качество жизни. [69]

Если у ребёнка диагностирована меланома, ранняя стадия и полное иссечение значительно повышают шансы на излечение. Тактика лечения опирается на современные онкологические рекомендации, адаптированные для детского возраста. [70]

Долгосрочный контроль сосредоточен на обучении семей, регулярном осмотре кожи, использовании фотопротекции и своевременном обращении при появлении тревожных признаков. Такой подход доказал эффективность в реальной практике. [71]

FAQ

Нужно ли удалять все врождённые родинки у детей профилактически?
Нет. Большинство малых врождённых невусов безопасны и ведутся наблюдательно. Решение об удалении принимают индивидуально, учитывая размер, расположение, динамику и предпочтения семьи. [72]

Правда ли, что у детей меланома бывает без пигмента и её трудно распознать?
Да, у детей чаще встречаются безпигментные варианты, поэтому применяют расширенные критерии настороженности и неинвазивную визуализацию. При сомнении решает гистология. [73]

Когда делать магнитно-резонансную томографию при крупных врождённых невусах?
Вопрос решается индивидуально. Часто рекомендуют раннюю визуализацию у грудничков с гигантскими и множественными врождёнными невусами, чтобы исключить нейрокожный меланоз. [74]

Опасно ли удалять детские родинки лазером?
Для типичных детских поражений, особенно невуса Шпитца, лазер и «прижигание» без гистологии не рекомендуются, так как затрудняют диагностику и могут скрыть ранние признаки злокачественности. [75]

Какой минимальный набор профилактики наиболее важен для ребёнка с множественными родинками?
Тень в часы пика солнца, одежда и головной убор, очки, регулярное нанесение солнцезащитных средств с высоким уровнем защиты, обучение семье самоосмотру и плановые визиты к дерматологу. [76]

Дополнительные таблицы для практики

Таблица 8. План наблюдения (ориентир, индивидуализируется врачом)

Ситуация	Частота осмотров	Дополнительно
Типичные малые врождённые и обычные приобретённые невусы	1 раз в 12 месяцев	Фотофиксация крупных и необычных
Невус Шпитца без настораживающих признаков	1 раз в 3-6 месяцев в первый год, далее реже	Дерматоскопия на каждом визите
Средние и большие врождённые невусы	Индивидуально, часто 2-4 раза в год	Обсуждение планов коррекции
Гигантские врождённые невусы	Индивидуально, междисциплинарно	Нейровизуализация по показаниям
Основано на клинических руководствах и мнении экспертных сообществ. [77]

Таблица 9. Расширенные детские критерии настороженности («ABCD для детей» в интерпретации на практике)

Признак	Суть
Без пигмента	Розовый или красный узелок вместо тёмного пятна
Кровоточивость или бугристость	Появление «шишки», легко травмируется
Однотонность	Равномерная окраска не исключает риск у детей
Возникновение «с нуля»	Новое быстро растущее образование любой величины
Критерии предложены в педиатрической дерматологии и дополняют «взрослые» правила. [78]

Таблица 10. Что можно и что нежелательно делать с детскими родинками

Действие	Рекомендация
Самоосмотр с фотофиксацией	Полезно, обучить семью простому алгоритму
Плановые дерматологические осмотры	Обязательно при крупных, множественных, необычных родинках
Лазер, прижигание, «заморозка» без гистологии	Нежелательно, может помешать диагностике
Полное иссечение при сомнении	Предпочтительно, даёт точный диагноз
Защита от солнца	Обязательна в повседневной жизни ребёнка
Сводка практических правил по рекомендациям профильных обществ. [79]