Рвота без температуры и поноса у ребенка

Рвота у ребёнка без температуры и поноса - частая причина тревоги. В отличие от «желудочного вируса» (когда обычно есть и диарея), здесь спектр причин шире: от функциональных и доброкачественных состояний до хирургических и неврологических неотложных ситуаций. Поэтому важно быстро оценить общее состояние, признаки обезвоживания и так называемые «красные флаги». [1]

Первое правило: зелёная или жёлтая окраска рвоты не так важна, а вот зелёная (жёлчно-зеленая) рвота - тревожный признак кишечной непроходимости и повод для срочной хирургической оценки. Струйная рвота у младенца тоже относится к красным флагам. Однократный эпизод на фоне нормального самочувствия - не повод для паники, но повторяющаяся рвота требует плана действий. [2]

Врач при осмотре всегда думает шире гастроэнтерита: учитывает внутричерепные причины (повышенное внутричерепное давление, мигрень), хирургическую патологию живота (аппендицит, инвагинация, заворот), метаболические причины (диабетический кетоацидоз, кетотическая гипогликемия), инфекции мочевых путей, интоксикации, посттуссивную (после кашля) рвоту при коклюше. Такой взгляд помогает не пропустить опасные состояния. [3]

Ключ к безопасной тактике - стратификация риска: кому достаточно домашнего ухода и регидратации, кому - визита к педиатру в тот же день, а кого нужно направить в стационар немедленно. Ниже - подробный разбор причин, симптомов, диагностики и лечения. [4]

Эпидемиология

У детей рвота чаще всего связана с острыми самоограничивающимися состояниями. Однако при рвоте без диареи вероятность «не-гастроэнтерита» существенно выше, поэтому клинические руководства рекомендуют активно искать альтернативные причины, особенно если есть красные флаги. [5]

У младенцев первых месяцев жизни струйная, нежелчная рвота типична для гипертрофического стеноза привратника; пик встречаемости - 3-6 недель жизни. Заболевание требует ультразвуковой диагностики и планового хирургического лечения после коррекции жидкости и электролитов. [6]

В дошкольном возрасте среди «хирургических» причин лидируют инвагинация кишечника и аппендицит; оба состояния нередко стартуют с рвоты без диареи. Своевременное УЗИ и клинический осмотр существенно снижают риск осложнений. [7]

У школьников и подростков встречаются циклическая рвота (родственница мигрени), посттуссивная рвота при коклюше и метаболические причины (диабетический кетоацидоз, кетотическая гипогликемия). Для циклической рвоты в 2025 году обновлены рекомендации по диагностике и лечению. [8]

Причины

Функциональные и доброкачественные причины: перегрузка желудка, стресс/тревога, укачивание, посттуссивная рвота при приступах кашля, мигрень и циклическая рвота (повторяющиеся «приступы» со светлыми промежутками). Эти состояния часто протекают без температуры и диареи. [9]

Хирургические причины: желчная рвота при кишечной непроходимости, инвагинация (волнообразные боли + рвота, позже кровь в стуле), аппендицит (сначала боль в животе, затем рвота), стеноз привратника у младенцев (струйная нежелчная рвота после кормления, «оливка» в правом подреберье). [10]

Инфекционные и воспалительные причины без диареи: инфекция мочевых путей (особенно у малышей), отит, фарингит, пневмония; коклюш - частая причина посттуссивной рвоты у невакцинированных/неполностью вакцинированных. [11]

Метаболические и токсические причины: диабетический кетоацидоз (вялость, жажда, частое мочеиспускание, «фруктовый» запах), кетотическая гипогликемия у дошкольников (утренняя рвота/вялость натощак), непреднамеренные отравления (лекарства, бытовая химия). [12]

Факторы риска

Возраст до 3 месяцев повышает вероятность серьёзной органической причины: стеноз привратника, врождённые пороки кишечника. В этом возрасте порог для очной оценки очень низкий. [13]

У дошкольников стоит помнить об инвагинации (мужской пол, предшествующая вирусная инфекция, эпизоды приступообразной боли и вялости) и кетотической гипогликемии (длительные перерывы в еде, худощавое телосложение). [14]

У школьников и подростков - семейная мигрень (риск циклической рвоты), сахарный диабет 1 типа (риск ДКА), а также возможная беременность у подростков - важный дифференциальный пункт. [15]

Невакцинированность от коклюша повышает риск затяжного кашля с посттуссивной рвотой; вакцинация снижает тяжесть и частоту симптомов. [16]

Патогенез

Рвота - рефлекс, запускаемый центрами в продолговатом мозге в ответ на раздражение желудка/кишечника, вестибулярные стимулы, медиаторы боли, метаболические сдвиги или повышение внутричерепного давления. Поэтому одни и те же симптомы возможны при разных болезнях - важен контекст. [17]

При стенозе привратника утолщённая мышца привратника препятствует эвакуации пищи из желудка - возникает «фонтанирующая» нежелчная рвота, быстро развиваются потеря массы и метаболические нарушения. [18]

При инвагинации участок кишки «вдвигается» в соседний, что вызывает приступы боли и рвоту; прогрессирование ведёт к ишемии, поэтому ранняя диагностика ультразвуком и пневмо-/контрастная клизма жизненно важны. [19]

При ДКА дефицит инсулина ведёт к кетогенезу и метаболическому ацидозу: тошнота, рвота, боль в животе, учащённое глубокое дыхание (Куссмауля), «фруктовый» запах изо рта. Важно измерять глюкозу всем детям с рвотой и болью в животе без диареи. [20]

Симптомы

Безобидные случаи обычно проявляются кратковременной тошнотой и 1-2 эпизодами рвоты на фоне сохранённой активности, нормального цвета кожи, отсутствия боли в животе и признаков обезвоживания. Домашняя регидратация - основа помощи. [21]

Красные флаги: многократная рвота, особенно зелёная (желчь) или с кровью; струйная рвота у младенца; выраженная боль в животе, вздутие; сонливость, головная боль/утренняя рвота (неврологические причины); признаки шока/обезвоживания; отсутствие мочи >8 часов. Эти признаки требуют срочной оценки. [22]

Для аппендицита характерно: сначала боли (часто вокруг пупка), затем рвота, миграция боли в правую нижнюю четверть живота, усиление при ходьбе/кашле. Диарея может отсутствовать, что нередко вводит в заблуждение. [23]

Посттуссивная рвота - результат серийных приступов кашля, чаще при коклюше: классические пароксизмы, вдох со «свистом» и рвота после приступа. У младенцев возможно апноэ даже без выраженного кашля. [24]

Формы и стадии

Выделяют острую разовую рвоту (единичный эпизод, часто не требует вмешательств), острую повторяющуюся (несколько эпизодов в течение часов/суток - нужна оценка красных флагов) и рецидивирующую (циклическая рвота/мигрень, метаболические расстройства - требуется план профилактики). [25]

По происхождению - гастроинтестинальная (стеноз привратника, инвагинация, гастрит, отравления), внекишечная (инфекции мочевых путей, отит, менингит/повышенное ВЧД), метаболическая (ДКА, кетотическая гипогликемия), вестибулярная/неврологическая (укачивание, мигрень, внутричерепные причины). [26]

При циклической рвоте описывают фазы: продром (тошнота, бледность), разгар (многократная рвота), восстановление и «светлый промежуток». Знание фаз помогает начать лечение раньше. [27]

У младенцев отдельной формой является пилоростеноз (типичный возраст и картина), требующий чётко отработанного маршрута: коррекция жидкости → УЗИ → пилоромитотомия. [28]

Осложнения и последствия

Главные риски - обезвоживание, нарушения электролитов и гипогликемия у малышей. Быстрый доступ к растворам для пероральной регидратации и ранний визит к врачу при красных флагах предотвращают госпитализации. [29]

Запоздалая диагностика инвагинации снижает успех пневмо-/контрастной редукции, повышает риск ишемии и перфорации кишки. Поэтому при рвоте + приступообразной боли и вялости тянуть нельзя. [30]

Недиагностированный ДКА может быстро прогрессировать до нарушения сознания и отёка мозга; своевременное распознавание по триаде «рвота без диареи + учащённое дыхание + запах ацетона» жизненно важно. [31]

При циклической рвоте частые приступы ухудшают качество жизни и ведут к повторным госпитализациям; грамотная профилактика и ведение триггеров значительно уменьшают частоту и тяжесть атак. [32]

Диагностика

Шаг 1. Оцените состояние и красные флаги. Измерьте пульс, дыхание, насыщение кислородом, температуру, оцените перфузию и уровень активности. При зелёной рвоте, стойкой боли, вздутии, вялости, признаках шока - срочно в стационар/к хирургу. [33]

Шаг 2. Сбор анамнеза. Что было до рвоты (боль в животе? Кашель? Головная боль?), характер рвоты (жёлчная/нежёлчная, струйная у младенца), связь с приёмами пищи/перемещением, лекарства/токсины, травма головы, мочеиспускание, стул. Отдельно не забыть про беременность у подростков. [34]

Шаг 3. Базовые тесты по показаниям.

• Капиллярная глюкоза всем детям с рвотой + болью в животе без диареи, с вялостью/учащённым дыханием. При гипергликемии/кетонах - протокол ДКА. [35]
• Анализ мочи (лейкоциты/нитриты/кетоны) при подозрении на ИМП или кетоз. [36]
• УЗИ живота при подозрении на инвагинацию/аппендицит; УЗИ привратника у младенцев со струйной нежёлчной рвотой. [37]

Шаг 4. Дополнительные исследования. При подозрении на внутричерепную патологию - неврологический осмотр, оценка глазного дна, нейровизуализация по экстренным показаниям; при коклюше - ПЦР мазок из носоглотки. Решение принимает врач. [38]

Дифференциальная диагностика

Гастроэнтерит vs не-гастроэнтерит: отсутствие диареи смещает вероятность в пользу иных причин (кишечная непроходимость, аппендицит, ДКА, ИМП, коклюш, мигрень). Не позволяйте эффекту «якоря» остановить поиск. [39]

Аппендицит: боль → рвота (а не наоборот), миграция боли вправо снизу, болезненность при ходьбе/кашле. У малышей картинка атипична - нужна низкая «ступенька» для УЗИ/осмотра хирурга. [40]

Инвагинация: приступообразная боль, периоды вялости, рвота (по мере прогрессии может стать желчной), иногда «малиновое желе» в стуле. УЗИ - «мишень», лечение - пневмо-/контрастная редукция. [41]

ДКА/кетоз: рвота без диареи + ацетоновый запах, учащённое глубокое дыхание (Куссмауля), полиурия/жажда (при ДКА) или утренний голод/длинные перерывы в еде (при кетотической гипогликемии). Требуются экспресс-тесты глюкозы/кетонов и протоколы. [42]

Посттуссивная рвота: серия кашлевых толчков с «свистящим» вдохом и рвотой после приступа - подумать о коклюше, особенно при неполной вакцинации. [43]

Таблица 1. «Красные флаги» при рвоте у ребёнка (без диареи)

Признак	Почему опасно	Действие
Зелёная (желчная) рвота	Высокий риск кишечной непроходимости	Срочно к хирургу/в стационар
Струйная рвота у младенца	Возможен стеноз привратника	УЗИ привратника, госпитализация
Многократная рвота + вздутие/сильная боль	Непроходимость, инвагинация	Срочная визуализация/редукция
Вялость, признаки шока/обезвоживания	Риск декомпенсации	Немедленная помощь
Утренняя рвота, головная боль	Неврологическая причина	Срочная очная оценка
Основано на клинических рекомендациях по ведению рвоты у детей. [44]

Таблица 2. Частые причины рвоты без диареи по возрастам

Возраст	Чаще всего	Что не пропустить
0-3 мес	Перекорм, ГЭР; стеноз привратника	Кишечная непроходимость
3 мес - 5 лет	Инфекция дых.путей/ИМП, инвагинация, кетоз	Аппендицит, отравления
6-12 лет	Мигрень/циклическая рвота, ИМП	ДКА, аппендицит
Подростки	Функциональные расстройства, мигрень	ДКА, беременность, токсические причины
[45]

Таблица 3. Минимальные обследования «по показаниям»

Клиническая ситуация	Что сделать первым
Рвота + боль в животе без диареи	Капиллярная глюкоза ± кетоны (исключить ДКА/кетоз)
Струйная нежелчная рвота у младенца	УЗИ привратника
Приступообразная боль + рвота	УЗИ на инвагинацию
Подозрение на аппендицит	Клиника, повторные осмотры, УЗИ ± лаборатория
Подозрение на ИМП	Анализ мочи ± посев
[46]

Таблица 4. Домашняя регидратация (если нет красных флагов)

Шаг	Как	Зачем
«Отдых желудка»	30-60 мин без жидкости после эпизода рвоты	Снизить тошноту
Дозы	Давать 5-10 мл каждые 5-10 минут (ложка/шприц)	Лучше переносится
Что давать	Раствор для пероральной регидратации; у старших - вода + источники глюкозы	Профилактика обезвоживания
Когда расширять	Через 4-6 часов без рвоты - обычное питание небольшими порциями	Быстрее восстановление
Практика педиатрической регидратации. [47]

Таблица 5. Пилоростеноз и инвагинация - как распознать и подтвердить

Состояние	Подсказки	Подтверждение	Лечение
Стеноз привратника	Возраст 3-6 недель, струйная нежелчная рвота, похудание; иногда «оливка»	УЗИ привратника - метод выбора	Коррекция жидкости → пилоромитотомия
Инвагинация	Приступы боли/вялости, рвота, позже кровь/слизь в стуле	УЗИ - «мишень»; диагностико-лечебная воздушная/контрастная клизма	Редукция клизмой; при неуспехе - хирургия
[48]

Таблица 6. Циклическая рвота у детей (коротко)

Критерии	Острый план	Профилактика
Повторяющиеся стереотипные приступы рвоты с «светлыми» промежутками; часто семейная мигрень	Ранний ондансетрон, тёмная тихая комната, регидратация; по назначению - триптаны у подростков	Ципрогептадин (младше), амитриптилин/пропранолол (старше) по новым рекомендациям
Триггеры	Недосып, стресс, голод, перегрев	Их избегание, дневник приступов
По консенсусу NASPGHAN 2025 и кратким обзорам. [49]

Лечение

1) Если ребёнок выглядит «неплохо» и красных флагов нет.

• Домашняя тактика: «отдых желудка» 30-60 минут после рвоты, затем оральная регидратация малыми порциями (5-10 мл каждые 5-10 минут) раствором для пероральной регидратации. Через 4-6 часов - постепенное возвращение к обычному питанию. Сладкие газировки и соки - не лучший вариант из-за осмолярности; молоко допускается, если ребёнок его обычно переносит. [50]

2) Симптоматическая помощь.

• Ондансетрон может применяться для облегчения рвоты у детей старше 6 месяцев в условиях неотложной помощи и амбулаторно по назначению врача; прекращение рвоты не исключает серьёзной причины - ориентируемся на клинику. Противорвотные старых поколений (метоклопрамид/прокинетики) у детей ограничены из-за побочных эффектов. [51]

3) Тактика при конкретных диагнозах.

• Стеноз привратника: коррекция жидкости и электролитов → УЗИ → плановая пилоромитотомия. Результаты отличные при своевременном ведении. [52]
• Инвагинация: срочное УЗИ и воздушная/контрастная редукция; при поздней диагностике эффективность ниже, возрастает риск операции. [53]
• Аппендицит: динамический осмотр, обезболивание, УЗИ; при подтверждении - хирургическая тактика. [54]
• ДКА: измерить глюкозу/кетоны; при подтверждении - протоколы ДКА (жидкости, инсулин, мониторинг для профилактики отёка мозга). [55]
• Кетотическая гипогликемия: быстрые углеводы (если безопасно глотает), затем крахмальные «медленные»; при рвоте - в/в глюкоза, обучение семьи «сик-дей» плану. [56]
• Коклюш: подтверждение ПЦР; антибактериальная терапия макролидами по возрасту + изоляция и профилактика контактным, вакцинация по календарю. Посттуссивная рвота уйдёт по мере купирования кашля. [57]

4) Когда сразу в стационар/скорую.

• Зелёная рвота, выраженная боль и вздутие живота, струйная рвота у младенца, признаки обезвоживания/шока, неврологические симптомы, подозрение на ДКА (ацетоновый запах, глубокое дыхание, полиурия/жажда) - не медлим. [58]

Профилактика

Общие меры: регулярный сон и питание без «длинных голодных окон», достаточная гидратация, плавное возвращение к активности после болезней желудка/кишечника, безопасное хранение лекарств и химии, использование автокресел/ремней (профилактика ЧМТ и, как следствие, рвоты центрального генеза). Вакцинация снижает риск коклюша и посттуссивной рвоты. [59]

Для детей с циклической рвотой - распознавание триггеров (недосып, стресс, голод), дневник приступов, раннее применение назначенных врачом средств (ондансетрон, анальгетики, у подростков - триптаны) и обсуждение профилактики (ципрогептадин, амитриптилин, пропранолол) по свежим рекомендациям. [60]

Прогноз

В большинстве случаев, когда красных флагов нет, рвота кратковременна и хорошо отвечает на домашнюю регидратацию; дети быстро возвращаются к обычному режиму. Важно соблюдать пошаговую тактику и знать пороги обращения за помощью. [61]

При своевременной диагностике «серьёзные» причины (инвагинация, стеноз привратника, аппендицит, ДКА) успешно лечатся и имеют благоприятный исход. Ключ - раннее распознавание и обращение за медицинской помощью при настораживающих признаках. [62]

FAQ

• Если ребёнка вырвало один раз и всё - что делать?

Наблюдайте дома: дайте «отдых желудку» 30-60 минут, затем предлагайте по 5-10 мл жидкости каждые 5-10 минут. Если повторяется, появляются боль/вялость/редкая моча - к врачу. [63]

• Зелёная рвота - это всегда опасно?

Да, зелёная (желчная) рвота - признак кишечной непроходимости до доказательства обратного. Нужна срочная хирургическая оценка. [64]

• У младенца рвота «фонтаном» после каждого кормления. Это рефлюкс?

Струйная нежелчная рвота у младенца - типичный признак стеноза привратника. Требуется УЗИ и хирургическая коррекция после инфузий. [65]

• Как понять, что это не «животный вирус», а аппендицит?

Для аппендицита характерно: сначала боль, потом рвота; миграция боли в правый низ живота, усиление при ходьбе/кашле. Диарея обычно отсутствует. Нужна очная оценка и, как правило, УЗИ. [66]

• Можно ли давать противорвотные дома?

Самолечение не рекомендуется. По назначению врача может использоваться ондансетрон; но даже если рвота прошла, серьёзную причину это не исключает - ориентируйтесь на красные флаги. [67]

• Приступы повторяются каждые несколько недель, между ними ребёнок здоров. Что это?

Похоже на циклическую рвоту. Есть эффективные схемы купирования и профилактики по обновлённым рекомендациям - обсудите их с гастроэнтерологом/педиатром. [68]