Срыгивание и рвота

Что делать, если ребенок срыгивает?

Анамнез

Анамнез фокусируется на частоте и объеме рвоты, методе вскармливания, частоте и характере стула, диурезе и наличии болей в животе.

Поскольку рвота может вызываться различными причинами, следует тщательно собрать сведения о функции других систем и органов. Сочетание рвоты и диареи указывает на острый гастроэтерит. Лихорадка сопровождает инфекцию. Рвота фонтаном указывает на пилоростеноз или другое обструктивное заболевание. Рвотные массы желтого или зеленоватого цвета указывают на обструкцию ниже фатерова сосочка. Рвота, сопровождающаяся сильным плачем и отсутствием стула или стулом в виде смородинового желе, может наблюдается при инвагинации. Возбуждение, одышка и респираторные симптомы, такие как стридор, могут быть проявлением гастроэзофагеального рефлюкса. Задержка в развитии или неврологические проявления указывают на патологию ЦНС.

[8], [9], [10]

Осмотр

Осмотр фокусируется на общем состоянии, внешнем виде, признаках дегидратации (например, сухие слизистые, тахикардия, сонливость), показателях физического и психомоторного развития, осмотра и пальпации живота. Данные о низких прибавках веса или потери веса требуют интенсивного поиска диагноза. Объемные образования, пальпируемые в эпигастрии, могут указывать на пилоростеноз. Увеличение живота или пальпируемые объемные образования в брюшной полости могут указывать на обструктивный процесс или опухоль. Если ребенок отстает в психомоторном развитии, у него может быть поражение ЦНС. Болезненность при пальпации живота указывает на воспалительный процесс.

Лабораторное и инструментальное обследование

Детям, которые хорошо развиваются, не требуется дополнительного обследования. Обследование необходимо, если анамнез и результаты осмотра указывают на наличие патологии и могут включать рентгенографию, компьютерную томографию (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ) для определения причины обструкции ЖКТ; рентгенографию верхних отделов ЖКТ и внутрипищеводную рН-метрию для диагностики рефлюкса; УЗИ и КТ или МРТ головного мозга для диагностики патологии ЦНС; бактериологические исследования для диагностики инфекции и специальные биохимические исследования крови для диагностики обменных нарушений.

Лечение срыгивания у детей

Срыгивание не требует лечения. В случае если причиной является некорректное кормление, рекомендации включают использование бутылочек с более тугими сосками и меньшими отверстиями в сочетании с вертикальным положением после кормления.

Неспецифическое лечение рвоты включает обеспечение адекватной гидратации; детям, которые охотно пьют, можно давать электролитсодержащие жидкости маленькими частыми порциями. Внутривенная регидратация редко оказывается необходима. Противорвотные средства не назначают детям первого года и раннего возраста. Специфическое лечение рвоты определяется причиной; при гастроэзофагиальном рефлюксе эффективно приподнять головной конец кроватки, чтобы голова была выше, чем ноги, использовать более густую пищу, а также иногда - антацидные препараты и прокинетики. Пилоростеноз и другие обструктивные процессы нуждаются в оперативном лечении.

Функциональное созревание нижнего пищеводного сфинктера может объяснить доброкачественное течение гастроэзофагального рефлюкса у детей. Лечение срыгивания у детей разделено на несколько последовательных этапов.

Во-первых, объем кормления должен быть уменьшен, и необходимо положить частоту кормлений во избежание перекармливания младенцев.

Отрицательное психологическое воздействие клинических проявлений рефлюкса на родителей очень велико. Они часто обеспокоены не только проявлениями срыгиваний (иногда очень выраженных), но и их проижсхождением. Идентичные проявления гастроэзофагального рефлюкса у разных детей вызывают различные реакции со стороны родителей, степень выраженности которых зависит от предыдущего опыта.

Пояснения, даваемые родителям относительно наиболее часто встречающихся причин срыгиваний могут помочь избежать конфликтных ситуаций. Часто назначение плацебо для успокоения имеет утешительный эффект на взволнованных родителей, так как они искренне верят, что назначено эффективное лечение. Вопросы {и наблюдения) врача на тему, как мама готовит питание, кормит и держит ребенка после кормления, могут помочь устранить жалобы. Способность убедить родителей, что с их ребенком все в порядке, может снять необходимость и в каких-либо дальнейших мероприятиях. Согласно последним данным, эффект от любого вмешательства в возрасте до 4-х месяцев положительный.

Рекомендации диетической коррекции основаны на анализе соотношения: казеин/сывороточные белки, в назначаемой смеси. Исходя из положения, что смесь для ребенка должна по составу максимально соответствовать женскому молоку, тенденцией в современном вскармливании является приоритет сывороточных белков. Однако научные исследования, доказывающие преимущества сывороточных белков над казеином, малоубедительны. Смеси содержат больше белков, чем грудное молоко, с другим соотношением аминокислот. Считается, что казеин способствует створаживанию, и что младенцы, вскармливаемые смесями с большим содержанием сывороточных белков, срыгивают чаще. Показано, что казеин козьего молока способствует более быстрому створаживанию и большей плотности створоженной массы, чем сывороточные белки. Остаточное желудочное содержимое через 120 минут после кормления, при использовании казеиновых белков, больше, чем при кормлении сывороточными, что способствует более медленному опорожнению и связано с лучшим створаживанием. Частота рефлюкса, выявленного с помощью сцинтиграфии, ниже при использовании казеиновых формул, чем при использовании сывороточных гидролизатов. Показано, что казеин замедляет моторику тонкой кишки.

Сывороточные белки преобладают в материнском молоке (сывороточные белки / казеин - 60-70/40-30); адаптированные смеси имеют композицию белков, повторяющую состав материнского молока (сывороточные белки/казеин = 60/40), в то время как коровье молоко имеет совсем другой состав (сывороточные белки/казеин = 20/80). Отмечалось, что и «казеиновое» и «сывороточное» вскармливание одинаково влияет на кишечную флору, и примерно так, как и грудное вскармливание, всасывание кальция из сывороточных, казеиновых смесей и смесях на основе сывороточных гидролизатов примерно одинаково, но ниже, по сравнению с грудным молоком. У детей, рожденных с низким весом по отношению к сроку гестации, при потребности в белке 3,3 r/кг/сутки, тип протеинов оказывает незначительный эффект на метаболический статус. Однако существует незначительная разница в усвоении аминокислот при сравнении «сывороточных» и «казеиновых» смесей. Опять же у детей с малым весом соотношение сывороточные белки/казеин 35/65 более предпочтительно, чем 50/50 или 60/40 (грудное молоко = 70/30). Источник протеинов не влияет на весовую кривую или биохимические индексы метаболической толерантности удетей с малым весом, адекватно поглощающими белок и энергию.

В сумме исследования подтверждают, чти казеин-преобладающие формулы способствуют более медленному желудочному опорожнению, чем «сывороточные» формулы; опорожнение желудка на фоне питания сывороточным гидролизатом самое быстрое. Клиническое значение этого открытия для детей с проблемами срыгивания заключается в том, чтобы изучить частоту и продолжительность гастроэзофагального рефлюкса у детей с неврологическими нарушениями на фоне кормления «казеиновыми» или «сывороточными» формулами. Однако патофизиология рефлюкса у детей с неврологическими нарушениями может значительно отличаться от простого срыгивания, чтобы допустить экстраполяцию этих открытий. Вопрос «ускорить» или «замедлить» опорожнение желудка остается открытым и требует дальнейших исследований.

Сгущающие молоко агенты включают камедь или клейковину рожкового дерева (средиземноморская акация) приготовлены из «хлеба св. Джонса», галактоманнан (Nutriton, CarobeL Nestargel, Gumilk); NestargeL и Nutriton также содержат лактат кальция; карбометил целлюлоза натрия (Gelilact) и комбинация пектина и целлюлозы (Gelopectose); злаковые, кукурузные и рисовые продукты. Рисовые продукты часто используются в США. В Европе очень популярны камедь акации.

Многие данные свидетельствуют, что загустители молока уменьшают число и объем срыгиваний у младенцев. Рисо-насыщенная сиесь, предположительно, улучшает сон, что возможно обусловлено хорошей насыщаемостью, связанной с утилизацией калорий в обогащенном продукте питания. Эффект родительского спокойствия и рисовых культур, добавленных в обычную смесь, сравним с эффектом казеин-обогащенной смеси (20/80) с уменьшенным липидным содержанием. Однако результат от применения сгущенных смесей при рефлюксе и повышенной кислотности пищевода непостоянен, что доказано в результате проведения рН-мониторинга и при сцинтиграфии. Количество рефлюксов может нарастать или убывать, кислотность в пищеводе зависит от положения ребенка. Время продолжительных рефлюксов не изменяется или значительно увеличивается. Эти открытия стоят в одном ряду с наблюдениями, что увеличение объема пищи и осмолярности увеличивает число транзиториых расслаблений нижнего пищеводного сфинктера и колебания давления в ИПС до практически нераспознаваемого уровня. Нарастающий кашель также наблюдается у младенцев, получающих смеси с загустителями. Однако, несостоятельность современных научных методов для изучения терапевтического эффекта смесей с загустителями, не может исключить эффективность последних.

Обогащенные молочные смеси хорошо переносятся, побочные эффекты редки, так же как и серьезные осложнения. Были отмечены случаи острой кишечной непроходимости у новорожденных. Использование Galopectose не рекомендуется для вскармливания младенцев с муковисцидозом и болезнью Гиршпрунга. Это является также частью прописной истины, что рис может вызвать запоры у некоторых детей. Увеличение брюшного давления способствует гастроэзофагальному рефлюксу. Боли в животе, колики и диарея могут быть спровоцированы ферментацией загустителей а толстой кишке.

Таким образом, ввиду своей безопасности и эффективности при лечении срыгиваний, сгущающие молоко вещества остаются в ряду приоритетных мер при неосложненном рефлюксе. И, напротив, при осложненной ГЭРБ их эффективность как единственной меры остается под вопросом, хотя их влияние на параметры гастроэзофагального рефлюкса нельзя предугадать.

Применение смеси со сниженным содержанием жира основано на том факте, что жиры задерживают опорожнение желудка. Время желудочного опорожнения от глюкозы, казеинового гидролизата и Intralipidia относительно постоянно, несмотря на различия в общей калорийной нагрузке, субстрате и осмолярности. У взрослых с ГЭРБ рекомендованы диеты со сниженным содержанием жиров. Однако в контрольных исследованиях изменения данных рН-метрии не зависели от применения пищи с низким содержанием жиров. Такие формулы в любом случае должны восполнять пищевые потребности ребенка, и поэтому содержание жиров должно быть в рекомендуемом объеме.

Большинство из смесей содержат загуститель камедь (клейковина рожкового дерева, Е410) в различной концентрации, которая принята как пищевая добавка в специальных медицинских целях для младенцев и детей раннего возраста, но не как дополнительный элемент питания здоровых детей. Добавление диетических волокон (1,8 или 8%) к продуктам прикорма дает косметический эффект на стул (плотный стул), но не влияет на его объем, цвет, запах, калорийность, всасывание азота, всасывание кальция, цинка и железа.

Прежелатинизированный промышленным способом высоко-амилопектинозый рисовый крахмал добавлен в некоторые смеси. Также, в ряд смесей добавлен кукурузный крахмал. Научный Комитет Европейского Совета по Питанию принял максимально допустимое количество добавленного крахмала - 2 г на 100 мл в адаптированные формулы. Добавление в больших количествах камеди к смешанной диете у взрослых приводит к уменьшению есасывания кальция, железа и цинка.

Сравнивая "AR"-смеси, содержащие камедь, казеиновые смеси и продукты с низким содержанием жиров (Almiron-AR или Nutrilon-AR, Nutriaa) с нормальной сывороточной формулой {Almironl или Nutriton Premium, Nutriria), отмечено отсутствие различий в этих и других параметрах {кальций, фосфор, железо, железосвязывающая способность, цинк, белок, преальбумин - все в нормальных количествах) в возрасте первых 13 недель, значительно более высокий уровень мочевины в плазме и низкий уровень альбумина (но и то и другое в нормальных количествах) и никаких различий в антропометрических данных.

Сообщения о клинической оценке "AR"-смесей и/или сгущающих формул, как метода лечения срыгивания, очень ограниченные. Клинический эффект "AR"-формул с камедью, низколипидных смесей и казеиновых смесей на частоту и интенсивность срыгиваний ярче, чем эффект рисовых продуктов, добавленных к обычным адаптированным формулам с соотношением сывороточных белков к казеину как 20/80 со сниженным содержанием жиров и без добавления камеди.

Таким образом, из вышесказанного вытекают следующие рекомендации:

• частое кормление малыми порциями возможно недостаточно эффективно, однако для перекормленных детей это может служить оправданной рекомендацией;
• медицинские продукты являются питанием, обеспечивающим оптимальное снабжение питательными веществами, использующимся в терапевтических целях;
• у детей со срыгиваниями рекомендуется применять сгущенные смеси, так как они уменьшают частоту и объем срыгиваний неосложненного рефлюкса (не доказан эффект на осложненный гастроэзофагеального рефлюкса);
• обозначение "AR" (анти-рефлюкс) должно быть применено только к тем медицинским продуктам, которые проверены на предмет лечения синдрома срыгивания и которые имеют высокие питательные свойства;
• назначение загустителей молока (злаковые, камедь) эмпирически в домашних условиях с целью лечения срыгиваний может быть медицинской рекомендацией, согласно показаниям, касающихся "АR"-смесей;
• "AR"-смеси являются лишь частью лечения срыгиваний и не должны рассматриваться иначе;
• "AR"-смеси - медицинские продукты и должны быть рекомендованы только врачом, согласно правилам назначения лекарственных препаратов;
• "AR"-смеси являются частью лечения, поэтому необходимо стараться избегать передозировки;
• "AR"-смеси не рекомендуют здоровым детям, не страдающим срыгиваниями.