Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Секвестрэктомия
Последняя редакция: 20.11.2023
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Секвестрэктомия – это один из видов некрэктомии, суть которого заключается в удалении секвестра – участка омертвевшей ткани (например, некротизированного костного сегмента при остеомиелите). Секвестрэктомия проводится после того, как секвестр полностью отделится от нормальных тканей и сформируется секвестральная капсула. [1]
Чаще всего секвестрэктомия – это не самостоятельное вмешательство, а компонент более обширной операции по устранению первичного патологического процесса (например, при хроническом остеомиелите).
Показания
В большинстве случаев секвестрэктомию проводят по поводу хронических гнойно-некротических поражений костей – например, при хроническом остеомиелите, когда отмечается формирование свищевых ходов, секвестров, ложных суставов, полостей. Операция показана, если имеют место частые рецидивы, происходит озлокачествление пораженной зоны, либо развиваются другие патологические процессы, обусловленные присутствием хронического инфекционного очага. [2]
Секвестрэктомия может быть назначена при любой стадии развития остеомиелита (как острого, так и хронического течения), если возникают необратимые разрушения кости.
Среди других возможных показаний к операции секвестрэктомии:
- язвенные процессы, развивающиеся на фоне запущенной стадии остеомиелита;
- формирование свищей, гнойников, как следствие внутренних инфекционных процессов с острым течением;
- злокачественные опухоли, распространяющиеся на костную ткань и приводящие к разрушению кости;
- нарушения функции внутренних органов, что обусловлено длительной интоксикацией вследствие остеомиелита.
Подготовка
Секвестрэктомия, как и любое другое вмешательство, требует проведения специальных подготовительных мероприятий. Предварительно проводится диагностика, которая может включать в себя:
- консультации стоматолога, отоларинголога, челюстно-лицевого или торакального хирурга, вертебролога, ортопеда (в зависимости от расположения патологического очага);
- рентгенологическое обследование пораженной зоны в 2-3 проекциях, а при недостатке информации – подключение магнитно-резонансной или компьютерной томографии;
- фистулографию с введением контрастного вещества в ход свища.
Если в ходе секвестрэктомии предполагается использование общей анестезии, то дополнительно назначают:
- консультацию терапевта, анестезиолога;
- электрокардиографию;
- общеклинические анализы крови и мочи;
- биохимический анализ крови, коагулограмму;
- тесты на идентификацию инфекционного возбудителя.
По индивидуальным показаниям, возможно применение и других диагностических процедур.
Предоперационная подготовка к проведению секвестрэктомии может включать в себя лечебные мероприятия:
- торможение воспалительного процесса в области патологического очага (антисептические промывания, обработка свищевых ходов и полостей протеолитическими ферментами);
- санацию кожи в зоне предполагаемого операционного поля;
- усиление иммунобиологической активности организма;
- нормализацию функции жизненно-важных систем.
Радикальная операция – это основное условие для лечения секвестров. Она может включать в себя, как секвестрэктомию, так и иссечение свищей, костную трепанацию с раскрыванием остеомиелитной секвестральной коробки, полостное удаление омертвевших грануляций и нагноившихся стенок до здоровой ткани, повторные полостные санации антисептиками. [3]
Техника проведения секвестрэктомии
Среди возможных оперативных вмешательств по поводу хронического остеомиелита чаще всего проводят:
- костную резекцию;
- остеоперфорацию;
- секвестрэктомию.
Секвестрэктомия при остеомиелите подразделяется, в свою очередь, на такие варианты:
- секвестрэктомия с остеоперфорацией;
- секвестрэктомия с пластикой кровяным сгустком (проксимальным или дистальным);
- секвестрэктомия с пластикой костным трансплантатом.
Пластика костных полостей возможна с помощью аутогенной, гетерогенной, гомогенной ткани или аллопластического материала.
Полостная костная пломбировка осуществляется:
- вживляемыми пломбами (губкой, пористыми материалами);
- кровяными сгустками с антибиотиками (использование возможно на небольших полостях);
- мышечным лоскутом, измельченной мышцей, хрящом, костью или костными спилами.
У пациентов с посттравматическим хроническим остеомиелитом, осложнившимся псевдоартрозом, секвестрэктомию дополняют ложносуставной рецекцией с дальнейшей костной репозицией. [4]
Операцию обычно проводят на фоне продолжительной терапии, предполагающей устранение гнойного воспаления и восстановление нарушенной двигательной функции. Секвестрэктомия выполняется с соблюдением следующих принципов:
- обеспечение выхода гнойного содержимого;
- иссечение тканей, позволяющее качественно удалить секвестр, не повредив его;
- иссечение ходов свищей;
- сохранение заново сформированной нормальной костной ткани для обеспечения процессов костной регенерации.
Секвестрэктомию проводят с применением общей или местной анестезии. Выполнение разреза возможно, как через свищевой канал, так и в другом удобном месте, в зоне здоровых тканей. Для уточнения локализации секвестра и гнойно-воспалительных очагов используют информацию, полученную в ходе рентгенографии и фистулографии.
Хирург рассекает кожные покровы, подкожную жировую клетчатку, фасции, мышцы, после чего обнажает область надкостницы, иссекает вместе с ней поверхностные очаги. Если имеются глубокорасположенные очаги, то врач выполняет рассечение и отслаивание надкостницы.
После устранения всех омертвевших тканей хирург ушивает рану, установив катетер для осуществления промывания и дренирования антисептиками и антибактериальными препаратами. Рану перевязывают, при необходимости проводят иммобилизацию при помощи лонгеты из гипса или пластика. Через время, по показаниям, возможно проведение костной пластики.
Секвестрэктомия при остеомиелите челюсти часто проводится в комплексе с радикальным вмешательством на верхнечелюстной пазухе. При поражении тела и ветви нижней челюсти выполняют внеротовую секвестрэктомию:
- вначале проводят проводниковую анестезию;
- нижнечелюстные края разрезают с наружной стороны (разрез около 2 см под краем нижней челюсти и еще один разрез параллельно);
- при помощи специальной ложки удаляют пораженную костную ткань;
- при крупных секвестрах производят их разделение и удаляют постепенно, по участкам;
- сформированную полость закрывают биоматериалом, активизирующим образование новой костной ткани;
- послойно ушивают ткань;
- обрабатывают антисептиками.
В некоторых случаях перед ушиванием устанавливают катетер для промывания и дренирования раны. Если требуется обездвиживание челюсти, накладывают лонгету.
Секвестрэктомия нижней челюсти может проводиться и с внутриротовым доступом:
- после осуществления анестезии хирург во рту пациента отслаивает от челюсти слизисто-надкостничный лоскут в виде трапеции;
- секвестр выскабливают при помощи специальной ложки;
- удаляют грануляции;
- сформированную полость наполняют биоматериалом, активизирующим образование костной ткани и обладающим антисептическими и антибактериальными свойствами;
- ткани ушивают.
Секвестрэктомия поджелудочной железы выполняется путем верхнесрединной лапаротомии, реже используют левый косой или поперечный разрез. В ходе вскрытия брюшной полости и сальника в зоне проекции поджелудочной железы выявляют участки некроза, легко отделяемые от рядом расположенных воспалительно-измененных тканей при помощи стерильного зонда-тампона или пальца. Вероятность кровотечения минимальна, за исключением случаев, когда секвестр связан с сосудами селезенки. [5]
На поздних этапах развития патологического процесса возможно выявление плотной фиброзной капсулы: ее переднюю стенку рассекают и извлекают секвестры разных размеров. Капсульную полость промывают антисептическим раствором и дренируют все имеющиеся карманы и отделения, используя термопластическую трубку и дренажно-поролоновую систему. В течение первых 24 ч после секвестрэктомии выполняют активную аспирацию, далее – диализ. Оптимальное выведение дренажей – в область поясницы.
Секвестрэктомия позвоночника предполагает устранение исключительно секвестра (грыжи), что является менее травматичным, однако у 50% пациентов возможен повторный рецидив на данном участке. Операцию обычно проводят поэтапно:
- вначале удаляют сам секвестр;
- далее устраняют остатки разрушенного межпозвоночного диска;
- проводят реконструкцию (пластику).
Идеальный вариант – последующее выполнение протезирования с заменой разрушенного диска новым имплантатом, изготовленным из современных материалов. Однако в некоторых случаях приходится выполнять спондилодез – сращивание соседних позвонков в монолитный сегмент.
Секвестрэктомия легкого чаще всего предполагает удаление доли (обычно нижней), содержащей аномальный участок секвестрации. Выполняют стандартную эндотрахеальную вентиляцию или однолегочную легочную вентиляцию, что зависит от возраста и веса пациента. Положение больного – на спине с приподнятым боком со стороны вмешательства. Объем операции зависит от анатомической вариации дефекта. [6]
Секвестрэктомия у детей
Хронический деструктивный остеомиелит в детском возрасте требует комплексного лечения. Назначают консервативные мероприятия (десенсибилизирующую, общеукрепляющую терапию, антибиотикотерапию, иммунотерапию, витаминои физиолечение). Хирургическое вмешательство – секвестрэктомия – необходимо в таких случаях:
- присутствие крупных, свободно расположенных секвестров, без склонности к самостоятельному рассасыванию;
- обнаружение нежизнеспособных зачатков постоянных зубов;
- повышенные риски развития амилоидоза внутренних органов.
Секвестрэктомию в детском возрасте проводят не раньше, чем через 8-12 недель с момента старта патологического процесса. Важно: у пациентов с хроническим полиомиелитом удалению подлежат:
- все «первопричинные» зубы;
- постоянные многокорневые зубы, которые входят в состав секвестра;
- многокорневые зубы, которые локализованы в пораженной зоне.
Иногда сохраняют постоянные однокорневые зубы с жизнеспособной пульпой: в некоторых случаях требуется их трепанация и пломбирование.
Необходимость в проведении секвестрэктомии у детей во многом зависит от продолжительности патологического процесса. На начальном этапе проблему можно устранить своевременной антибиотикотерапией, противовоспалительными и физиотерапевтическими процедурами, удалением пораженных зубов. На ранних стадиях эффективна иммунизация, физиотерапия, ферментотерапия.
Продолжительно существующий процесс требует проведения хирургического вмешательства, включающего в себя удаление избыточных костных разрастаний, пораженных зубных зачатков, моделирование кости и пр.
Дополнительным показанием к назначению операции служит эстетическая деформация и функциональные нарушения (например, проблемы с открыванием рта). При формировании эстетических нарушений костное моделирование выполняют по достижению 13-14-летнего возраста, либо по завершению роста костей.
Противопоказания к проведению
Основными противопоказаниями к секвестрэктомии считаются:
- декомпенсированные состояния, тяжелые патологии, препятствующие безопасному проведению операции (в том числе инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения и пр.);
- хронические болезни, которые могут рецидивировать на фоне хирургической операции, либо стать причиной развития осложнений;
- иммунодефицитные состояния в активной стадии, резкое падение иммунитета.
Относительными противопоказаниями к секвестрэктомии могут стать:
- бронхиальная астма, недостаточность дыхательной функции;
- нарушения сердечного ритма, гипертония, варикоз;
- острая форма гепатита, цирроз печени;
- выраженная анемия, нарушение процессов свертывания крови, лейкоз;
- сахарный диабет;
- высокая степень ожирения.
Последствия после процедуры
Возможные последствия преимущественно связаны с хроническим остеомиелитическим процессом в организме:
- рубцовые изменения, мышечные контрактуры;
- искривления, укорочения конечностей;
- распространение остеомиелитического поражения на эпии метафизарные отделы длинных трубчатых костей, на ближайшие сочленения с развитием реактивного воспалительного процесса и разрушением суставных костных сегментов;
- анкилозы, разрушение поверхности сустава;
- развитие гнойно-некротических процессов, патологические костные переломы.
Остеомиелит входит в группу заболеваний, которые являются опасными не только в периоде рецидива: они способны приводить к развитию неблагоприятных последствий даже после проведения лечения.
Возможные осложнения после процедуры секвестрэктомии:
- нагноение послеоперационной раны;
- кровотечение;
- расхождение швов.
Гнойно-воспалительные процессы в области проведения операции секвестрэктомии могут быть связаны с неполным удалением некротизированных тканей, с нарушением правил асептики во время наложения швов, с неправильным ведением послеоперационного периода (случайное повреждение швов, физическое перенапряжение, неправильная обработка раны и пр.), с наличием других проблем в организме (ожирение, сахарный диабет).
Если своевременно не провести секвестрэктомию челюсти, то инфекция может распространиться в область лица и шеи. В подобных случаях может развиваться менингит, поражение орбиты, генерализация инфекции с развитием сепсиса.
Уход после процедуры
Основная цель реабилитационных мероприятий после секвестрэктомии – это ускорение заживления и предупреждение развития осложнений (в том числе контрактур, воспалительных процессов, мышечной атрофии). Реабилитация должна проходить под наблюдением лечащего врача.
Непосредственно после вмешательства стартует ранний восстановительный период. Продолжается он чаще всего трое суток (до удаления послеоперационного дренажа).
В этом периоде возможно использование таких медикаментов:
- обезболивающие средства;
- антибактериальные средства;
- общеукрепляющие препараты.
По показаниям, может быть рекомендовано применение компрессионного белья, эластичных бинтов, шины или ортеза. В первое время важно контролировать двигательную активность, а если речь идет о конечности – удерживать ее в приподнятом положении. Нагрузки на пораженные кости и сочленения должны быть минимальными.
В обязательном порядке в ходе раннего восстановительного периода назначают простые комплексы упражнений, которые пациент выполняет в положении лежа или полусидя. Упражнения подбирает врач. Если во время занятий появляются сильные боли, отмечается покраснение или возникает отечность, следует прекратить ЛФК и обратиться к врачам.
Стадия раннего заживления иногда занимает 5-7 суток. Через 2-3 суток после операции секвестрэктомии начинают добавлять нагрузки под контролем специалиста. Если необходимо, назначают сеансы специального дренажного массажа.
Важно: после секвестрэктомии следует аккуратно ухаживать за раной, поддерживать ее сухость и стерильность. Если пациент выполняет водные процедуры, то должен использовать защитные средства для предотвращения попадания влаги в рану.
Снятие швов чаще всего происходит на 7-8 сутки после секвестрэктомии. Пластыри снимают на четвертые сутки.
Особое внимание уделяется и питанию. Пациенту рекомендуют обогатить рацион белковыми продуктами, Омага-3 жирными кислотами и серой. В меню следует включать морепродукты (рыбу, водоросли), мед, яйца, молочные и кисломолочные продукты, сухофрукты, холодец и желе. Такое питание улучшит состояние мускулатуры, ускорит выздоровление в целом.
Отзывы
Секвестрэктомия – это достаточно радикальный способ лечения. Он эффективен, если имеется необходимость в удалении остеомиелитических полостей, секвестров и грануляций. Отзывы об операции преимущественно положительные, особенно, если вмешательство проводили по поводу частых рецидивов заболевания, сильных болей, интоксикации, нарушения функции пораженных сочленений.
Для улучшения прогноза после выписки из стационара следует соблюдать несложные правила:
- отказаться от контрастных водных процедур и резких температурных перепадов;
- поддерживать сухое состояние кожных покровов в зоне послеоперационной раны;
- при появлении отека, шишек в области шва, выделений, при повышении температуры важно безотлагательно проконсультироваться с врачом.
В некоторых случаях радикальная секвестрэктомия невозможна (например, в силу расположения патологического процесса), поэтому оставшийся инфекционный микроочаг может спровоцировать повторное развитие секвестра. В подобной ситуации проводят интенсивную антибиотикотерапию, при необходимости – выполняют повторную операцию.
Использованная литература
Тимофеев А.А. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии, 2002
С.А. Кабанова, А.К. Погоцкий, А.А. Кабанова, Т.Н. Черннна, А.Н. Минина. ОСНОВЫ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ. Гнойно-воспалительные заболевания. том 2, 2011