Симптомы госпитальных (нозокомиальных) пневмоний у детей

Стафилококковая пневмония - быстрое нарастание интоксикации, высокая лихорадка (39-40 °С), сероватый колорит кожи, вялость, плохой аппетит. В легких перкуторно отмечается значительный участок укорочения тона (нередко массивное притупление), аускультативно-ослабленное дыхание с бронхиальным оттенком, крепитирующие хрипы. Со стороны крови - значительный лейкоцитоз, нейтрофилез с выраженным сдвигом влево и резко увеличенная СОЭ, нередко появляется токсическая зернистость нейтрофилов.

На рентгенограмме - инфильтрат, занимающий долю с вовлечением плевры. Особую угрозу для жизни ребенка представляет осложнение стафилококковой пневмонии - пиопневмоторакс - прорыв сообщающегося с просветом бронха абсцесса в плевральную полость. Картина столь характерна, что можно назвать точно время наступившей катастрофы в состоянии ребенка. Момент прорыва абсцесса в плевральную полость наступает внезапно. И без того тяжелое состояние больного резко ухудшается, появляются двигательное возбуждение, частое дыхание (до 70-80 и более в 1 мин), выраженная бледность, быстро сменяющаяся цианозом, холодный липкий пот, тахикардия (до 200 уд/мин, слабый пульс). На больной стороне легкого определяется коробочный звук при перкуссии (определяемое ранее притупление пропадает), дыхательные шумы резко ослаблены или не прослушиваются. Сердце смещено в противоположную сторону, тоны его глухие. В ближайшие часы степень смещения средостения в основном определяет тяжесть состояния больного.

У детей раннего возраста при пиопневмотораксе отмечается вздутие живота, нередко рвотa. При пиопневмотораксе показаны срочная пункция плевральной полости и аспирация содержимого. При наличии функционирующего бронхиального свища - торакотомия и подводный дренаж, что обеспечивает выхождение воздуха и гноя из плевральной полости. Необходима активная аспирация воздуха из плевральной полости, чтобы добиваться полного расправления легкого.

Клебсиеллезная пневмония начинается остро. Выражены явления интоксикации. В легких инфильтрация нередко имеет сливной Характер, но не сегментарный (очагово-сливная пневмония). Укорочение перкуторного звука выражено четко, выслушиваются необильные, влажные мелкопузырчатые хрипы. На рентгенограмме интенсивная тень затемнения, локализованная чаще в верхних отделах легких (задние отделы верхних долей, верхние части нижних долей). Чрезвычайно выражена склонность к абсцедированию. Характерна очень высокая СОЭ.

Осложнения - абсцесс легкого, эмпиема плевры, пиелонефрит, сепсис.

Пневмония, вызванная синегнойной палочкой (Pseudomonas aeruginosa). Типичная госпитальная инфекция, особенно у больных с дефектами иммунитета. Течение острое. Состояние тяжелое, выражены интоксикация и лихорадка, цианоз и тахикардия. Характерно быстрое распространение очага инфильтрации и появление новых очагов в легких. В бронхах и легких наблюдаются некротические изменения, в связи с чем появляются ранние осложнения - абсцесс легкого, плеврит. Со стороны крови - лейкоцитоз с нейтрофилезом, значительное увеличение СОЭ.

Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae. При ОРВИ выражен назофарингит, кашель без мокроты. Температурная реакция выражена. Поражение легких носит очаговый характер, часто пневмония развивается в участке ателектаза, обусловленного обтурацией мелких бронхов. Могут быть сливные инфильтраты - очагово-сливная форма пневмонии. Характерно преобладание гнойного бронхита. Отмечается изменчивость, «мозаичность» перкуторных и аускультативных данных. Со стороны крови лейкоцитоз с нейтрофилезом, увеличение СОЭ.

Легионеллезная пневмония (Legionella pneumophila). Возбудитель - грамотрицательная палочка, передающаяся аэрозольно (гнездится в аэрозольных аппаратах, кондиционерах). Заболевание начинается остро с озноба, недомогания. Температура на 2-3-и сутки повышается до 38,5-40 С. Отмечается головная боль, миалгии. Нередко.лихорадке предшествует диарея. Может развиться инфекционно-токсический шок. В первые дни кашель сухой, далее мокрота становится гнойной. Отмечаются одышка и цианоз. При объективном обследовании в легких неравномерное укорочение перкуторного звука, при аускультации дыхание ослаблено, выслушиваются мелко- и среднепузырчатые хрипы. На рентгенограмме - очаговые и сливные инфильтраты, порой захватывающие долю легкого. Со стороны сердечно-сосудистой системы - тахикардия, приглушение тонов сердца.

В крови - лейкоцитоз, СОЭ 60-80 мм/ч и относительная или абсолютная лимфопения. Нередко поражение почек; при исследовании мочи протеинурия, лейкоцитурия, эритроциты и цилиндры.

Пневмоцистные пневмонии относятся к паразитарным заболеваниям. Pneumocystae carinii - грибы, близкие к дрожжевым грибам. Могут возникнуть в виде эпидемий и наблюдаются в отделениях для детей грудного возраста и недоношенных. В возникновении пневмоцистоза большое значение имеет общее ослабление организма в результате недоношенности, гипотрофии, диспепсии и других заболеваний, а у больных любого возраста, получающих глюкокортикостероиды, цитостатики, при иммунодефицитном состоянии развивается тяжелая пневмония.

Характерна тгшадасимптомов: резкая одышка (до 100 и более дыханий в 1 мин); цианоз вокруг рта и акроцианоз; выделение пенистого содержимого и диспноэ с выраженным кашлем. Токсикоза нет.

На рентгенограмме легких очаговые сливные тени по обоим легочным полям - «ватные легкие», интерстициальные изменения. В крови - лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличенная СОЭ.

В диагностике особое значение имеет обнаружение пневмоцист в слизи из верхних дыхательных путей, которую берут из трахеи катетером.

Классификация пневмонии у детей (1995)

По классификации клинических форм бронхоле:гочных заболеваний у детей помимо формы пневмонии выделяют внебольничную и внутрибольничную пневмонию.

Внутрибольничными (госпитальные, нозокомиальные) пневмониями считают те, которые манифестировали через 48-72 часа после госпитализации при исключении инфекций, которые могли находиться в инкубационном периоде на момент поступления в стационар.

Течение - острое и затяжное; осложнения - легочные и внелегочные.

Затяжное течение пневмонии диагностируется при отсутствии разрешения пневмонического процесса в сроки от 6 нед до 8 мес от начала болезни; это Должно стать поводом для поиска возможных причин такого течения.

При рецидивировании пневмонии (при исключении ре- и суперинфекции) необходимо обследовать ребенка на наличие муковисцидоза, иммунодефицитного состояния, хронической аспирации пищи и т. д.

Для установления этиологии пневмонии медперсоналу приемного отделения стационаров, кабинетов поликлинических отделений, патронажной сестре на педиатрическом участке (при лечении ребенка в домашних условиях) необходимо взять у пациента мокроту и направить на бактериоскопию окрашенного по Граму мазка мокроты. Далее посев мокроты на флору, использование количественных методов оценки содержания бактерий в 1 мл мокроты, диагностическую значимость имеют концентрации 10⁶-10⁸. Показатели 10³ и менее характерны для сопутствующей микрофлоры.

Наиболее перспективны методы быстрого обнаружения этиологического агента, способы, позволяющие выявить антигены бактериальных возбудителей в мокроте, крови и других патологических материалах - это контриммуноэлектрофорез, коагглютинация. Важно, что при этих методах исследования на результат не оказывает влияние догоспитальный прием антибиотиков.

Разграничением бактериальной и вирусной инфекции можно считать определение сывороточного С-реактивного белка (СРБ) на уровне 40 мкг/мл при вирусной инфекции, при бактериальной инфекции - 8.0 мкг/мл и выше. Верхняя граница нормы СРБ - 20 мкг/мл.

В случаях эффективной терапии наблюдается быстрое снижение уровня СРБ до 20 мкг/мл, что сопровождается снижением температуры тела, исчезновением интоксикации и рентгенологически уменьшением пневмонической инфильтрации. Длительное сохранение высоких цифр СРБ свидетельствует о неэффективности лечения пневмонии. Выявление второй волны повышения СРБ при пневмонии указывает на развитие осложнений, в частности, метапневмо-нического плеврита.

Для этиологической расшифровки хламидийных, микоплазменных, легионеллезных пневмоний применяются так называемые некультуральные методы. Специфические антитела к этим возбудителям определяются с помощью реакции непрямой иммунофлюореценции, реакции связывания комплемента или более современных методик - теста ELISA (выявление специфических антител классов IgM, IgG, IgA к микоплазме и хламидиям).

Одним из внелегочных осложнений пневмонии у детей раннего возраста является развитие респираторного дистресс-синдрома взрослых (РД СВ).

Респираторный дистресс-синдром взрослых - осложнение пневмонии. Характеризуется рефрактерной гипоксемией, не устраняемой при гипероксической пробе, рентгенологическими признаками интерстициального и альвеолярного отека легких (расширение сосудистого рисунка легких с отеком междолевой плевры, снижение пневматизации и очаговоподобные тени - «пушистые легкие», сегментарные и долевые отеки, «воздушная бронхограмма»).

Сущность РДСВ заключается в том, что возникает поражение дыхательного аппарата, которое делает невозможным осуществить физиологический газообмен, то есть легкое теряет способность превращать венозную кровьз артериальную. Доминирующим синдромом при пневмонии, осложненной РДСВ, является синдром респираторно-гемодинамической недостаточности.

Клинически он характеризуется: бледностью кожных покровов с мраморным рисунком, серым или землистым оттенком, распространенным цианозом, резкой одышкой с поверхностным стонущим, кряхтящим дыханием, участием вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, тахикардией, увеличением размеров печени, неврологическими расстройствами (прекома, кома, судорожный синдром), недостаточностью периферического кровообращения, геморрагическим синдромом (кожные геморрагии, желудочно-кишечные кровотечения), полиорганной недостаточностью с олигурией или анурией. Артериальное давление у части детей повышенное, у части - сниженное.

Примерно с равной частотой отмечаются лихорадка и гипотермия, ДН III, реже ДН II. Подтверждением наличия РДСВ при пневмонии служит появление рентгенологических признаков интерстициального альвеолярного отека.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]