Симптомы и диагностика суправентрикулярных тахиаритмий

Симптомами хронической синусовой тахикардии бывают ощущение сердцебиения, усиливающееся при нагрузке. Эта аритмия характерна для детей школьного возраста, ее часто встречают в пубертатном периоде. Несмотря на постоянно учащённый сердечный ритм (100-140 в минуту), дети испытывают сердцебиения при эмоциональных и физических нагрузках. Среди других симптомов - нарушения засыпания, снохождение и сноговорение, невротические реакции, тики, заикание, повышенная потливость ладоней и стоп. Девочки страдают этим видом нарушения ритма в 3 раза чаще, чем мальчики. При ЭКГ регистрируют краниокаудальную (синусовую) морфологию зубца Р. Хроническую синусовую тахикардию следует дифференцировать с гетеротопной тахикардией из верхней части правого предсердия, при которой, как правило, отсутствуют жалобы на ощущение сердцебиения и выявляют ригидность ритма.

При экстрасистолии и непароксизмальной суправентрикулярной тахикардии дети редко предъявляют жалобы, вследствие чего эти виды аритмии выявляют случайно при профилактических осмотрах, обследованиях при направлении в спортивную секцию, по поводу интеркуррентных заболеваний. Термин «непароксизмальная тахикардия» подразумевает наличие постоянно учащённого сердечного ритма. От пароксизмальной тахикардии это нарушение ритма отличает постоянная аритмия, а также отсутствие внезапного начала и окончания приступа. Частый ритм может сохраняться длительно, в течение недель, месяцев, лет. Известны случаи, когда тахикардия продолжалась в течение десятилетий. Неспецифические жалобы астеновегетативного характера отражают дисфункцию парасимпатического отдела вегетативной нервной системы: быструю утомляемость, нарушения сна, головные боли, внезапные приступы слабости, головокружения, плохую переносимость транспорта, кардиалгии. У 70% детей отмечают задержку моторного развития и полового созревания. Наследственность в первом поколении отягощена по вегетативной дисфункции с преобладанием парасимпатических влияний на сердечно-сосудистую систему: в 85% семей у одного из родителей бывает артериальная гипотензия, брадикардия или АВ-блокада I степени.

При непароксизмальной суправентрикулярной тахикардии возвратного типа частота ритма во время приступа тахикардии составляет от 110 до 170 в минуту. Средняя продолжительность приступов непароксизмальной суправентрикулярной тахикардии возвратного типа составляет около 30 с, может достигать нескольких минут. При непароксизмальной суправентрикулярной тахикардии постоянного типа регистрируют регулярный (ригидный) ритм постоянной частоты (130-180 в минуту) с узким желудочковым комплексом. Ритм сердечных сокращений при непароксизмальной суправентрикулярной тахикардии, как правило, ригидный, однако при более «медленной» тахикардии вариационный размах интервалов R-R увеличивается. Получена отрицательная корреляционная связь между длительностью приступа тахикардии и ЧСС в нём. При длительном существовании непароксизмальная суправентрикулярная тахикардия осложняется развитием аритмогенной дисфункции миокарда, приводящей к аритмогенной кардиомиопатии с дилатацией полостей. При восстановлении синусового ритма в течение нескольких недель размеры полостей сердца возвращаются к возрастной норме. Клинико-электрокардиографические критерии риска развития аритмогенной кардиомиопатии для различных форм непароксизмальной суправентрикулярной тахикардии у детей без органического поражения сердца следующие:

• дезадаптивная реакция миокарда левого желудочка на тахикардию по данным ЭхоКГ;
• средняя частота гетеротопного ритма более 140 в минуту;
• низкая представленность синусового ритма в суточном объёме кардиоциклов (менее 10% по данным холтеровского мониторирования);
• нарушение синхронизации предсердно-желудочковых сокращений, отмечаемое при АВ-диссоциации, мерцании-трепетании предсердий.

Пароксизмальная форма суправентрикулярной тахикардии характеризуется резким внезапным началом аритмии, практически всегда ребёнок ощущает её как приступ сердцебиения. У 15% больных в момент приступа развиваются предсинкопальные или синкопальные состояния. Более чем в 60% случаев рецидивы пароксизмальной тахикардии возникают в определённый период суток (циркадность приступов). Наиболее неблагоприятное течение с частыми рецидивами и более длительными приступами тахикардии характерно для преимущественно вечерних и ночных приступов суправентрикулярной тахикардии. Среди особенностей клинической картины у детей старшего возраста преобладает высокая частота нарушений сна и обилие жалоб вегетативного характера, метеорологическая чувствительность. Наиболее часто дебют тахикардии происходит в возрасте 4-5 лет, характеризующемся повышенным уровнем психовегетативной возбудимости, ускоренным ростом структур сердца и перестройкой циркадной регуляции сердечно-сосудистой системы.

Инструментальные методы

Электрокардиографическая диагностика позволяет в большинстве случаев дифференцировать виды суправентрикулярной тахикардии. Типичную (slow-fast) АВ-узловую реципрокную тахикардию характеризует начало приступа с экстрасистолы с удлинённым интервалом P-R, во время приступа регистрируют узкий комплекс QRS, зубец Р часто не визуализируется или бывает ретроградным (отрицательным в отведениях II, III и aVF) с интервалом R-P меньше 100 мс. Для этой аритмии характерна пароксиз-мальная форма. Атипичная тахикардия характеризуется более медленным ретроградным проведением, она чаще имеет непароксизмальное течение. Эта аритмия нередко приводит к развитию и последующему прогрессированию диастолической дисфункции миокарда. Кроме того, отмечено, что при наличии длительного аритмического анамнеза у таких больных присоединяются и другие виды наджелудочковых аритмий, например фибрилляция предсердий, что существенно ухудшает прогноз заболевания.

Ортодромная АВ-реципрокная тахикардия характеризуется узким комплексом QRS, замедлением ЧСС при развитии блокады ножек пучка Гиса. наличием депрессии сегмента ST и инверсии зубца Т. Интервал R-Р обычно больше 100 мс. Иногда возможна альтернация желудочкового комплекса по амплитуде. Антидромная тахикардия характеризуется широким комплексом QRS. При манифестной форме синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта (самого частого варианта антидромной тахикардии у детей) антеградное проведение осуществляется по пучку Кента. Существуют данные о повышенной частоте синдрома среди больных с аномалией Эбштейна, атрезией трёхстворчатого клапана, гипертрофической кардиомиопатией. На ЭКГ вне приступа тахикардии критерии синдрома таковы:

• укорочение интервала P-R менее 120 мс;
• наличие дельта-волны перед комплексом QRS;
• расширение комплекса QRS более 100 мс;
• вторичные изменения интервала ST-T.

По полярности дельта-волны и морфологии комплекса QRS определяют предположительную локализацию дополнительного проводящего пути. Наиболее неблагоприятным с точки зрения прогноза электрофизиологическим свойством дополнительного пути бывает возможность проведения импульсов высокой частоты на желудочки, что обусловливает высокий риск развития фибрилляции желудочков.

Предсердная тахикардия характеризуется аномальным по морфологии зубцом Р, предшествующим появлению желудочкового комплекса нормальной морфологии. Нередко регистрируют функциональную АВ-блокаду. Эктопические тахикардии бывают достаточно упорными, плохо поддаются медикаментозному лечению, ригидный предсердный ритм нередко приводит к развитию дисфункции миокарда. Многофокусная (хаотическая) предсердная тахикардия характеризуется нерегулярным предсердным ритмом более 100 в минуту с изменчивой полиморфной (не менее трёх различных вариантов) морфологией зубца Р. Регистрируют изоэлек-трическую линию между Р-волнами и различные интервалы Р-Р, P-R и R-R.

Трепетание предсердий - предсердная re-entry-тахикардия с частотой 250-350 в минуту. Типичное трепетание предсердий обусловлено циркуляцией волны возбуждения через определённую анатомическую зону - перешеек между устьем нижней полой вены и фиброзным кольцом трёхстворчатого клапана. Этот вид трепетания предсердий редко встречают в детском возрасте. Он характеризуется регулярным зубцом Р с частотой 250-480 в минуту, отсутствием изолинии между зубцами Р (пилообразная кривая), вариабельностью АВ-проведения (наиболее часто от 2:1 до 3:1). При фибрилляции предсердий регистрируют дезорганизованную предсердную активность с частотой до 350 в минуту (волны f), чаще выявляемую в отведениях V1 и V2. Желудочковые сокращения нерегулярны вследствие вариабельности АВ-проведения.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]