Симптомы поражения малоберцового нерва

Общий малоберцовый нерв (n. peroneus communis) состоит из волокон LIV - LV и SI - SII спинномозговых нервов и проходит через подколенную ямку по направлению к шейке малоберцовой кости. Здесь он делится на поверхностную, глубокую и возвратную ветви. Над этими прилежащими непосредственно к кости ветвями в месте их деления располагается в виде арки фиброзная лента длинной малоберцовой мышцы. Она может придавливать к кости эти нервные ветви, когда мышца натягивается при перерастяжении связок голеностопного сустава с форсированным подниманием ее внутреннего края. При этом натягиваются и нервы. Такой механизм имеется при травме голеностопного сустава с подворачиванием стопы кнутри и одновременным подошвенным сгибанием.

Наружный кожный нерв икроножной мышцы, снабжающий латеральную и заднюю поверхность голени, отходит от ствола общего малоберцового нерва в подколенной ямке, выше места его деления. На уровне нижней трети голени этот нерв анастомозирует с кожным медиальным нервом голени (ветвь большеберцового нерва) и вместе они образуют икроножный нерв (n. suralis).

Поверхностный малоберцовый нерв направляется вниз по передненаружной поверхности голени, отдавая ветви к длинной и короткой малоберцовым мышцам. Эти мышцы отводят и поднимают наружный край стопы (выполняют пронацию, одновременно осуществляя ее сгибание.

Тест для определения силы длинной и короткой малоберцовых мышц: обследуемому в положении лежа на спине предлагают отвести и поднять наружный край стопы, одновременно осуществляя сгибание стопы; обследующий оказывает сопротивление этому движению и пальпирует сокращенную мышцу.

На уровне средней трети голени поверхностный малоберцовый нерв, прободая фасцию короткой малоберцовой мышцы, выходит под кожу и делится на свои конечные ветви - медиальный и промежуточный тыльные кожные нервы.

Медиальный тыльный кожный нерв снабжает внутренний край и часть тыла стопы, I палец и обращенные друг к другу поверхности II - III пальцев стопы.

Промежуточный тыльный кожный нерв отдает веточки к коже нижней трети голени и тыла стопы, к тыльной поверхности между III и IV, IV и V пальцами.

Глубокий малоберцовый нерв, прободая толщу длинной малоберцовой мышцы и переднюю межмышечную перегородку, проникает в переднюю область голени, где он может подвергаться компрессии при ишемическом некрозе мышц. В верхних отделах голени нерв проходит между длинным разгибателем пальцев и передней большеберцовой мышцей, в нижних отделах голени - между последней и длинным разгибателем большого пальца, отдавая ветви к этим мышцам.

Передняя большеберцовая мышца (иннервируется сегментом LIV - SI) разгибает стопу в голеностопном суставе, приводит и поднимает внутренний ее край (супинация).

Тест для определения силы передней большеберцовой мышцы: больному в положении лежа на спине предлагают разогнуть конечность в голеностопном суставе, привести и поднять внутренний край стопы; обследующий оказывает сопротивление этому движению и пальпирует сокращенную мышцу.

Длинный разгибатель пальцев разгибает II - V пальцы и стопу в голеностопном суставе, отводит и пронирует стопу (иннервируется сегментом LIV - SI).

Тест для определения ее силы: обследуемому в положении лежа на спине предлагают разогнуть проксимальные фаланги II - V пальцев; обследующий оказывает сопротивление этому движению и пальпирует напряженное сухожилие мышцы.

Длинный разгибатель большого пальца разгибает I палец стопы и стопу в голеностопном суставе, супинируя ее (иннервируется сегментом LIV - SI).

Тест для определения ее силы; обследуемому предлагают разогнуть I палец стопы; обследующий препятствует этому движению и пальпирует напряженное сухожилие мышцы.

При переходе на тыл стопы глубокий малоберцовый нерв располагается сначала под верхней, а затем под нижней связкой разгибателей н сухожилием длинного разгибателя I пальца. Здесь возможна компрессия этого нерва. При выходе на стопу глубокий малоберцовый нерв делится на две ветви. Наружная ветвь направляется к коротким разгибателям пальцев, а внутренняя достигает I межкостного промежутка, где, проходя под сухожилием короткого разгибателя I пальца, делится на концевые ветви, разветвляющиеся в коже смежных поверхностей - медиальной поверхности I и латеральной поверхности II пальца.

Короткий разгибатель пальцев разгибает II - IV пальцы с незначительным отведением их кнаружи (иннервируется сегментом LIV - SI); короткий разгибатель большого пальца разгибает I палеи стопы и несколько отводит его в сторону.

Примерно у 1/4 лиц наружная часть короткого разгибателя пальцев (к IV-V пальцам) иннервируется добавочным глубоким малоберцовым нервом, ветвью поверхностного малоберцового нерва.

При поражении общего малоберцового нерва утрачиваются возможность разгибания стопы в голеностопном суставе и пальцев, отведение стопы и пронация ее наружного края. Стопа вяло отвисает и ротирована кнутри. Пальцы согнуты в проксимальных фалангах. При длительном поражении этого нерва из-за действия мышц-антагонистов (икроножные и межкостные мышцы) может образоваться контрактура, приводящая к стойкой подошвенной флексии стопы и основных фаланг пальцев. Стопа принимает вид «лошадиной стопы» (pes equinovarus). Характерная походка таких больных: чтобы избежать касания пола тыльной поверхностью стопы, больной высоко поднимает бедро, при опускании ее - свисающая стопа сначала опирается на пальцы, а затем опускается на пол всей подошвой. Эта походка похожа на шаг лошади или петуха («лошадиная» или «петушиная» походка - степпаж). Атрофируются мышцы передненаружной поверхности голени. Зона расстройства чувствительности распространяется на передненаружнуго поверхность голени (латеральный кожный нерв голени) и на тыл стопы, включая первый межпальцевой промежуток.

Ахиллов рефлекс сохраняется, однако исчезает или снижается рефлекс с сухожилия длинного разгибателя большого пальца стопы.

Вазомоторные или трофические расстройства выражены гораздо слабее при поражении малоберцового нерва, чем большеберцового, так как в составе мапоберцового нерва содержится мало вегетативных волокон.

Поражение глубокого малоберцового нерва приводит к парезу разгибания и поднимания внутреннего края стопы (парез передней большеберцовой мышцы). Стопа отвисает и несколько отведена кнаружи, наружный край стопы не опушен из-за сохранности функций длинной и короткой малоберцовых мышц (pes equinus). Основные фаланги пальцев стопы согнуты (антагонистическое действие межкостных и червеобразных мышц при параличе общего разгибателя пальцев и длинного разгибателя большого пальца). Нарушения чувствительности ограничиваются областью первого межпальцевого промежутка.

Поражение поверхностного малоберцового нерва ведет к ослаблению отведения и поднимания наружного края стопы (длинная и короткая малоберцовые мышцы). Стопа несколько отведена кнутри, наружный ее край опущен (pes varus), но разгибание стопы и пальцев возможно. Чувствительность нарушается в области тыла стопы, за исключением первого межпальцевого промежутка и наружного края стопы.

Наиболее часто малоберцовый нерв поражается при травме по механизму туннельного (компрессионно-ишемического) синдрома. Можно выделить основные два варианта локализации такого поражения - верхняя и нижняя компрессионно-ишемическая нейропатия малоберцового нерва.

Верхний туннельный синдром малоберцового нерва развивается при поражении его на уровне шейки малоберцовой кости. Клиническая картина при этом характеризуется параличом разгибания стопы, глубоким парезом разгибателей пальцев ноги, отведение стопы кнаружи с приподниманием ее наружного края; болью и парестезиями в передненаружных отделах голени, на тьле стопы и пальцев, анестезией в этой зоне. Нередко такой синдром развивается при длительном пребывании в однообразной позе «на корточках», сидя с закинутой одна на другую ногой или у лиц некоторых профессий (сельскохозяйственные рабочие, укладчики труб и асфальта, манекенщицы, швеи и др.) и обозначается в литературе как «профессиональный паралич перонеального нерва», или синдром Гийена-де Сеза-Блондена-Вальтера. В позе «на корточках» нерв сдавливается из-за напряжения двуглавой мышцы бедра и сближения ее с головкой малоберцовой кости, а в позе «нога на ногу» нерв сдавливается между бедренной костью и головкой малоберцовой кости. Следует отметить высокую чувствительность именно малоберцового нерва, по сравнению с другими нервами нижней конечности, к воздействию многочисленных факторов (травма, ишемия, инфекции, интоксикации). В составе этого нерва много толстых миелиновых и мало безмякотных волокон. Известно, что при воздействии ишемии в первую очередь повреждаются толстые миелинизированные волокна.

Нижний туннельный синдром малоберцового нерва развивается при поражении глубокого малоберцового нерва на тыле голеностопного сустава под нижней связкой разгибателей, а также на тыле стопы в области основания I кости плюсны. Компрессионно-ишемическое поражение глубокого малоберцового нерва под нижней связкой разгибателей обозначают как передний тарзальный туннельный синдром, а такое же поражение заднего большеберцового нерва - как медиальный тарзальный туннельный синдром.

Клиническая картина зависит оттого, нарушаются ли обе ветви глубокого малоберцового нерва или же наружная и внутренняя порознь. При изолированном поражении наружной ветви раздражаются волокна - проводники глубокой чувствительности и возникает плохо локализованная боль на тыле стопы. Могут развиваться парез и атрофия мелких мышц стопы. Нарушения кожной чувствительности отсутствуют.

Если сдавливается только внутренняя ветвь, доминируют признаки поражения волокон-проводников поверхностной чувствительности. Боли и парестезии могут ощущаться только в I и II пальцах стопы, если нет ретроградного распространения болезненных ощущений. Нарушения чувствительности соответствуют зоне иннервации кожи I межпальцевого промежутка и смежных поверхностей I и II пальцев, двигательных выпадений нет.

Под нижней связкой разгибателей сдавливается чаще общий ствол глубокого малоберцового нерва или обе его ветви. В этом случае клиническая картина будет проявляться суммой симптомов поражения наружной и внутренней ветвей. Резкое раздражение чувствительных волокон нерва вследствие травмы тыла стопы может вызвать местный остеопороз.

Верхний уровень провокации болезненных ощущений на тыле голеностопного сустава в сочетании с парезом короткого разгибателя пальцев и гипестезией в кожной зоне указывает на поражение обеих ветвей нерва под связкой разгибателей. Если в этом месте будет сдавливаться только наружная ветвь, выявлению пареза короткого разгибателя пальцев поможет следующий прием. Больного просят с максимальной силой разогнуть пальцы против направления действия силы сопротивления и одновременно форсированно выполнить тыльное сгибание стопы.

Диагностическую ценность имеет исследование дистального моторного периода глубокого малоберцового нерва: величина латентного периода колеблется от 7 до 16,1 мс [средняя величина у здоровых лиц 4,02 (± 0,7) мс, с колебаниями от 2,8 до 5,4 мс]. Скорость проведения возбуждения по двигательным волокнам нерва на участке от уровня головки малоберцовой кости до нижней связки сгибателей остается нормальной. На электромиограмме короткого разгибателя пальцев появляется патологическая спонтанная активность в виде потенциалов фибрилляции и высокочастотных волн. Через 2-4 недели появляются признаки хронической денервации мышцы.

Для установления места поражения нерва применяется местное введение новокаина. Вначале вводится 3-5 мл 0,5-1 % раствора новокаина подфасциально в области проксимального отдела I межплюсневого промежутка. При поражении внутренней ветви нерва на этом уровне наступает прекращение болей после анестезин. Если боли не проходят, такое же количество раствора вводится на тыле голеностопного сустава под заднюю таранно-малоберцовую связку разгибателей. Исчезновение болей подтверждает диагноз переднего тарзального тунельного синдрома. Естественно, что при более высоком уровне поражения (ствол глубокого или общего малоберцового нерва, седалищный нерв или корешки LV - SI) блокада в области связки разгибателей не снимет центростремительную болевую афферентацию и не прекратит боль.

[1], [2]