Синдром нижней полой вены

Синдром нижней полой вены - это клинико-патофизиологический комплекс симптомов, возникающих при частичной или полной обструкции или внешней компрессии нижней полой вены, что нарушает венозный возврат от нижней половины тела к правому предсердию. Причиной могут быть тромбоз, опухолевая инфильтрация или компрессия (чаще при онкопроцессах печени, почек, ретроперитонеума), а также беременность (аорто-кавальный компрессионный синдром). Состояние потенциально опасно: быстро прогрессируют отёки ног, асцит, боли и признаки снижения сердечного выброса. [1]

Клиника варьирует от постепенного нарастания отёков и варикозных коллатералей до шока при острой окклюзии. В отличие от «верхнего» кава-синдрома, манифестация часто менее очевидна и дольше остаётся нераспознанной, что задерживает маршрутизацию к эндоваскулярной помощи. Распознавание паттернов - ключ к своевременному стентированию или реваскуляризации. [2]

За последнее десятилетие эндоваскулярные технологии (реканализация, механическая тромбэктомия, стентирование) заметно улучшили купирование симптомов при злокачественном СНПВ и посттромботических поражениях: технический успех >90-95%, быстрое уменьшение отёков и боли. Однако контроль асцита и анасарки может быть ограниченным, что важно для ожиданий пациента и планирования паллиативной помощи. [3]

В клинической практике СНПВ - не самостоятельный диагноз, а следствие первичной патологии, поэтому обследование всегда двунаправленное: оценка проходимости кава-сегмента и активный поиск причины (тромбоз, опухоль, беременность, редкие аномалии развития). Тактика лечения строится вокруг устранения обструкции и одновременной терапии причины. [4]

Эпидемиология

СНПВ встречается реже, чем синдром верхней полой вены, но, вероятно, недодиагностируется: тромбоз нижней полой вены выявляется нечасто в рутинной статистике, однако авторам обзоров указывается, что реальная распространённость выше, особенно у пациентов с ТГВ и онкопатологией. Источником тромба для ТЭЛА может быть не только вена ног, но и сама нижняя полая вена. [5]

Злокачественный СНПВ связан с опухолями печени, почек, надпочечников и ретроперитонеального пространства, а также с метастатическим лимфаденитом. В таких случаях частота успешного паллиативного стентирования высока, но общая выживаемость определяется стадией первичного рака. [6]

В акушерстве аорто-кавальная компрессия после 20 недель беременности встречается часто при положении на спине и объясняет эпизоды гипотонии, головокружения, предобморочных состояний; профилактика проста - латеральная позиция. Это транзиторная форма СНПВ, но с потенциально тяжёлыми гемодинамическими последствиями. [7]

Реже СНПВ наблюдается при врождённых аномалиях (агенезия/дупликация НПВ) и мембранозных поражениях кава-печёночного сегмента (в т. ч. в азиатских популяциях), что может перекрываться с фенотипом синдрома Бадда-Киари и посттромботических обструкций. [8]

Причины

Главные причины СНПВ - внутрисосудистая обструкция (тромбоз, тумор-тромб) и экстравазальная компрессия (опухоль, увеличенные лимфоузлы, беременная матка). При гепатоцеллюлярной карциноме и почечно-клеточном раке распространение тумор-тромба в НПВ и правое предсердие резко ухудшает прогноз и требует мультидисциплинарного подхода. [9]

Тромбоз НПВ может быть продолжением подвздошно-бедренного тромбоза, результатом тромбофилии, катетер-ассоциированным процессом или осложнять аномалии развития вены. Базовая тактика - антикоагуляция, в отдельных случаях - тромболизис/катетер-направленная терапия. [10]

Экстравазальная компрессия при онкопатологии (ретроперитонеальные опухоли, метастатические лимфоузлы) - частая причина «злокачественного» СНПВ. Здесь стентирование служит быстрым паллиативным способом восстановления оттока на фоне системного противоопухолевого лечения. [11]

Аорто-кавальная компрессия при беременности - особый механизм: массивная матка в положении на спине сдавливает НПВ и аорту, снижая венозный возврат и сердечный выброс. Коррекция положения тела обычно полностью снимает симптомы, но в критических случаях показана интенсивная терапия. [12]

Факторы риска

К факторам риска внутрисосудистой обструкции относятся все компоненты триады Вирхова: гиперкоагуляция (в т. ч. онкологические и системные заболевания), венозный застой (иммобилизация, сердечная недостаточность), повреждение эндотелия (катетеры, операции). Наличие ИВК-фильтра, парадоксально, тоже ассоциировано с риском местного тромбоза. [13]

Онкологические пациенты подвержены как экстравазальной компрессии (опухоль/узлы), так и тумор-тромбозу. Для них показан ранний контакт с интервенционными радиологами и сосудистыми хирургами для оценки возможности стентирования и комбинированной противоопухолевой терапии. [14]

Акушерский риск связан с поздними сроками беременности и положением на спине; профилактика элементарна: левый латеропозиционный наклон на 15-30° при укладке, особенно в операционной/реанимации. [15]

Редкие анатомические варианты НПВ и мембраны кава-печёночного сегмента повышают риск тромбозов и хронической окклюзии; при необъяснимом ТГВ/отёках стоит целенаправленно исключать эти аномалии. [16]

Патогенез

Механизм СНПВ универсален: препятствие венозному возврату повышает венозное давление дистальнее обструкции, вызывая венозную гипертензию, фильтрацию жидкости в интерстиций (отёки ног, мошонки, поясничной области) и застой в спланхническом бассейне (асцит, гепатомегалия). При острой окклюзии возможны системная гипотензия и шок. [17]

При злокачественном процессе добавляется воспалительный и лимфатический компонент (лимфостаз), а при тумор-тромбе - механическая «пробка» в просвете. Даже при успешной реканализации симптомы висцерального застоя (асцит) редуцируются хуже, чем периферические отёки. [18]

При беременности компрессия снижает преднагрузку правых отделов сердца и сердечный выброс; поворот на левый бок снижает давление матки на НПВ и аорту и быстро нормализует гемодинамику. [19]

Ультразвуковые и гемодинамические исследования показывают, что на диаметр и коллабируемость НПВ влияют объём крови, внутригрудное и внутрибрюшное давления, ритм сердца - эти факторы надо учитывать при интерпретации визуализации и мониторинге. [20]

Симптомы

Классические проявления: двусторонние отёки ног/ягодичной области, тяжесть и боль, расширение поверхностных вен на животе/бёдрах, олигурия, вздутие живота из-за асцита, ортостатические явления. При острой окклюзии возможны боль в пояснице, внезапные массивные отёки, падение давления. [21]

При онкопроцессах - быстрое нарастание отёков, болезненность по ходу вен, у части пациентов - кожная цианотичная окраска живота и ног. В тяжёлых случаях описан шок при массивной компрессии НПВ ретроперитонеальными конгломератами. [22]

Беременные жалуются на головокружение, тошноту, потемнение в глазах и гипотонию в положении на спине; симптомы быстро регрессируют при перевороте на левый бок. Это важно знать персоналу ОРИТ и операционных. [23]

При тромбообразовании в НПВ могут быть симптомы ТГВ (боль/отёк голени/бедра), а также признаки ТЭЛА; источником эмболов может быть как тромб вен ног, так и кава-тромб. [24]

Формы и стадии

Выделяют острый СНПВ (впервые возникшая окклюзия/компрессия с быстрым нарастанием симптомов), подострый и хронический (с формированием коллатералей и посттромботического синдрома). Хронический вариант проявляется стойкими отёками, трофическими нарушениями кожи, венозными язвами. [25]

По этиологии - тромботический, тумор-тромботический, компрессионный (злокачественный/доброкачественный), акушерский (аорто-кавальная компрессия), врождённые кава-аномалии. Тип влияет на лечение и прогноз. [26]

По уровню обструкции - инфраренальный, ренальный, печёночный и кардиальный сегменты НПВ; чем выше поражение, тем выраженнее висцеральный застой (асцит, гепатомегалия). Кардиальный уровень может вовлекать правое предсердие (тумор-тромб). [27]

Степень выраженности оценивают по клинике, магнитно-резонансной/компьютерной флебографии и венозным давлениям; это помогает выбрать между антикоагуляцией, тромболизисом, стентированием и паллиативными мерами. [28]

Осложнения и последствия

Основные осложнения: массивные отёки с кожными трофическими нарушениями, лимфорея, вторичные инфекции, выраженный асцит и анасарка; при тромбозе - риск ТЭЛА. Качество жизни резко падает, ограничивается подвижность. [29]

При тумор-тромбе НПВ/правого предсердия - риск внезапной смерти, эмболий и сердечной декомпенсации; без лечения прогноз плохой. Комбинация хирургии/эндоваскулярных методик и системной противоопухолевой терапии может пролонгировать выживаемость у отобранных пациентов. [30]

Аорто-кавальная компрессия при беременности опасна фетоплацентарной гипоперфузией и гипоксией при длительном положении на спине, что требует профилактики позиционированием. [31]

Хроническая обструкция НПВ ведёт к посттромботическому синдрому с венозными язвами, которые трудно лечатся без устранения центральной обструкции (реканализация/стентирование). [32]

Диагностика

Стартовая визуализация - ультразвук вен нижних конечностей и НПВ с допплером; он доступен и позволяет увидеть тромб/отсутствие кровотока и оценить коллатерали. Однако чувствительность ограничена при абдоминальной локализации и ожирении, поэтому для картирования уровня обструкции и причины показаны КТ-флебография/КТ с контрастом или МР-венография. [33]

КТ/МР-венография определяют этиологию (тромб, опухоль, компрессия узлами), протяжённость поражения и коллатерали; при планировании интервенции референс - катетерная флебография с внутрисосудистым ультразвуком (IVUS). У онкопациентов визуализация также стадирует первичную опухоль. [34]

Лабораторно оценивают Д-димер (скрининг ТГВ/ТЭЛА в соответствующих клинических контекстах), функцию почек и печени (для контраста и тактики), свёртывание (для антикоагуляции/тромболизиса), маркеры опухоли и тромбофилии - по показаниям. У беременных специфических тестов не требуется, ключ - клиника и позиционный тест. [35]

В онкологии необходим мультидисциплинарный консилиум: интервенционный радиолог/сосудистый хирург, онколог, анестезиолог; решается вопрос о срочном паллиативном стентировании, противоопухолевой терапии и поддержке (диуретики, парцентез асцита). [36]

Таблица 1. Инструментальная диагностика при СНПВ

Метод	Что даёт	Когда предпочтителен	Ограничения
УЗИ + допплер	Быстрая верификация тромба, оценка коллатералей	Старт, динамика	Трудна визуализация абдоминального сегмента
КТ-венография/КТ с контрастом	Этиология, уровень, протяжённость, планирование	Стандарт при подозрении на компрессию/тумор-тромб	Контраст/радиация
МР-венография	Альтернатива без радиации, мягкотканные детали	Противопоказания к КТ/контрасту	Доступность
Катетерная флебография ± IVUS	Точная карта просвета для стентирования	Перед/во время вмешательства	Инвазивность

[37]

Дифференциальная диагностика

Нужно отличать СНПВ от изолированного двустороннего ТГВ подвздошно-бедренного сегмента, нефротического синдрома/сердечной недостаточности (как причин генерализованных отёков), лимфостаза и цирроза с портальной гипертензией. Ключ - визуализация центрального венозного русла и распределение отёков/коллатералей. [38]

При онкопроцессах необходимо дифференцировать компрессию НПВ от опухолевого тромба - тактика различается (стент vs комбинированное онколечение ± хирургия/механическая тромбэктомия). МР/КТ-признаки тумор-тромба: усиление контраста, непрерывность с массой, прорастание в правое предсердие. [39]

Акушерский аорто-кавальный синдром важно отличить от преэклампсии/кровотечения; позиционный характер симптомов и их быстрый регресс при повороте - диагностический «ключ». [40]

Редкие кава-аномалии могут симулировать хронический СНПВ; при неполной реканализации после тромбоза их нужно целенаправленно искать по КТ/МР-флебографии. [41]

Таблица 2. Что имитирует СНПВ и как отличить

Состояние	Подсказки	Чем подтвердить
Двусторонний ТГВ без СНПВ	Отёки без вен на животе, боль по венам ног	УЗИ вен ног, проходимость НПВ на КТ/МР
Нефротический синдром	Протеинурия, генерализованные отёки	Анализы мочи/крови
Лимфостаз	Пастозность, кожные изменения, «столбовидные» ноги	Лимфосцинтиграфия/клиника
Цирроз/портальная гипертензия	Спленомегалия, портальные коллатерали	УЗИ/КТ печени, портальные градиенты

[42]

Лечение

Антикоагуляция - основа при тромбозе НПВ: прямые пероральные антикоагулянты или антагонисты витамина К назначают с учётом онкостатуса, функции почек и риска кровотечения; длительность - не менее 3 месяцев, дальше индивидуально. При массивном свежем тромбе обсуждают катетер-направленный тромболизис/тромбэктомию. [43]

Эндоваскулярная реканализация и стентирование - метод выбора при симптомной обструкции (злокачественной и посттромботической) с выраженным снижением качества жизни. Серии показывают технический успех ~95-97% и быстрое уменьшение периферических отёков; асцит редуцируется хуже. Выбор стента, пред-/пост-дилатация и применение IVUS повышают проходимость. [44]

ИВК-фильтры показаны узкой группе пациентов с ВТЭО при абсолютном противопоказании к антикоагуляции, при прогрессировании тромбоза на фоне полноценной антикоагуляции или при осложнениях от неё; по возможности - съёмные, с обязательным планом удаления. Постановка «профилактически» без показаний повышает риск тромбоза НПВ. [45]

Онкологические случаи: паллиативное стентирование + системная терапия (химио/таргетная/лучевая) улучшают симптомы; при тумор-тромбе почки/печени у отобранных - хирургическая тромбэктомия ± экстракорпоральное кровообращение, локальные методики (SBRT, ТАСЭ) и современные комбинации лекарств. Отбор - строго мультидисциплинарный. [46]

Таблица 3. Тактика при разных сценариях СНПВ

Сценарий	Первая линия	Альтернатива/дополнения
Острый тромбоз НПВ	Антикоагуляция	Катетер-тромболизис/тромбэктомия, стентирование по показаниям
Хроническая посттромботическая обструкция	Стентирование	Компрессионная терапия, уход за кожей
Злокачественная компрессия	Паллиативное стентирование	Системная противоопухолевая терапия, лучевая
Тумор-тромб (РСС/ГЦК)	Хирургия/эндоваск. по показаниям	Комбинированная системная/локальная терапия
Абсолютное противопоказание к антикоагуляции при ВТЭО	ИВК-фильтр (временно)	План удаления при возможности

[47]

Таблица 4. Антитромботическая стратегия после эндоваскулярной реконструкции

Ситуация	Рекомендации (обобщённо)
Посттромботическое стентирование	Антикоагуляция в ранний период, далее по риску; у онкопациентов - дольше
Злокачественная компрессия без тромба	Часто антиагрегант или краткая антикоагуляция, по решению команды
ИВК-фильтр	План удаления, возобновление антикоагуляции при первой возможности

[48]

Таблица 5. Поддерживающая терапия

Цель	Меры
Контроль отёков	Компрессионный трикотаж, подъём ног, диуретики (осторожно при гиповолемии)
Асцит/анасарка	Диуретики, альбумин по показаниям, парацентез
Питательная поддержка	Белок, коррекция дефицитов
Профилактика ТЭЛА	Ранняя мобилизация, антикоагуляция при отсутствии противопоказаний

[49]

Профилактика

Профилактика тромбоза НПВ - это профилактика ВТЭО в целом: ранняя мобилизация, компрессия, фармакопрофилактика у госпитализированных пациентов высокого риска, коррекция факторов риска (курение, ожирение), контроль онкологических и системных заболеваний, грамотное ведение венозных катетеров. [50]

В онкологии и после крупных операций важны стратификация риска и продлённая профилактика, где это показано; при беременности - позиционные меры (сон/наркоз и операции с левым латеропозиционированием) для предупреждения аорто-кавальной компрессии после 20 недель. [51]

Прогноз

Прогноз зависит от причины и полноты восстановления оттока. При тромбозе ранняя антикоагуляция и/или эндоваскулярная реканализация снижают выраженность посттромботического синдрома и улучшают качество жизни. При злокачественной компрессии стентирование быстро облегчает симптомы, но общая выживаемость определяется стадией первичного рака. [52]

При тумор-тромбе НПВ/правого предсердия прогноз неблагоприятный, однако у тщательно отобранных пациентов комбинированные стратегии (хирургия, механическая тромбэктомия, SBRT/ТАСЭ, таргетная терапия) могут продлевать жизнь. Акушерский аорто-кавальный синдром обычно полностью обратим при правильном позиционировании. [53]

Таблица 6. «Красные флаги» СНПВ

Ситуация	Действие немедленно
Беременная >20 нед. с гипотонией лёжа на спине	Перевести в левый латеропозиционный наклон 15-30°
Онкопациент с быстро нарастающими отёками ног/живота	Срочная КТ/МР-венография, консультация ИР/сосудистого хирурга
Признаки ТЭЛА на фоне двусторонних отёков	Исключать кава-тромб, оценить показания к ИВК-фильтру
Асцит + расширенные подкожные вены живота	Искать высокую (печёночную) обструкцию НПВ

[54]

Таблица 7. Причины СНПВ и диагностические подсказки

Категория	Примеры	Подсказки на КТ/МР
Тромботическая	Продолжение ТГВ, тромбофилии, после катетера/фильтра	Заполнение дефектом, отсутствие усиления
Тумор-тромб	РСС, ГЦК, метастатические узлы	Контраст-усиливающий «тромб», связь с опухолью, RA-хвост
Компрессия	Ретроперитонеальная масса/узлы	Экстравазальная масса, сужение просвета
Акушерская	Беременная матка	Клиника + позиционность, «норма» вне спины
Врожденные аномалии	Дупликация/агенезия НПВ, мембраны	Атипичная анатомия, коллатерали

[55]

FAQ

• Это то же самое, что «верхний» кава-синдром?

Нет. Механизм общий (обструкция крупной вены), но клиника и причины иные: при СНПВ доминируют отёки ног/живота, асцит; часты онкокомпрессии брюшной полости и тромбоз НПВ. Тактика - антикоагуляция, стентирование, онкотерапия. [56]

• Если причина - беременность, это опасно?

Обычно нет: это позиционный, обратимый синдром; достаточно перевернуть пациентку на левый бок (в операционной - поддерживать наклон 15-30°). Но при выраженной гипотонии нужна интенсивная терапия. [57]

• Всегда ли нужен стент?

Нет. При свежем тромбозе часто достаточно антикоагуляции; стентирование показано при симптомной стойкой обструкции (посттромботической или злокачественной), когда нарушено качество жизни и есть анатомическая цель для реконструкции. [58]

• Когда ставят ИВК-фильтр?

Только при ВТЭО с абсолютным противопоказанием к антикоагуляции, при неудаче/осложнениях антикоагуляции или прогрессии тромбоза на её фоне - как временную меру с планом удаления. Рутинно фильтры не назначают из-за риска тромбоза НПВ. [59]

• Можно ли «растворить» тумор-тромб лекарствами?

Нет. Тумор-тромб - ткань опухоли; он не реагирует на антикоагулянты. Рассматривают хирургическое удаление/механическую тромбэктомию и противоопухолевое лечение; стентирование - паллиатив для восстановления оттока. [60]