Синдром персистирующей галактореи-аменореи: причины, симптомы, диагностика, лечение

Синдром персистирующей галактореи-аменореи (синонимы: синдром Киари - Фроммеля, синдром Ахумады - Аргонса - дель Кастилло - по имени авторов, впервые описавших данный синдром: в первом случае у рожавших и во втором - у нерожавших женщин). Галакторею у мужчин иногда обозначают синдромом О'Коннели. Основной клинический симптом - галакторея, которая может наблюдаться как на фоне гиперпролактинемии, так и при нормопролактинемии. Нормопролактинемическая галакторея обычно протекает без сопутствующей аменореи. Гиперпролактинемическая галакторея сочетается с двумя другими клиническими проявлениями заболевания - нарушением менструального цикла и бесплодием.

Причины синдрома персистирующей галактореи-аменореи

Одной из основных причин синдрома персистирующей галактореи-аменореи являются аденомы гипофиза - микро- и макропролактиномы. Опухоли параселлярной и гипоталамической локализации могут провоцировать синдром персистирующей галактореи-аменореи. Возможны также травматический генез заболевания (разрыв ножки гипофиза) и воспалительно-инфильтративный генез (саркоидоз, гистиоцитоз-Х).

Гиперпролактинемический гипогонадизм может наблюдаться при внутричерепной гипертензии и при синдроме «пустого» турецкого седла.

Знание перечисленных этиологических причин определяет первоначальную тактику врача с обязательным неврологическим исследованием больного (рентгенография черепа, глазное дно, поля зрения, компьютерная томография). Кроме того, довольно частой причиной синдрома персистирующей галактореи-аменореи является длительное применение изменяющих нейрохимию мозга фармакологических средств - ингибиторов синтеза моноаминов (tx-метилдопа), средств, снижающих запасы моноаминов (резерпин), антагонистов дофаминовых рецепторов (фенотиазины, бутирофеноны, тиоксантены), ингибиторов обратного нейронального захвата медиаторных моноаминов (трициклические антидепрессанты), эстрогенов (оральные контрацептивы), наркотиков.

Одной из частых причин развития синдрома персистирующей галактореи-аменореи является декомпенсация конституционального биохимического гипоталамического дефекта с развитием недостаточности дофаминергических систем в тубероинфундибулярной области. В этих случаях иногда используются термины «идиопатическая гиперпролактинемия», «функциональная гипоталамическая гиперпролактинемия».

Уменьшение тормозных влияний ЦНС на секрецию пролактина в результате неблагоприятных внешнесредовых воздействий (эмоциональный стресс - острый или хронический, изнуряющие длительные физические нагрузки) может приводить к гиперпролактинемии с формированием синдрома СПГА.

Патогенез синдрома персистирующей галактореи-аменореи

В основе заболевания лежит гиперпролактинемия, которая является результатом нарушения гипоталамо-гипофизарных дофаминергических механизмов. Дофамин - физиологический ингибитор секреции пролактина. Недостаточность дофаминергических систем в тубероинфундибулярной области гипоталамуса приводит к гиперпролактинемии; она может быть обусловлена также наличием пролактинсекретирующей опухоли гипофиза. В образовании макро- и микроаденом гипофиза большое значение придают гипоталамическим нарушениям катехоламинового контроля секреции пролактина, что может вызывать в гипофизе избыточную пролиферацию цролактафоров с возможным в дальнейшем образованием пролактиномы.

Симптомы синдрома персистирующей галактореи-аменореи

Галактореей следует считать различную степень выделения молокоподобного секрета из молочных желез, которая продолжается более 2 лет после последней беременности или возникает вне зависимости от нее. Степень выраженности галактореи может значительно колебаться - от единичных капель секрета при сильном надавливании на молочные железы в области сосков до спонтанного выделения молока. Нарушения менструального цикла проявляются в виде вторичной аменореи или олигоменореи, реже может наблюдаться первичная аменорея. Чаще всего галакторея и аменорея развиваются одновременно. Как правило, у больных обнаруживают атрофию матки и придатков, монотонную ректальную температуру. Следует иметь в виду, что в первые годы заболевания атрофические изменения во внутренних половых органах могут отсутствовать.

Выявляют отсутствие оргазма и затруднения при половом акте в результате значительного уменьшения влагалищного секрета. Может наблюдаться как снижение, так и увеличение массы тела. Гирсутизм, как правило, носит умеренный характер. Отмечаются бледность кожи, пастозность лица, нижних конечностей, склонность к брадикардии. Синдром персистирующей галактореи-аменореи может сочетаться с другими нейрообменно-эндокринными синдромами - церебральным ожирением, несахарным диабетом, идиопатическими отеками.

В эмоционально-личностной сфере преобладают невыраженные тревожно-депрессивные расстройства. Как правило, заболевание начинается в возрасте от 20 до 48 лет. Возможны спонтанные ремиссии.

Дифференциальный диагноз

Необходимо исключить патологию периферических эндокринных желез, которая может привести к вторичной гиперпролактинемии и симптомам, характерным для синдрома персистирующей галактореи-аменореи. Имеются в виду такие заболевания, как первичный гипотиреоз, опухоли, продуцирующие эстрогены, синдром Штейна - Левенталя (синдром поликистозных яичников), врожденная дисфункция коры надпочечников. Следует также исключать хроническую почечную недостаточность. Известно, что у 60-70 % лиц с этим заболеванием уровень пролактина повышается. Его повышение наблюдается и при циррозе печени, особенно при печеночной энцефалопатии. Следует исключать опухоли неэндокринных тканей с эктопической продукцией пролактина (легкие, почки). При повреждении спинного мозга и стенок грудной клетки (при ожогах, разрезах, опоясывающем лишае), если в процесс вовлекаются IV-VI межреберные нервы, может развиться галакторея.

Лечение синдрома персистирующей галактореи-аменореи

Терапевтическая тактика зависит от причин, вызвавших гиперпролактинемию. При верификации опухоли применяют хирургическое вмешательство или проводят лучевую терапию. При отсутствии опухолевого или воспалительно-инфильтративного поражения ЦНС применение противовоспалительной, рассасывающей, дегидратирующей терапии или рентгенотерапии не показано. Основными препаратами для лечения синдрома персистирующей галактореи-аменореи являются производные алкалоидов спорыньи: парлодел (бромокриптин), лисенил (лизурид), метерголин, а также Л-ДОФА, кломифен.

Парлодел - полусинтетический алкалоид спорыньи, который является специфическим агонистом дофаминовых рецепторов. В связи со стимулирующим действием на дофаминовые рецепторы гипоталамуса парлодел оказывает тормозящее влияние на секрецию пролактина. Назначают обычно в дозе от 2,5 до 10 мг/сут., применяют ежедневно в течение 3-6 мес. Лисенил назначают в дозе до 16 мг/сут. Применяют и другие алкалоиды спорыньи: эргометрин, метисергид, метерголин, однако терапевтическая тактика их применения находится в стадии разработки.

Лечебный эффект Л-ДОФА основан на принципе увеличения содержания дофамина в ЦНС. Применяется Л-ДОФА в суточной дозе от 1,5 до 2 г, курс лечения обычно 2-3 мес. Имеются указания на эффективность препарата при нормопролактинемической галакторее. Считается, что этот препарат может непосредственно влиять на секретирующие клетки молочной железы и уменьшать лакторею. При отсутствии эффекта в течение первых 2-3 мес. применения дальнейшая терапия нецелесообразна.

Кломифен (кломид, клостильбегит) назначают в дозе 50-150 мг/сут. с 5-го по 14-й день менструального цикла, индуцированного предшествующим введением инфекундина. Проводят 3-4 курса лечения. Препарат менее эффективен, чем парлодел.

Для лечения синдрома персистирующей галактореи-аменореи применяют блокатор серотониновых рецепторов - перитол (цицрогептадин, дезерил). Эффективность препарата спорна: он помогает не всем больным, четких критериев к его применению не выработано. Предпочтительна лечебная тактика с применением парлодела или лисенила.