Таблетки от приливов при климаксе: гормональные и негормональные

Приливы и ночные поты - самые частые вазомоторные симптомы менопаузы. Они связаны с колебаниями терморегуляции в гипоталамусе на фоне дефицита эстрогенов: активизируются нейроны KNDy, меняется порог «термонейтральной зоны», возникает внезапное расширение сосудов и потливость. Для многих женщин симптомы продолжаются годами и заметно снижают качество жизни, нарушая сон, работоспособность и настроение. Грамотное лечение уменьшает частоту и выраженность приливов и снижает совокупный «вред» хронического недосыпа и тревоги. [1]

Самым эффективным способом лечения вазомоторных симптомов остаётся системная гормональная терапия эстрогенами в подходящей форме и дозе. Для женщин моложе 60 лет или в пределах 10 лет от последней менструации при отсутствии противопоказаний соотношение польза к риску обычно благоприятное. При более позднем начале абсолютные риски сердечно-сосудистых событий и тромбозов выше, поэтому требуется особенно тщательная оценка пользы и риска. [2]

За последние годы появились качественные альтернативы гормонам для тех, кому они противопоказаны или нежелательны. К доказанным негормональным вариантам относятся селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, габапентин, оксибутинин и антагонист нейрокининового рецептора 3 поколения фезолинетант. Их эффект уступает эстрогенам, но клинически значим и нередко достаточен. [3]

Немедикаментозные подходы играют вспомогательную роль. К методам с наилучшей поддержкой относятся когнитивно-поведенческая терапия и клинический гипноз. Снижение массы тела, ограничение алкоголя и кофеина, обучение стратегиям охлаждения и управлению триггерами помогают уменьшить выраженность симптомов, хотя сами по себе редко достаточны при средней и тяжёлой степени. [4]

Когда начинать таблетки и как выбирать стратегию

Отправная точка - клиническая оценка тяжести симптомов, факторов риска и противопоказаний. При средних и тяжёлых приливах обсуждают либо системную гормональную терапию, либо негормональные препараты, исходя из анамнеза, предпочтений и целей. При преждевременной недостаточности яичников гормональная терапия обычно рекомендована как замещение половых стероидов до возраста естественной менопаузы при отсутствии противопоказаний. [5]

Перед назначением гормонов проверяют противопоказания: необъяснимые кровянистые выделения, активные болезни печени, перенесённые или активные эстроген-чувствительные опухоли, перенесённые сердечно-сосудистые события, венозные тромбозы или наследственная тромбофилия. Эти критерии касаются и таблеток, и трансдермальных форм. При наличии противопоказаний выбирают негормональные варианты. [6]

Важно учитывать «окно возможностей» для гормональной терапии и путь введения. Трансдермальный эстрадиол ассоциирован с более низким риском венозной тромбоэмболии по сравнению с пероральным у предрасположенных женщин, что влияет на выбор формы при ожирении, мигрени, высоком риске тромбоза. Решение всегда индивидуализируется с учётом переносимости и предпочтений пациентки.

Независимо от выбранного пути, требуется регулярная переоценка пользы и риска, контроль артериального давления, массы тела, симптомов со стороны молочных желёз и эндометрия. При выборе негормональной терапии также следят за переносимостью, взаимодействиями и целевыми эффектами, проводя титрацию доз в пределах рекомендуемых диапазонов. [7]

Таблица 1. К кому чаще выбирают гормональные и негормональные таблетки

Основание: позиции профильных обществ и клинических рекомендаций. [8]

Гормональные таблетки от приливов: когда они уместны и какие есть варианты

Гормональная терапия - самый эффективный способ уменьшить частоту и выраженность приливов. При сохранённой матке эстроген всегда сочетают с прогестагеном для защиты эндометрия. Варианты включают пероральный эстрадиол с микронизированным прогестероном, комбинации с прогестагенами нового поколения, а также тисэкс-комплекс конъюгированных эстрогенов с базедоксифеном, который обеспечивает эндометриальную защиту без добавления прогестагена. Выбор зависит от профиля риска, предпочтений и переносимости. [9]

Ключевые преимущества гормонов - быстрый и выраженный эффект на вазомоторные симптомы и пользу для костной ткани. Ограничения - индивидуальные риски тромбозов, инсульта, ишемической болезни сердца и возможное повышение риска рака молочной железы при длительном применении комбинации эстрогена с прогестагеном. Решение принимается после обсуждения персонального баланса риска и пользы, особенно при возрасте старше 60 лет или начале терапии спустя более 10 лет после менопаузы. [10]

Существенное значение имеет путь введения. Трансдермальные формы могут снижать тромбогенный риск у предрасположенных и лучше подходят при гипертриглицеридемии, мигрени, болезни печени лёгкой степени. Микронизированный прогестерон часто переносится лучше по влиянию на сон и метаболический профиль. Эти практические нюансы учитывают при выборе конкретной схемы.

Компounded-препараты, заявляемые как «биоидентичные», рутинно не рекомендуются из-за проблем качества, дозирования и отсутствия доказательств сопоставимой эффективности и безопасности. Предпочтительны зарегистрированные препараты с подтверждённым составом и контролируемой дозой. Исключения возможны только при непереносимости компонентов доступных форм. [11]

Таблица 2. Основные гормональные опции при приливах

Выбор и дозы индивидуализируются, показаны примеры классов, а не бренды. [12]

Негормональные таблетки: доказанные альтернативы

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина снижают частоту приливов на 30-60% у части пациенток, обычно с эффектом в течение 1-2 недель. Наиболее изучены эсциталопрам, циталопрам, пароксетин, венлафаксин и дезвенлафаксин. Дозировки подбирают индивидуально, начиная с низких и повышая при необходимости с учётом переносимости. [13]

Габапентин эффективен в вечернем приёме при ночных потах и нарушениях сна, его суммарная суточная доза обычно распределяется на несколько приёмов, а выраженность дневной сонливости ограничивают титрацией. Оксибутинин уменьшает приливы за счёт антихолинергического механизма, но требует учёта сухости во рту и запора. Клонидин в последние годы реже рекомендуют из-за неблагоприятного профиля переносимости. [14]

Фезолинетант - новый негормональный вариант, антагонист нейрокининового рецептора 3. В крупных рандомизированных исследованиях он статистически значимо снижал частоту и выраженность приливов уже к 4 неделе, с поддержанием эффекта до 52 недель. Это удобная таблетка один раз в сутки, показанная при умеренных и тяжёлых вазомоторных симптомах. [15]

В 2024 году регуляторы добавили предупреждения о редких, но серьёзных лекарственных поражениях печени при применении фезолинетанта. Рекомендованы печёночные пробы до начала терапии, затем ежемесячно в течение первых 3 месяцев, далее в 6 и 9 месяцев, а также при симптомах поражения печени. При значимых отклонениях терапию прекращают. Это не отменяет эффективность препарата, но требует дисциплины мониторинга. [16]

Таблица 3. Негормональные таблетки: ориентиры по дозам, эффекту и переносимости

Диапазоны доз и эффект - ориентиры на основе публикаций и руководств последних лет; итоговые назначения делает лечащий врач. [17]

Лекарственные взаимодействия и особые клинические ситуации

При лечении депрессии или приливов у пациенток, получающих тамоксифен, важно избегать сильных ингибиторов фермента CYP2D6, таких как пароксетин и флуоксетин, поскольку они уменьшают образование активного метаболита эндоксифена. Более безопасный выбор - венлафаксин, дезвенлафаксин, эсциталопрам или циталопрам, которые меньше влияют на этот фермент. Решение о терапии принимают совместно с онкологом. [18]

При выборе между гормональными и негормональными таблетками учитывают сопутствующие состояния и возможные взаимодействия с антигипертензивными, антикоагулянтами, противосудорожными средствами. Для фезолинетанта дополнительно изучают профиль взаимодействий через ферменты и транспортеры, следуют официальной инструкции и проводят регулярный лабораторный контроль. [19]

Травяные добавки и фитоэстрогены не имеют убедительной и воспроизводимой эффективности против приливов. Данные по чёрному кохошу противоречивы, описаны случаи лекарственного поражения печени и уведомления регуляторов о рисках. Использование таких средств без медицинского наблюдения нежелательно, особенно при заболеваниях печени или одновременном приёме потенциально гепатотоксичных лекарств. [20]

Комбинированные оральные контрацептивы иногда применяют у отдельных пациенток в перименопаузе для контроля цикла и симптомов, но они имеют свой профиль риска и не являются препаратом выбора при постменопаузальных приливах. Для уро-генитальных симптомов предпочтительнее местные низкодозированные эстрогены, которые не лечат приливы, но помогают при сухости и дискомфорте. [21]

Таблица 4. Противопоказания к системным эстрогенсодержащим схемам

Полный список и нюансы трактуются по официальным документам и инструкции к препарату. [22]

Как отслеживать безопасность и эффективность после старта терапии

Через 4-8 недель после начала любой терапии оценивают частоту и выраженность приливов, качество сна и переносимость. При недостаточном эффекте негормональные дозы можно аккуратно титровать до верхней границы допустимого диапазона или заменить препарат на другой класс. При гормональной терапии возможна коррекция дозы эстрогена и прогестагена или переход на другой путь введения. [23]

Мониторинг безопасности включает контроль артериального давления, массы тела, обсуждение симптомов венозного тромбоза, мигрени и кровянистых выделений. При фезолинетанте обязателен лабораторный контроль печёночных ферментов по графику, а при появлении симптомов поражения печени - немедленная отмена и повторная оценка. [24]

Для женщин на тамоксифене предпочтение отдаётся антидепрессантам с минимальным влиянием на фермент CYP2D6. При необходимости лечения депрессии обязательно согласование выбора с онкологом, поскольку риски лекарственных взаимодействий зависят от доз и сопутствующих средств. [25]

При устойчивых тяжёлых симптомах и отсутствии ответа на несколько линий терапии рекомендуется направить пациентку к профильному специалисту по менопаузе для углублённой оценки причин и рассмотрения комбинированных подходов, включая поведенческие методики. [26]

Таблица 5. Когда пересматривать план лечения

Красные флаги: тромбоз, внезапная неврологическая симптоматика, желтуха, стойкие кровянистые выделения, выраженная боль в груди. [27]

Часто задаваемые практические вопросы

Как быстро подействуют таблетки? Эстрогены обычно уменьшают приливы в течение 1-2 недель, выраженный эффект - к 4 неделе. Для эсциталопрама и венлафаксина заметное снижение частоты наблюдали уже к 4-8 неделе, а для фезолинетанта - к 1 неделе с устойчивостью на протяжении года. [28]

Сравнимы ли негормональные варианты с эстрогенами? По совокупности данных эстрогены эффективнее, но разница не всегда критична для конкретной пациентки. В испытаниях низкодозированного эстрадиола и венлафаксина снижение частоты симптомов составило примерно 53% и 48% соответственно против 29% на плацебо. Выбор - вопрос профиля риска и предпочтений. [29]

Нужно ли принимать травяные добавки? Качественные обзоры не показали убедительной пользы фитоэстрогенов; данные неоднородны, эффект небольшой или отсутствует. По чёрному кохошу есть противоречия и сигналы о возможной гепатотоксичности, поэтому без медицинского контроля такие добавки не рекомендуются. [30]

На сколько долго принимать таблетки? Длительность зависит от клинического ответа и профиля риска. Гормональную терапию периодически пересматривают; в отдельных случаях продление возможно при сохраняющихся симптомах. Негормональные препараты также требуют регламентных контрольных визитов и оценки необходимости продолжения. [31]

Таблица 6. Сценарии выбора терапии

Примеры иллюстрируют логику выбора, а не заменяют очную консультацию. [32]

Таблица 7. Мини-шпаргалка по мониторингу безопасности

Требования к мониторингу для фезолинетанта закреплены в обновлённой инструкции и предупреждениях регуляторов. [33]

Короткий вывод

1. Таблетки с эстрогенами остаются самым эффективным лечением приливов при благоприятном профиле риска и правильном подборе формы. 2) Негормональные таблетки дают клинически значимый результат и незаменимы при противопоказаниях или нежелании гормонов. 3) Фезолинетант расширил выбор, но требует обязательного печёночного мониторинга. 4) Травяные добавки и фитоэстрогены не имеют сопоставимой доказательной базы и могут нести риски. Совместное принятие решения и регулярный контроль - ключ к безопасности и результату. [34]