Новые публикации
Торакопластика
Последняя редакция: 30.06.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Торакопластика является оперативным методом лечения туберкулеза легких и пострезекционных осложнений, также применяется для устранения деформаций грудной клетки и позвоночника. Заключается в полном или частичном удалении нескольких ребер. Объем операции зависит от диагноза больного и клинической формы заболевания.
При туберкулезе легких лечебная торакопластика в сравнении с резекцией легкого является органосохраняющей операцией. Остаются практически сохранными вентиляционные и газообменные способности легких, уменьшается объем гемиторакса, устраняются причины, препятствующие естественным процессам исцеления – сморщивание и цирроз легкого. Хотя во многих клиниках считают торакопластику резервной операцией, предпочитая ей резекцию легкого, в других же ее используют для лечения туберкулеза достаточно широко.
Показания
Оперативное вмешательство показано пациентам, во-первых, по жизненным показаниям – когда необходимо обеспечить нормальную работу внутренних органов, которые до операции были поражены или находились в неподходящих условиях – были сжаты, искривлены, повреждены и т.п.
Во-вторых, с чисто косметической целью, чтобы привести тело пациента в эстетически приемлемый вид.
- Торакопластика при туберкулезе легких показана больным с диагнозом фиброзно-кавернозный туберкулез, а также – кавернозный и инфильтративный, в случаях, когда лекарственная противотуберкулезная терапия неэффективна и/или имеются противопоказания к радикальным вмешательствам – резекции легких. [1]
Лечебная торакопластика показана больным с односторонним хроническим фиброзно-кавернозным туберкулезом легких:
- лицам не старше 50 лет, которые болеют не более двух лет;
- в стадии стабилизации воспалительного процесса с локализацией каверны в верхней доле легкого диаметром не более 5 см при умеренном осеменении других долей.
- пациентам с полихимиорезистентной формой заболевания с преимущественно односторонней верхнедолевой локализацией каверн диаметром 2-4см;
- кроме того, больным с медленно прогрессирующим двусторонним туберкулезом с кавернами малых и средних размеров.
В сложных и запущенных случаях больным показаны комплексные операции – торакопластика с кавернопластикой, кавернотомией или с перевязкой бронха. Обычно показания к проведению комбинированных операций характерны для наличия гигантских каверн, размеры которых охватывают более одного-двух сегментов легкого.
Корригирующая интраплевральная торакопластика показана пациентам при наличии казеозно-некротических явлений в оставшихся отделах легкого после резекции. Выбор одномоментной или отсроченной операции диктуется дополнительными условиями, такими как продолжительность операции по поводу пневмоэктомии, объемом кровопотери у пациента и пр. В настоящее время отдается предпочтение отсроченной торакопластике, спустя 2-3 недели после пневмоэктомии, поскольку одномоментное комбинированное вмешательство характеризуется высокой травматичностью.
Показанием к проведению дополнительной корригирующей ограниченной торакопластики является недифференцированная междолевая полость, в случаях, когда невозможно декортицировать легкое (операция по Делорму); при так называемом «ригидном легком»; наличии невосприимчивости к микобактериальной терапии; эмфиземе и пневмосклерозе оставшихся участков легкого.
Корригирующая эктраплевральная операция показана для профилактики появления остаточной плевральной полости, так как оперированное ранее легкое частично потеряло возможность расправляться, а в условиях повторной резекции такое перерастяжение мало того, что нежелательно, еще и маловероятно.
- Торакопластика при эмпиеме плевры (гнойном плеврите), заболевании, развивающемся нередко после резекции легкого, показана в форме торакомиопластики. Часть показаний к сочетанным вмешательствам возникает уже в ходе операций вследствие визуального осмотра. Больным с ограниченной эмпиемой плевры показаны менее обширные вмешательства. [2], [3]
- Лечебная торакопластика при деформации грудной клетки, в основном, с диагнозом воронкообразная грудь, безусловно показана в случаях, когда у больного наблюдаются существенные нарушения работы жизненно важных органов сердечно-сосудистой системы и органов дыхания, то есть — по жизненным показаниям. Операцию часто выполняют в детском и подростковом возрасте — чем большие нарушения, тем раньше показано оперативное вмешательство. При деформациях, не препятствующих нормальной работе внутренних органов, выполняют косметическую торакопластику. Особенно часто жалобы на эстетическое несовершенство передней или задней части грудной клетки поступают от лиц женского пола, поскольку внешний вид тела имеет для этой группы пациентов большое значение, что также является условным показанием к выполнению операции.
- Точно также при неэффективности комплексного консервативного лечения проводится и торакопластика при сколиозе позвоночника. Оперативное лечение назначается пациентам, у которых завершено формирование позвоночника (примерно в 13-16 лет). Целью торакопластики при сколиозе является устранение нарушений в работе органов грудной клетки, а также эстетические мотивы. [4]
Подготовка
Предоперационных больных обследуют комплексно, что подразумевает назначение лабораторных, а также инструментальных диагностических исследований.
В основном — это ряд стандартных анализов:
- общий анализ крови;
- общий анализ мочи;
- биохимия крови;
- коагулограмма для определения показателей свертываемости крови;
- анализы на наличие опасных инфекционных заболеваний — ВИЧ, сифилис, гепатиты.
Инструментальная диагностика включает электрокардиограмму, УЗИ сердца, рентгенографию и/или компьютерную томографию грудной клетки, исследование функции внешнего дыхания (спирометрия или спирография).
В индивидуальном порядке решается вопрос о временной отмене препаратов, влияющих на процессы тромбообразования, а также о целесообразности приема/отмены других препаратов, которые пациент принимает на постоянной основе. Пьющим и курящим пациентам рекомендуется распрощаться с вредными привычками за месяц до проведения вмешательства.
Кроме того, больных туберкулезом легких готовят к операции от одной недели до нескольких месяцев в зависимости от тяжести интоксикации и нарушений дыхательной функции. Сама подготовка заключается в проведении противотуберкулезной лекарственной терапии, которая подбирается индивидуально каждому пациенту.
Больным с эмпиемой плевры в обязательном порядке назначают проведение санации плевральной полости для удаления гнойного отделяемого посредством ее пунктирования.
В ночь непосредственно перед операцией после полуночи не рекомендуется принимать пищу и пить напитки, включая воду.
В операционную больной входит, сняв очки, контактные линзы, слуховой аппарат, съемные протезы, часы, украшения и религиозные атрибуты, убрав накладные ногти или удалив с ногтей лак.
Техника проведения торакопластики
При операциях на грудной клетке обычно больному дают эндотрахеальный наркоз и миорелаксанты. Гибкую трубку для интубационной анестезии вводят больному в трахею под внутривенным наркозом, что препятствует возникновению болевых ощущений. После интубации пациента переворачивают на живот, опуская руку со стороны операции вниз, опирая ее на винтовой стульчик или подвязывая косынкой, чтобы обеспечить максимальное отведение лопатки. Под вторым-четвертым ребрами поднимают валик операционного стола, чтобы верхние ребра выпячивались более рельефно.
- В таком положении выполняется классическая открытая экстраплевральная торакопластика, т.е. не подразумевающая проникновения в плевральную полость.
При деструктивных формах туберкулеза лечебная операция проводится следующим образом. Над верхним углом лопатки несколько выше (не более 1 см) начинают разрезать кожу параллельно позвоночнику вниз, отступая на ширину 6-7см от линии остистых отростков грудных позвонков. Разрез должен огибать нижний угол лопатки и заканчиваться у задней подмышечной линии.
Первой мышцей, расположенной под слоем кожи, является трапециевидня. Ни в коем случае нельзя разрезать первые сантиметры трапециевидной мышцы, чтобы не нарушить восстановление двигательной функции руки и предупредить атрофию мышц плечевого пояса. Глубже находится мышца, поднимающая лопатку. Высокий разрез, задевающий эту шейную мышцу может привести к кривошее.
Допускается рассечение верхней части широчайшей мышцы спины, что делается для более полного отведения лопатки.
Чтобы обеспечить оперативный доступ к верхним ребрам, производится рассечение малой и большой ромбовидной мышцы второго слоя под трапециевидной мышцей, затем пересекают пучки верхней зубчатой мышцы.
Резекция ребер выполняется снизу-вверх, начиная с четвертого-пятого ребра.
Расположение каверны имеет значение при определении объема операции. Если она расположена ниже уровня ключицы, в первом межреберье, удаляются верхние шесть-семь ребер; если в надключичной зоне, то обычно достаточно убрать четыре-пять верхних ребер. Полностью обычно удаляются первое, второе, третье ребро вместе с хрящевыми отделами. Обязательным также является удаление головок ребер (кроме первого) и апиколиз (выделение верхушки легкого из сращений). Несоблюдение данных правил приводит к отсутствию желаемого клинического эффекта.
Наиболее сложные комплексные операции выполняются больным с гигантскими кавернами. Тут нет единого мнения в целесообразности такого вмешательства и решение принимает оперирующий хирург в каждом конкретном случае. Таким больным выполняются расширенные торакопластики с инвагинацией легкого в зоне локализации каверны и фиксации швами инвагинованной части; микродренированием каверны и фиксацией верхушки легкого до восьмого ребра (методика А.М. Киселева). Низведение верхушки легкого позволяет достигнуть наступления хорошего концентрического коллапса каверны. Расширенные торакопластики в комбинации с кавернопластикой, кавернотомией и окклюзией бронха зарекомендовали себя эффективными и признаны наиболее приемлемым вариантом вмешательства.
Поэтапно такие операции выполняют для лечения больных с двусторонним деструктивным туберкулезом. Первую торакопластику в таких случаях проводят со стороны наибольшего поражения легкого, а спустя полгода, за которые пациент адаптируется после первого этапа операции, выполняют вмешательство на противоположной стороне.
- Корректирующая интраплевральная торакопластика (коррекция гемиторакса, предполагающая вскрытие плевральной полости) проводится обычно вторым этапом после основной операции спустя две-три недели, хотя в редких случаях и одномоментно. Причинами ее проведения служит недифференцированная щель между долями оставшегося легкого, невозможность по любым причинам провести операцию Делорма, эмфизема и/или пневмосклероз, устойчивость к консервативному лечению и другие показания.
В подобных случаях проводится интраплевральная торакопластика, охватывающая два-три ребра. Главным условием выполнения операции является максимально полное удаление первого ребра. Основные принципы :
- декостация выполняется от верхнего ребра к нижнему;
- удаление первого ребра происходит под полным визуальным контролем;
- декостация проводится в соответствии с формой и размерами гемиторакса;
- необходимая коррекция достигается удалением вдвое меньшего количества ребер, чем при екстраплевральной торакопластике, т.е декостация одного ребра изнутри соответствует двум ребрам снаружи.
Основной этап операции — резекция легкого выполняется из передне-бокового доступа.
- Больным с диагнозом хронический гнойный плеврит (эмпиема) с обширными разрастаниями соединительной ткани может быть проведена торакопластика по Шеде, разработанная им в конце XIX века. Операция травматичная. Поэтому ее выполняют редко и при невозможности прибегнуть к более щадящим методам.
Начинают операцию с разреза на уровне четвертого ребра. Резекции подвергаются все ребра вплоть до второго, их пересекают у хряща и заднего угла. Вскрытие полости эмпиемы производят в зоне свища, делая разрез по промежутку между ребрами. С помощью электроотсоса из полости убирают гнойное содержимое, продукты распада тканей, сгустки фибрина и грануляционную ткань. Снизу вверх рассекается пристеночная плевра вместе с плевральными спайками, надкостницей и межреберной мускулатурой. Зажимают кровеносные сосуды, находящиеся между ребрами, накладывают на них лигатуру, прошивают и поэтапно удаляют полностью наружную стенку полости эмпиемы. Саму полость обрабатывают антисептиком. Кожно-мышечный лоскут возвращают на место, накладывают швы, вводят два дренажа и придавливают повязкой.
Более щадящей техникой выполнения и более распространенной считается лестничная торакопластика. Это методика интраплевральной операции, при которой сохраняется целостность пристеночной плевры, поскольку при полном или частичном удалении ребер межреберная мускулатура, предварительно рассеченная, перемещается на поверхность оставшегося легкого. Визуально межреберные мышцы напоминают ступеньки лестницы, откуда и название операции. Иначе данное вмешательство называют по имени автора методики - торакопластика по Линбергу.
- При повторных резекциях легкого применяется также экстраплевральная корригирующая торакопластика — как профилактическая операция для предотвращения образования остаточной плевральной полости. Вмешательство производится из задне-бокового доступа. При необходимости значительного уменьшения объема торакальной полости цель операции достигается не столько за счет количества удаляемых ребер, сколько за счет длины удаляемых паравертебральных отрезков. Важно, что при выполнении корректирующей торакопластики можно «по месту» смоделировать объем и форму полости.
Поскольку речь идет о коррекции осложнений, то по современным представлениям отложенное вмешательство предпочтительно, поскольку в этом случае операционная нагрузка на организм пациента не так велика. За две-три недели воспалительный туберкулезный процесс существенно не реактивируется, а также такой небольшой реабилитационный промежуток не приводит к увеличению объема второго вмешательства. За недолгое время, прошедшее после резекции легкого, остаточная полость (даже если она и сформировалась) не увеличится и будет устранена так же, как и при одномоментной операции, точно по такому же количеству ребер, в границах которого она образовалась и рентгенологически определяется.
- Торакопластики по устранению врожденных деформаций грудной полости проводятся в подавляющем большинстве случаев в детском и подростковом возрасте. Это «чистые» операции (нет бактериального осеменения), касающиеся, как правило, резекции части ребер. И хотя в каждом конкретном случае предполагается разный объем вмешательства, применение отличающихся хирургических приемов и методик, способов фиксации достигнутых исправлений, основные современные тенденции сводятся к все более широкому использованию малоинвазивных операций.
Таким, признанным во всем мире методом, является торакопластика по Нассу — малоинвазивное вмешательство, проводимое через два небольших разреза в стенке грудины слева и справа, под контролем торакоскопа, эндоскопического инструмента, позволяющего хирургу наблюдать за действиями в операционном поле.
Через разрез на коже в подкожное пространство вводится интродьюсер с фиксированной к нему тесьмой. Его проводят под мышцами внутрь грудины и далее за нее перед перикардом в сторону противоположного чрезкожного разреза. Проведение интродьюсера происходит под контролем торакоскопа. С другой стороны инструмент извлекают, и по тесьме вдоль образованной «магистрали» вводят (как правило, справа) пластину из титана или инертного стального сплава. Когда она становится на место, ее поворачивают в нужное положение. Фиксируют пластину при торакопластике по Нассу с помощью специальных стабилизаторов. Допускается стабилизация ее положения посредством подшивания к оставшимся ребрам и межреберной мускулатуре либо с помощью фиксаторов Парка, спиц, костных ауто- или гомотрансплантантов.
Качество стабилизации пластины и отсутствие внутренних кровотечений контролируется с помощью повторной торакоскопии. Только после этого накладываются швы и операция считается завершенной. По времени весь процесс занимает приблизительно 60-70 минут.
Торакопластика даже в самом неосложненном случае вмешательство весьма травматичное, поэтому больному во время всей операции капельным путем производят переливание крови для восполнения ее потери. Это правило является общим для любых видов торакопластик.
Противопоказания к проведению
Неоперабельными больными являются люди с тяжелыми психическими расстройствами, т.е. неспособные понять и принять правила поведения перед, во время и после операции, а также страдающие хронической почечной, печеночной, сердечной, полиорганной недостаточностью, не подлежащей компенсации, т.е. люди, которые оперативное вмешательство просто не перенесут.
Остальные противопоказания являются относительными. Это - острые заболевания и обострения хронических болезней, у женщин — период менструации. Операции выполняются после выздоровления или в период ремиссии.
Общие противопоказания к проведению лечебной торакопластики в качестве самостоятельного вмешательства при туберкулезе легких:
- поликавернозные поражения легких;
- локализация каверн в нижней доле;
- стеноз крупных бронхов, бронхоэктатическая болезнь, туберкулез бронхов ІІ-ІІІ степени, распространенный гнойный эндобронхит;
- ригидные (толстостенные) каверны любого размера;
- явления полиорганной недостаточности;
- наличие гигантских каверн (более 6 см);
- каверны, локализованные в зоне средостения;
- диссеминированный двухсторонний туберкулезный процесс;
- тенденция к долевому или центральному распространению гигантских каверн с цирротической деформацией отделов оставшейся после резекции паренхимы легкого;
- периодически регистрируемые легочные кровотечения из каверны, деформированной, но не коллапсировавшей в ранние сроки после операции.
Лечащего врача следует предупредить о наличии аллергии, плохой свертываемости крови, апноэ во сне и использовании в связи с этим дыхательного аппарата.
Последствия после процедуры
В процессе выполнения торакопластики могут быть получены случайные травмы внутренних органов, вызвавшие нежелательные последствия после процедуры. Наиболее типичными интраоперационными осложнениями являются:
- травматический пневмоторакс и гемоторакс;
- повреждение спинномозговых нервов;
- травма блуждающего нерва;
- повреждение звездчатого узла;
- кровотечения с последующим появлением мышечных гематом;
- случайное вскрытие каверны у больных с туберкулезом легких.
Поэтому с целью исключения перечисленных случайностей сразу же после операции выполняют рентгенографию грудной клетки и при необходимости пунктируют обе плевральные полости.
Осложнения после процедуры могут возникнуть и при идеально проведенной операции. Все больные страдают от сильного болевого синдрома, после того, как прошло действие анестезии.
Кроме этого, наиболее типичные последствия операции, касающиеся раны — это кровотечение и нагноение.
Касаемо общего состояния типичными осложнениями могут быть:
- пневмонии как специфические, так и неспецифические;
- скопление мокроты в дыхательных путях и, как следствие, аспирационная пневмония;
- ателектаз легких;
- нарушение функции дыхания и, как следствие, развитие одышки, гипоксия, изменения кислотно-щелочного состояния и газового состава крови;
- гиповолемия;
- сердечно-сосудистая недостаточность;
- нежелательные реакции со стороны периферической нервной системы — невриты серединного, лучевого и локтевого нерва;
- плексит плечевого сплетения;
- гиподинамия;
- опущение плеча с оперированной стороны тела;
- нарушение двигательной функции руки.
После проведения интраплевральной торакопластики у пациента с легочной патологией может не произойти сращения легкого со стенкой грудины. В этом случае возможно появление парадоксального дыхания из-за образования флотирующей грудной стенки.
Уход после процедуры
Послеоперационное ведение больных предполагает выполнение комплекса профилактических мероприятий, препятствующих развитию осложнений. Уход за пациентами легочной хирургии и за прооперированными по поводу устранения дефектов грудной клетки и позвоночника имеет как общие принципы, так и некоторые отличия.
В первую очередь, общее - это эффективное обезболивание. Сразу после операции пациенту дают эпидуральную анестезию, ее продолжительность может составлять от трех суток до недели. Наркотические обезболивающие используются на протяжении до 72 часов после торакопластики, ненаркотические — примерно неделю.
Осуществляется уход за раной. Первые двое суток в нижнем углу операционной раны (при открытом способе) стоит дренаж для оттока крови из мелких мышечных сосудов. Больному регулярно делают перевязки. Последние швы снимают через 8-10 суток.
В послеоперационном периоде постоянно измеряют кровяное давление, частоту пульса, делают ЭКГ. Проводят постоянный мониторинг легочной вентиляции, кислотно-щелочного и газового состава крови. При необходимости проводят оксигенотерапию, кардиотонизирующую терапию, восстановление реологических свойств крови.
Практически сразу после операции больные выполняют упражнения дыхательной гимнастики, им назначается лечебная физкультура. Через 10-12 дней, прошедших после вмешательства, больной должен начинать поднимать и опускать руку с оперированной стороны. При определенной настойчивости больного удается полностью восстановить функции движения и избежать искривлений тела.
Детей и подростков, которым была проведена торакопластика по поводу устранения искривлений грудной клетки или позвоночника, сразу после операции укладывают в кровати на щит в горизонтальном положении на спине. При торакопластиках с применением фиксации грудной клетки садиться в кровати и ходить пациенты могут начинать уже на вторые-третьи сутки после операции. Если операция не сопровождалась дополнительной фиксацией, то пребывание в покое удлиняется до трех-четырех недель, после чего пациент начинает садиться в кровати.
Для пациентов, прооперированных по поводу патологий легкого большое значение имеет отсутствие задержки мокроты и свободное дыхание, поэтому рациональным положением тела считается полусидячее, которое обеспечивается с помощью специальных подставок. Анестезия имеет большое значение не только для улучшения общего состояния больного, но и для отхаркивания мокроты. Пациенты бояться откашливаться из-за болей, а под анестезией отхаркивание происходит легко и безболезненно. Кроме того, им назначаются отхаркивающие средства и рекомендуется давать дважды-трижды в день стакан теплого молока, а также пить побольше жидкости.
В раннем послеоперационном периоде пациентам накладывают давящую повязку на грудную клетку с целью исключения парадоксальных движений декостированной части грудной клетки. Ее оставляют до окостенения надкостницы удаленных ребер.
Пациенты, которым была выполнена лечебная торакопластика по поводу туберкулеза легких, требуют достаточно длительного консервативного послеоперационного лечения. Им назначается интенсивная полихимиотерапия, которая позволяет через год или два после проведения операции добиться эффективного излечения, т.е. исчезновения каверны и прекращения бактериовыделения.