Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток: процедура, прогноз
Последняя редакция: 23.04.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) - быстро развивающаяся технология, которая потенциально может позволить добиться излечения при злокачественных заболеваниях крови (лейкемии, лимфомы, миелома) и других гематологических заболеваниях (например, первичный иммунодефицит, апластическая анемия, миелодисплазия). Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток может быть аутогенной или аллогенной; можно использовать стволовые клетки, выделенные из периферической или пуповинной крови. Периферическая кровь как источник ГСК чаще используется, чем костный мозг, особенно при аутогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. Поскольку стволовые клетки из периферической крови выделить легче, количество нейтрофилов и тромбоцитов восстанавливается быстрее. ТГСК, полученных из пуповинной крови, разрешена только у детей, поскольку количество ГСК невелико.
Для аутогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток нет противопоказаний. Противопоказаниями к аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток для реципиента является наличие у него тяжелых заболеваний или состояние, не позволяющее проводить предоперационное кондиционирование (химические препараты и радиотерапия, направленная на полное угнетение собственного кроветворения и функции иммунной системы). Идеальным донором является HLA-идентичный сибс, вероятность наличия которого составляет 25 % из числа братьев и сестер реципиента. Пересадки ГСК от полностью HLA-идентичных неродственных доноров дают близкие по эффективности результаты. Вероятность HLA-идентичности двух случайно взятых лиц варьирует в пределах 1 :1 000 000-3 000 000 ( в зависимости от этнической принадлежности реципиента). Решение проблемы - в создании многомиллионных международных регистров неродственных доноров-добровольцев. На 2009 г. в мире зарегистрировано около 15 000 000 млн неродственных доноров-добровольцев, готовых пожертвовать ТГСК. Использование родственных HLA-несовместимых ТГСК не имеет существенных преимуществ перед неродственными с аналогичным уровнем несовместимости. Технология использования трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, выделенных из пуповинной крови, эффективно используется в детской онкогематологии.
[Процедура трансплантации гемопоэтических стволовых клеток
Для выделения костномозговых стволовых клеток аспирируется 700-1500 мл (максимально 15 мл/кг) костного мозга из заднего гребня подвздошной кости донора; при этом используется местная или общая анестезия. Для выделения стволовых клеток из периферической крови донору вводят рекомбинантные факторы роста (гранулоцит-колониестимулирующий фактор или гранулоцит-макрофаг-колониестимулирующий фактор) для стимуляции пролиферации и мобилизации стволовых клеток с последующей стандартной флеботомией через 4-6 дней. Затем для идентификации и выделения стволовых клеток производится флюоресцентная сортировка клеток.
Стволовые клетки вводятся в течение 1 -2 часов посредством центрального венозного катетера большого диаметра. При трансплантации гемопоэтических стволовых клеток в случае злокачественных заболеваний крови реципиенту назначают иммуносупрессивные препараты [например, циклофосфамид 60 мг/(кгхдень) внутривенно в течение 2 дней с тотальным облучением всего тела, бусульфан 1 мг/кг перорально 4 раза в день в течение 4 дней и циклофосфамид без тотального облучения] для индуцирования ремиссии и супрессии иммунной системы, чтобы не произошло отторжения трансплантата. Подобные схемы используются при аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, даже когда при данном злокачественном заболевании это не показано, для снижения частоты случаев отторжения и рецидива; при аутогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток такая схема не показана. Немиелоаблативный иммуносупрессивный режим может снизить риск заболевания и смерти и полезен у пожилых пациентов, пациентов с сопутствующими заболеваниями и восприимчивых к эффекту «трансплантат против опухоли» (например, с множественной миеломой).
После трансплантации реципиент получает колониестимулирующие факторы для уменьшения продолжительности посттрансплантационной лейкопении, профилактический курс препаратов для защиты от инфекций и, при аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток - профилактический курс иммуносупрессантов продолжительностью до 6 месяцев (обычно метотрексат и циклоспорин) для предупреждения реакции со стороны донорских Т-лимфоцитов по отношению к молекулам МНС реципиента (болезнь «трансплантат против хозяина» БТПХ, graft vs host disease - GVHD). Если пациент не лихорадит, от приема антибиотиков широкого спектра действия обычно воздерживаются. Приживление трансплантата обычно происходит через 10-20 дней после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (раньше в случае трансплантации стволовых клеток из периферической крови) и определяется по абсолютному числу нейтрофилов больше 500 х 106/л.
Серьезные ранние (< 100 дней) осложнения включают нарушение приживления, отторжение и острую БТПХ. Нарушение приживления и отторжение встречаются менее чем у 5 % пациентов и проявляются персистирующей панцитопенией или необратимым снижением числа клеток крови. Лечение проводится глюкокортикоидами в течение нескольких недель.
Острая БТПХ отмечается у реципиентов при аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, у 40 % пациентов, получивших клетки от Несовместимых сибсов, и у 80 % - от неродственных доноров. При таком состоянии отмечается лихорадка, сыпь, гепатит с гипербилирубинемией, рвота, диарея, боли в животе (с возможным развитием кишечной непроходимости) и потеря веса. К факторам риска относят HLA- и половую несовместимость; неродственного донора; пожилой возраст реципиента, донора или их обоих; предшествующую сенсибилизацию донора; неадекватную профилактику БТПХ. Диагноз очевиден при сборе анамнеза и объективном обследовании; лечение заключается в назначении метилпреднизолона 2 мг/кг внутривенно один раз в день, увеличивая до 10 мг/кг при отсутствии улучшения в течение 5 дней.
Серьезные поздние осложнения включают хроническую БТПХ и рецидив заболевания. Хроническая БТПХ может возникать самостоятельно, развиваться из острой БТПХ, появляться после разрешения острой БТПХ. Хроническая БТПХ начинается обычно через 4-7 месяцев после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (период может варьировать от 2 месяцев до 2 лет). Хроническая БТПХ наблюдается у реципиентов при аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, у 35-50 % реципиентов, получивших клетки от HLA-совместимых сибсов, 60-70 % - от неродственных доноров. Болезнь поражает в первую очередь кожу (например, лихеноидная сыпь, склеродерма) и слизистые (например, сухой кератоконъюнктивит, периодонтит, орогенитальные лихеноидные реакции), а также ЖКТ и печень. Основной характеристикой является иммунодефицит; могут развиваться также облитерирующие бронхиолиты, подобные тем, которые развиваются при трансплантации легких. В конечном счете от 20 до 40 % пациентов умирают от БТПХ; смертность выше при более тяжелых реакциях. Лечение необязательно при заболеваниях кожи и слизистых; при более тяжелых состояниях лечение подобно таковому при острой БТПХ. Используя моноклональные антитела или механическую сепарацию, добиваются истощения Т-лимфоцитов в аллогенном донорском трансплантате, что снижает частоту и тяжесть БТПХ, но это также снижает эффект «трансплантат против опухоли», что может усилить клеточную пролиферацию, улучшить приживание и снизить частоту рецидивов болезни. Частота рецидивов при использовании аллогенных ГСК выше по этой причине и из-за того, что могут быть трансплантированы циркулирующие опухолевые клетки. Ex vivo исследуются опухолевые клетки, выделенные перед аутогенной трансплантацией.
У пациентов без хронической БТПХ назначение всех иммуносупрессантов может быть прекращено через 6 месяцев после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток; таким образом, поздние осложнения у этой группы пациентов редки.
Прогноз трансплантации гемопоэтических стволовых клеток
Прогноз варьирует в зависимости от показаний и выполняемой процедуры. В целом, рецидивы болезни встречаются у 40-75 % реципиентов при аутогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток и у 10-40 % реципиентов при аллогенной трансплантации. Частота успеха (костный мозг без злокачественных клеток) составляет 30-40 % у пациентов с рецидивирующей чувствительной к химиотерапии лимфомой и 20-50 % у пациентов с острой лейкемией в стадии ремиссии; по сравнению с использованием только химиотерапии трансплантации гемопоэтических стволовых клеток повышает выживаемость у пациентов с множественной миеломой. Показатель успешного лечения ниже у пациентов с более развитой болезнью или с реактивным солидным раком (например, рак молочной железы, опухоли из герминативных клеток). Показатель рецидивирования снижается у пациентов с БТПХ, но в целом показатель смертности увеличивается, если БТПХ протекает тяжело. Интенсивный курс лекарственных препаратов, эффективная профилактика БТПХ, курс лечения на основе циклоспорина и качественная поддерживающая терапия (например, антибиотики, профилактика инфицирования вирусом герпеса и цитомегаловирусом) увеличивают длительную выживаемость после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток без рецидива заболевания.