Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Травма: общие сведения
Последняя редакция: 23.04.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
[1]
Физиология травм
Процесс заживления начинается сразу же после нанесения ранения со свертывания крови и начала функционирования лейкоцитов; нейтрофилы и моноциты удаляют инородные вещества (включая нежизнеспособные ткани) и бактерии. Моноциты также стимулируют репликацию фибробластов и реваскуляризацию. Фибробласты откладывают коллаген, обычно начиная с 48 ч после травмы и достигая максимума к 7-м суткам. Накопление коллагена, по существу, завершается к концу первого месяца, но силу коллагеновые волокна набирают медленнее, так как необходимо формирование поперечных связей между волокнами. Прочность на растяжение послеоперационного рубца к 3-й неделе составляет только 20 %, 60 % к 4-му месяцу, а максимума достигает к концу года; прочность рубца никогда не будет той, что была до травмы.
Вскоре после ранения эпителиальные клетки с краев раны мигрируют к ее центру. После хирургической обработки раны (первичное заживление) эпителиальные клетки создают эффективный защитный барьер для воды и бактерий в первые 24-48 ч после травмы и формируют нормальный эпидермис в течение 5 сут. В ранах, которые не подвергались хирургической обработке (заживающих вторичным натяжением), эпителизация замедляется пропорционально размерам дефекта.
В коже присутствуют статические силы, образуемые естественной эластичностью самой кожи и лежащих под ней мышц. Из-за того, что ткань рубца слабее окружающей неповрежденной кожи, эти силы растягивают рубец, что иногда становится неприемлемым в косметическом отношении, даже после внешне адекватного ушивания раны. Расширение рубца особенно вероятно, когда растягивающие силы перпендикулярны краям раны. Эту тенденцию (обусловливающую прочность рубца) особенно легко наблюдать на свежей ране: зияние краев раны при перпендикулярном натяжении и соответственно хорошая адаптация при параллельном направлении сил.
В течение первых 8 нед после травмы рубец имеет красную окраску. После постепенного ремоделирования коллагена рубец сокращается и становится белесоватым.
У некоторых пациентов, несмотря ни на что, образуется гипертрофический неприглядный рубец, выступающий над окружающей кожей. Келоидом называют гипертрофический рубец, который распространяется за пределы краев исходной раны.
К основным факторам, негативно влияющим на процесс заживления, относят тканевую ишемию, инфекцию или их сочетание. Их возникновение может быть вызвано разнообразными причинами. Нарушения кровообращения при ряде заболеваний (например, сахарный диабет, артериальная недостаточность), характер травмы (например, синдром длительного раздавливания, повреждающий микроциркуляцию) и факторы, возникшие при коррекции раны, такие как слишком туго затянутые швы и, возможно, применение сосудосуживающих препаратов вместе с местными анестетиками. Риск нарушения кровообращения в нижних конечностях обычно выше. Гематома в области раны, наличие инородных тел (включая шовный материал), позднее начало лечения (более 6 ч для нижней конечности, более 12-18ч для лица и волосистой части головы) и значительное микробное загрязнение предрасполагают к бактериальной пролиферации. Ушибленные раны, как правило, загрязнены микроорганизмами в значительной степени.
Осмотр
Клиницист обязан, в первую очередь, выявить и стабилизировать наиболее серьезные повреждения, прежде чем сосредоточиться на повреждениях кожи, несмотря на иногда ужасный их вид. Активное кровотечение из раны необходимо остановить прежде, чем приступить к обследованию. Лучше сделать это, непосредственно надавив на зону кровотечения, и если это возможно, придав ей возвышенное положение; пережатия кровоточащих сосудов инструментами необходимо избегать из-за угрозы сдавления прилежащих нервов.
Далее проводят осмотр раны для выявления повреждений прилежащих структур, включая нервы, сухожилия, сосуды и кости, а также инородных тел или проникновения в полости организма (например, брюшная и грудная полости). Невыявление этих осложнений представляет собой наиболее серьезную ошибку в лечении ран.
Нарушение чувствительности дистальнее раны указывает на возможное повреждение нервов; вероятность увеличивается при наличии повреждений кожи по ходу основных нервных стволов. При обследовании необходимо проверить чувствительность и моторную функцию. Определение двухточечного порога полезно при повреждениях кисти и пальцев; врач прикасается к коже в двух точках, используя, к примеру, развернутую канцелярскую скрепку, постепенно уменьшая расстояние между точками и, таким образом, определяя минимальное расстояние, которое пациент может различить, не глядя на место повреждения. Норма варьирует в зависимости от индивидуальных особенностей пациента и локализации на кисти; лучшим контролем будет идентичная зона на неповрежденной конечности.
Любые травмы по ходу сухожилия дают основания полагать о его повреждении. Полный разрыв сухожилия обычно приводит к деформации в покое (например, повисшая стопа при разрыве пяточного сухожилия, утрата нормального сгибания при повреждении сгибателей пальца) из-за нарушения мышечного баланса между мышцами-антагонистами. При частичном повреждении сухожилия деформации в покое не будет; оно может проявляться только болью или ослаблением функций при нагрузочной пробе, или будет обнаружено при ревизии раны. Побледнение кожи, ослабление пульса и, возможно, замедление капиллярного заполнения дистальнее повреждения (все в сравнении с неповрежденной стороной) указывают на вероятность серьезного повреждения сосудистых структур.
Иногда возможно повреждение кости, особенно при проникающей травме (например, ножевое ранение, укус), а также на участках, где она располагается в непосредственной близости от кожного покрова. Если механизм повреждения или локализация раны наводят на сомнения, для исключения перелома выполняют обзорную рентгенографию.
В зависимости от механизма травмы в ране могут быть инородные тела, при ранении стеклом осколки в ране весьма вероятны, при ранении острым металлом, наличие его частиц, наоборот, бывает редко; риск при ранении другими предметами промежуточный. Не стоит игнорировать жалобы пациента на ощущение инородного тела, эти симптомы достаточно специфичны, хотя и не очень чувствительны. Визуализирующие методы исследования рекомендованы при всех ранениях, связанных со стеклом, а также и другими инородными телами, если механизм травмы дает основания их подозревать, а исследовать рану на всю глубину по каким-либо причинам невозможно. В случае стекла или неорганических материалов (камни, фрагменты металла) выполняют обзорную рентгенограмму; могут быть видны осколки стекла менее 1 мм. Органические материалы (например, деревянные щепки, пластик) редко определяют на рентгенограммах (хотя контуры больших объектов бывают видны по смещению ими окружающих нормальных тканей). Используют и другие методики, в том числе электрорентгенографию, УЗИ, КТ и МРТ. Ни один из этих методов не имеет 100 % чувствительности, но КТ имеет лучшее соотношение между точностью и практичностью. Во всех случаях целесообразна высокая настороженность и тщательный осмотр всех ран.
О проникновении раны в брюшную или грудную полости следует думать при любых ранах, дно которых осмотру не доступно и при их расположении в проекции указанных полостей. Ни в коем случае нельзя пытаться определить глубину раны зондом вслепую - зондирование не надежно диагностически и может нанести дополнительную травму. Пациенту с подозрением на проникающее ранение грудной клетки необходимо сначала выполнить рентгенографию, и повторить ее через 6 ч наблюдения. Любой, даже медленно развивающийся пневмоторакс за это время станет визуализируемым. У пациентов с ранениями области живота осмотр раны облегчает местная анестезия (рану при необходимости можно расширить горизонтально). Пациенты с ранениями, проникающими в фасцию, подлежат госпитализации для динамического наблюдения и лечения; в ряде случаев выявить гемоперитонеум поможет КТ.