Травматическая болезнь

Симптомы травматической болезни

Травма - мощный эмоциональный и болевой стресс, приводящий к развитию у пострадавших изменений во всех системах, органах и тканях (психоэмоциональном состоянии, работе центральной и вегетативной нервной системы, сердца, лёгких, пищеварения, процессах метаболизма, иммунореактивности, гемостазе, эндокринных реакциях), т.е. происходит нарушение гомеостаза.

Говоря о роли нервной системы в формировании клинических вариантов посттравматических расстройств, нельзя не остановиться на специфике самой ситуации, когда возникает травма. При этом блокируются многие актуальные потребности личности, что отражается на качестве жизни и приводит к изменениям в системе психологической адаптации. Первичная психологическая реакция на травматизацию может быть двух типов - анозогнозическая и тревожная.

• При анозогнозическом типе до 2 нед с момента травмы отмечают положительный эмоциональный фон, минимум вегетативных проявлений и склонность к отрицанию или приуменьшению симптомов своей болезни, такие особенности психологической реакции на травму характерны преимущественно для молодых мужчин, ведущих подвижный образ жизни.
• Пациентам с тревожным типом в эти же сроки свойственно угнетённое состояние, мнительность, подавленность, отрицательно окрашенный эмоциональный фон, обилие вегетативной симптоматики, выраженный болевой синдром, чувство страха, озабоченность, неуверенность в хорошем исходе, плохое самочувствие, нарушение сна, снижение активности, что может приводить к обострению сопутствующей патологии и осложнять течение основного заболевания. Такая реакция чаще характерна для пациентов старше 50 лет, преимущественно женского пола.

В дальнейшей динамике к концу первого месяца травматической болезни у большей части пациентов с тревожным типом реакции начинает стабилизироваться психоэмоциональное состояние, уменьшаются вегетативные проявления, что свидетельствует о более адекватном восприятии и реалистичной оценке своего состояния и ситуации в целом. Тогда как у больных с анозогностическим типом в течение 1-3 мес с момента травмы начинают нарастать признаки тревоги, фрустрации, эмоционального дискомфорта, они становятся агрессивными, вспыльчивыми, появляется обеспокоенность настоящим и будущим («тревожная оценка перспектив»), что отчасти можно объяснить неспособностью пациентов справиться с ситуацией самостоятельно. Появляются попытки привлечь к себе внимание родственников и близких.

К 3-му месяцу болезни только у трети больных происходит гармонизация психологического состояния, при этом отмечают хорошую социальную адаптацию, активное участие в процессе лечения и принятие ответственности за своё состояние на себя. У большинства пациентов в этот срок первичные психологические реакции получают дезадаптивное развитие в виде преобладания патологических типов отношения к болезни, повышения тревожности с преобладанием психического компонента тревоги над вегетативным, увеличения агрессивности и ригидности. Такое развитие приобретает психоэмоциональное состояние у половины пациентов с первично анозогностическим и у 86% больных с изначально тревожным типом реакции на травму.

Через полгода с момента травмы у 70% больных травматической болезнью сохраняется дезадаптивное психологическое состояние, связанное с частыми госпитализациями и вынужденной длительной изоляцией от привычной среды. Причём у половины из них формируется дисфорический тип, характеризующийся повышением конфликтности, агрессивности, эгоистичности с раздражительностью, слабостью, вспышками озлобленности и неприязни к окружающим, контроль за эмоциями и поведением снижается. У другой части всё протекает по апатическому типу, когда преобладает неуверенность в себе, чувство беспомощности, при этом отмечают выраженный вегетативный компонент, пациенты теряют веру в выздоровление, появляются чувство обречённости, отказ от общения, безучастность и безразличие ко всему, включая собственное состояние здоровья. Всё это оказывает существенное влияние на процесс реабилитации пациента, а следовательно, требует обязательного участия медицинского психолога в диагностике и лечении больных травматической болезнью.

Нарушения психического состояния больных травматической болезнью нередко сопровождаются вегетативной симптоматикой.

В реагировании вегетативной нервной системы (ВНС) на травму существует четыре формы:

• с преобладанием во все сроки обследования парасимпатических реакций;
• с наличием в ранние сроки травматической болезни ваготонии, а в отдалённые - симпатикотонии;
• с кратковременной активацией симпатического отдела и стойкой эйтонией в дальнейшем;
• со стабильным доминированием симпатикотонии во все сроки.

Так, в случае выраженного преобладания парасимпатических симптомов в ранние сроки критическими становятся 7-14-е сутки, когда у больных в клинической картине преобладает апатия, артериальная гипотензия, ортостатические обмороки, брадикардия, дыхательная аритмия и другие симптомы ваготонии, которые отсутствовали у них до травмы. В отдалённые сроки травматической болезни наиболее опасными в отношении развития вегетативной патологии при этой форме реагирования считают 180-360-е сутки. Развивающийся в ранние сроки порочный круг вегетативного дисбаланса без соответствующей коррекции у таких больных может привести в отдалённые сроки к формированию патологии, вплоть до диэнцефального синдрома. Последний проявляется в виде нескольких вариантов: вегетативно-висцерального, или нейротрофического, синдрома, синдрома нарушения сна и бодрствования, ваго-инсулярных кризов. Такой вариант реагирования вегетативной нервной системы на травму носит название «декомпенсированная форма парасимпатического типа».

Существует и другая форма ответа вегетативной нервной системы на травму, когда выявляют два диаметрально противоположных периода: с первых по 30-е сутки преобладает тонус парасимпатического отдела, а с 90-х по 360-е сутки - симпатический. В сроки с 7-х по 14-е сутки после травмы у этих больных регистрируют такие симптомы преобладания парасимпатического тонуса, как брадикардия (ЧСС 49 в минуту и менее), артериальная гипотензия, экстра систол ия, стойкий красный дермографизм, дыхательная аритмия; 30-90-е сутки - срок компенсации процессов вегетативной адаптации; с 90-х по 360-е сутки в связи с недостаточностью компенсаторных возможностей системы выявляют большое количество симптомов преобладания симпатического отдела вегетативной нервной системы: тахикардию (в виде постоянной синусовой или пароксизмальной суправентрикулярной и желудочковой тахикардии), похудение, артериальную гипертензию, склонность к субфебрилитету. Такую форму реагирования вегетативной нервной системы на условия травматической болезни следует относить к субкомпенсированной.

Наиболее физиологичная и частая форма реагирования вегетативной нервной системы на условия травмы при неосложненной травматической болезни такова: кратковременная (до 7, максимум 14 сут) симпатикотония, с полным восстановлением вегетативного равновесия к 3 мес, так называемая «компенсированная форма». При таком характере вегетативных процессов организм без дополнительной коррекции способен восстановить нарушенные в результате травмы регуляторные взаимосвязи симпатического и парасимпатического отделов.

Существует ещё один вариант вегетативного ответа на травму. Его отмечают у больных, имеющих в анамнезе эпизоды повышения артериального давления (АД), связанные с психоэмоциональным перенапряжением или физической нагрузкой. У таких пациентов вплоть до 1 года с момента травмы преобладает тонус симпатического звена. В ранние сроки критический пик нарастания симпатикотонии регистрируют к 7-м суткам в виде тахикардии (до 120 в минуту), артериальной гипертензии, сердцебиения, сухости кожных покровов и слизистых оболочек, отмечают плохую переносимость душных помещений, чувство онемения конечностей по утрам, белый дермографизм. При отсутствии соответствующего лечения такая динамика вегетативной регуляции работы сердца и сосудов прогрессивно приводит к развитию у половины из них в отдалённые сроки заболевания (90-360-е сутки) таких патологических состояний, как гипертоническая болезнь с частым кризовым течением или пароксизмальная тахикардия. Клинически у этих пациентов к 90-м суткам наблюдают учащение приступов внезапного повышения артериального давления (от 160/90 мм рт.ст. до 190/100 мм рт.ст.), требующих вызова врачей скорой помощи. Следовательно, перенесённая травма у больных, изначально имевших предрасположенность к повышению АД, становится фактором, провоцирующим прогрессирование артериальной гипертензии. Необходимо отметить, что клиническое течение самих гипертонических кризов укладывается в понятие «симпатоадреналовый» или «криз I типа», так как АД повышается быстро (от 30 мин до часа), при этом появляются тремор конечностей, покраснение лица, сердцебиение, чувство страха, эмоциональная окрашенность, а после снижения давления нередко возникает полиурия. Такую форму реагирования вегетативной нервной системы на травму также следует относить к декомпенсированной, но симпатического типа.

Следовательно, более тяжёлым и прогностически неблагоприятным в отношении отдалённого прогноза считают преобладание в ранние сроки травматической болезни (с первых по 14-е сутки) влияние парасимпатического отдела ВНС. Пациентам, имеющим в анамнезе указание на склонность к повышению АД или другие факторы риска артериальной гипертензии, необходимы с ранних сроков после перенесённой травмы мероприятия по профилактике повышенного симпатического влияния ВНС, систематический контроль АД и электрокардиографический мониторинг, курсовое назначение индивидуально подобранных доз гипотензивных препаратов (например, эналаприл, периндоприл и др.), использование комплексного подхода к реабилитации: электросон, рациональная психотерапия, аутотренинг и др.

Среди висцеральной патологии одно из первых мест при травматической болезни занимают изменения в работе сердца и сосудов: отмечают снижение функциональной активности в целом всей системы кровообращения в сроки до года и более с момента травмы. Критическими в отношении развития сердечной недостаточности и посттравматической миокардиодистрофии считают 1-21-е сутки, что проявляется в снижении показателей ударного индекса (УИ) и фракции выброса (ФВ). Разовая производительность сердца зависит от нескольких факторов: объём притекающей крови, состояние сократительной способности миокарда и время диастолы. При тяжёлой механической травме все эти факторы существенно влияют на величину УИ, хотя определить удельный вес каждого из них достаточно сложно. Чаще всего низкие величины УИ у пострадавших в ранние сроки травматической болезни (с первых по 21-е сутки) обусловлены гиповоле-мией, уменьшением диастолы в связи с тахикардией, длительным гипоксическим эпизодом, влиянием на сердце кардиодепрессорных веществ (кининов), выбрасываемых в кровь при повреждении больших массивов мышечной ткани, гиподина-мическим синдромом, эндотоксикозом, что, несомненно, необходимо учитывать при лечении больных с механическими травмами

При этом в качестве факторов развития посттравматического дефицита ОЦК следует рассматривать как внесосудистые (кровотечение, экссудация), так и внутрисосудистые (патологическое депонирование крови, быстрое разрушение донорских эритроцитов).

Кроме того, тяжёлая механическая травма сопровождается значительным повышением ферментативной активности (в 2-4 раза по сравнению с нормой) таких кардиоспецифических ферментов, как креатинфосфокиназа (КФК), МВ-форма креатинкиназы (МВ-КФК), лактатдегидрогеназа (ЛДГ), а-гидроксибутиратдегидрогеназа (а-ГБД), миоглобин (МГБ), с наибольшим пиком с первых по 14-е сутки, что свидетельствует о выраженном гипоксическом состоянии кардиомиоцитов и склонности к нарушению функций миокарда. Это особенно необходимо учитывать у больных, имеющих в анамнезе указание на ишемическую болезнь сердца, так как травма у них может спровоцировать приступ стенокардии, острый коронарный синдром и даже инфаркт миокарда.

При травматической болезни дыхательная система оказывается чрезвычайно ранимой и страдает одной из первых. Изменяется соотношение между вентиляцией лёгких и перфузией крови. Часто выявляют гипоксию. Острая лёгочная недостаточность характеризуется плавным развитием артериальной гипоксемии. При шоковой гипоксии присутствует гемический компонент из-за уменьшения кислородной ёмкости крови вследствие её разжижения и агрегации эритроцитов. В дальнейшем происходит расстройство внешнего дыхания, развивающееся по типу паренхиматозной дыхательной недостаточности. Наиболее грозными осложнениями травматической болезни со стороны дыхательной системы становятся респираторный дистресс-синдром, острая пневмония, отёк лёгких, жировая эмболия.

После тяжёлых травм изменяется транспортная функция крови (перенос кислорода и углекислого газа). Это происходит в связи с уменьшением при травматической болезни на 35-80% количества эритроцитов, гемоглобина, негемового железа со снижением объёма тканевого кровотока, ограничением использования тканями кислорода; такие изменения сохраняются в среднем от 6 мес до 1 года с момента травмы.

Дисбаланс кислородного режима и циркуляции крови, особенно в состоянии шока, оказывает влияние на процессы метаболизма и катаболизма. Особое значение при этом имеют нарушения углеводного обмена. В организме после полученной травмы развивается состояние гипергликемии, называемое «диабет травмы». Оно связано с потреблением глюкозы повреждёнными тканями, выходом её из органов депо, кровопотерей, присоединением гнойных осложнений, в результате чего уменьшается гликогенный запас миокарда, изменяется углеводный обмен печени. Страдает энергетический обмен, количество АТФ уменьшается в 1,5-2 раза. Одновременно с этими процессами при травматической болезни происходит расстройство липидного обмена, который в торпидной фазе шока сопровождается ацетонемией и ацетонурией, снижением концентрации бета-липопротеидов, фосфолипидов, холестерина. Восстанавливаются эти реакции через 1-3 мес после получения травмы.

Нарушения белкового обмена сохраняются до 1 года и проявляются в ранние сроки (до 1 мес) гипопротеинемией вследствие усиления катаболических процессов (снижается концентрация функциональных белков: трансферринов, ферментов, мышечных белков, иммуноглобулинов). При тяжёлых травмах суточная потеря белка достигает 25 г. В дальнейшем (до 1 года) регистрируют пролонгированную диспротеинемию, связанную с нарушением соотношения между альбуминами и глобулинами в сторону преобладания последних, повышение количества острофазовых белков и фибриногена.

При травме нарушается электролитный и минеральный обмен. Выявляют гиперкалиемию и гипонатриемию, наиболее выраженные в состоянии шока и довольно быстро восстанавливающиеся (к 1 мес болезни). Тогда как снижение концентрации кальция и фосфора отмечают даже через 1 год после получения травмы. Это свидетельствует о том, что минеральный обмен костной ткани страдает значительно и длительно.

Травматическая болезнь приводит к изменению водно-осмотического гомеостаза, кислотно-основного состояния, пигментного обмена, истощаются витаминные ресурсы.

Особое внимание необходимо обратить на функционирование таких важных систем, как иммунная, эндокринная и система гомеостаза, так как от их состояния и реагирования во многом зависят клиническое течение болезни и восстановление повреждённого организма.

Иммунная система оказывает влияние на течение травматической болезни, вместе с тем механическая травма нарушает ее нормальную деятельность. Изменения иммунологической активности организма в ответ на травму рассматривают как проявления общего адаптационного синдрома,

В ранние посттравматические сроки (до 1 мес с момента травмы) развивается выраженный иммунодефицит смешанного генеза (в среднем на 50-60% снижено большинство показателей иммунного статуса). Клинически в это время возникает наибольшее количество инфекционно-воспалительных (у половины больных) и аллергических (у трети пациентов) осложнений. От 1 до 6 мес регистрируют разнонаправленные сдвиги, носящие адаптивный характер. Несмотря на то что через 6 мес происходит образование адекватной костной мозоли и опорная функция конечности восстанавливается (что подтверждают рентгенологически), иммунологические сдвиги у таких больных пролонгированы и не исчезают даже к 1 , 5 годам с момента получения травмы. В отдалённые сроки (от 6 мес до 1,5 лет) у больных формируется синдром иммунологической недостаточности преимущественно по Т-дефицитному типу (снижено количество Т-лимфоцитов, Т-хелперов/ индукторов, активность комплемента, количество фагоцитов), который клинически проявляется у половины, а лабораторно - у всех, перенёсших тяжёлую травму.

Критические сроки возникновения возможных иммунопатологических осложнений:

• первые сутки, период с 7-х по 30-е сутки и с 1 года до 1,5 лет - прогностически неблагоприятны в отношении инфекционно-воспалительных осложнений;
• периоды с первых по 14-е сутки и с 90-х по 360-е сутки - в отношении аллергических реакций.

Такие длительные иммунные сдвиги требуют соответствующей коррекции.

Тяжёлая механическая травма приводит к серьёзным изменениям в системе гемостаза.

В статусе гемостаза у больных в первые 7 сут выявляют тромбоцитопению с внутрисосудистой агрегацией тромбоцитов и разнонаправленные сдвиги коагуляционных тестов:

• колебание тромбинового времени;
• удлинение активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ);
• уменьшение протромбинового индекса (ПТИ);
• снижение активности антитромбина III;
• значительное повышение в крови количества растворимых фибринмономерных комплексов (РФМК);
• положительный этаноловый тест.

Всё это свидетельствует о наличии синдрома диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови (ДВС-синдрома).

ДВС-синдром у обследованных больных - процесс обратимый, но дающий длительную следовую реакцию. Чаще всего это связано с глубоким поражением компенсаторных механизмов системы гемостаза под влиянием тяжёлой механической травмы. У таких больных развивается длительно протекающая коагуло-патия (до 6 мес с момента травмы). От 6 мес до 1,5 лет регистрируют тромбоцитопению, тромбофилию и нарушения реакций фибринолиза. Лабораторно в эти сроки могут быть снижены количество тромбоцитов, активность антитромбина III, активность фибринолиза; повышено количество РФМК в плазме. Клинически у части больных наблюдают возникновение спонтанных десневых и носовых кровотечений, кожных геморрагии петехиально-пятнистого типа, а у части - тромбозов. Следовательно, в патогенезе становления и формирования характера течения травматической болезни одним из ведущих факторов становятся нарушения в системе гемостаза, их необходимо своевременно диагностировать и корригировать.

Эндокринная система в функциональном состоянии - одна из динамичных систем, она регулирует деятельность всех морфофункциональных систем организма, отвечает за гомеостаз и резистентность организма.

При механических травмах определена стадийность функциональной активности гипофиза, щитовидной и поджелудочной желёз, надпочечников. Существует три периода эндокринных реакций у больных травматической болезнью: первый период - с первых по 7-е сутки; второй период - с 30-х по 90-е сутки; третий период - с 1 до 1,5 лет.

• В первом периоде отмечают значительное снижение активности гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы, сочетающееся с резким возрастанием активности гипофизарно-надпочечниковой системы, снижением эндогенной функции поджелудочной железы и возрастанием активности соматотропного гормона.
• Во втором периоде наблюдают усиление активности щитовидной железы, активность гипофиза снижена при нормальном функционировании надпочечников, уменьшается синтез соматотропного гормона (СТГ) и инсулина.
• В третьем периоде регистрируют усиление активности щитовидной железы и гипофиза при низкой функциональной способности надпочечников, повышается содержание С-пептида, приходит к норме количество соматотропного гормона.

Наибольшее прогностическое значение при травматической болезни имеют кортизол, тироксин (Т4), инсулин, соматотропный гормон. Отмечены различия в функционировании отдельных звеньев эндокринной системы в ранние и отдалённые сроки травматической болезни. Причём с 6 мес до 1,5 лет с момента травмы у больных выявлена гиперфункция щитовидной железы за счёт Т4, гипофункция поджелудочной железы за счёт инсулина, снижение активности гипофиза за счёт адренокортикотропного (АКТГ) и тиреотропного гормонов (ТТТ), повышение активности коры надпочечников за счёт кортизола.

Для практического врача важно, что эндокринные сдвиги в ответ на травму неоднозначны: одни носят адаптационный, преходящий характер и в коррекции не нуждаются. Другие изменения, обозначаемые как патологические, нуждаются в специфической терапии, а такие больные - в длительном наблюдении у эндокринолога.

У больных с травматической болезнью происходят метаболические и деструктивные изменения в органах пищеварения в зависимости от локализации и тяжести травмы. Возможно развитие гастроэнтеральных кровотечений, эрозивных гастроэнтеритов, стрессовых язв желудка и двенадцатиперстной кишки, холецистопанкреатитов, иногда на длительное время нарушаются кислотность желудочно-кишечного тракта и всасывание пищи в кишечнике. При тяжёлом течении травматической болезни замечено развитие гипоксии слизистой оболочки кишечника, следствием чего может быть геморрагический некроз.