Трофические язвы при диабете

Актуальность терапии поражения стоп потребовало выделения синдрома диабетической стопы. Трофические язвы при диабете - патологическое состояние стоп при данной патологии эндокринной системы, которое возникает на фоне поражения периферических нервов, сосудов, кожи и мягких тканей, костей и суставов и проявляется острыми и хроническими язвенными дефектами, костно-суставными поражениями, гнойно-некротическими и гангренозно-ишемическими процессами.

Основные компоненты комплексного лечения трофических язв при диабете:

• компенсация заболевания со стабилизацией уровня сахара в крови путём назначения инсулина и других противодиабетических препаратов;
• иммобилизация или разгрузка поражённой конечности;
• местная терапия язвенно-некротических поражений с использованием современных перевязочных средств;
• системная направленная антибиотикотерапия;
• купирование явлений критической ишемиии
• хирургическое лечение, включающее в зависимости от ситуации проведение реваскуляризации конечности, некрэктомии в области язвенного дефекта и кожной пластики.

Лечение трофических язв при диабете - наиболее важная мера профилактики развития тяжёлых осложнений, влекущих за собой потерю конечности. По данным различных авторов, для полного заживления язвенного дефекта необходимо от 6 до 14 нед амбулаторного лечения. Для заживления осложнённых язвенных дефектов (остеомиелит, флегмона и др.) необходимо более длительное время, при этом только сроки стационарной терапии составляют 30-40 дней и более.

Для проведения адекватной терапии необходима оценка всех факторов, влияющих на заживление таких язвенных дефектов, как трофические язвы при диабете:

• нейропатии (определение вибрационной чувствительности с помощью градуированного камертона, болевой, тактильной и температурной чувствительности, сухожильных рефлексов, электромиография);
• сосудистого статуса (пульсация артерий, ультразвуковая допплерография артерий и дуплексное антгиосканирование, при планировании реконструктивных операций - ангиография, в том числе магнитно-резонансная ангиография);
• микроциркуляторных нарушений (транскутанное напряжение кислорода, лазерная допплеровская флоуметрия, термография и др.);
• объёма и глубины поражения тканей (визуальная оценка и ревизия раны, фотометрия, УЗИ мягких тканей, рентгенография, КТ, МРТ);
• инфекционного фактора (качественное и количественное определение всех видов микрофлоры с оценкой антибактериальной чувствительности).

Деформация стопы и биомеханические нарушения приводят к аномальному перераспределению давления на подошвенной поверхности ноги, в связи с чем разгрузка ноги - основа как профилактики, так и лечения диабетических язвенных дефектов. Трофические язвы при диабете не могут зажить до тех пор, пока не устранена механическая нагрузка на ногу. Это достигают применением ортопедических стелек и обуви, ортезов стопы, которые подбирают индивидуально для каждого больного в специализированных ортопедических центрах. В более тяжёлых случаях, а также при стационарном лечении больного используют постельный режим, костыли и кресла-каталки.

Неосложнённые плантарные трофические язвы при диабете хорошо лечатся съёмными сапожками, сделанными из лёгких синтетических материалов (total contact cast). Эти материалы (Scotchcast-ЗМ и Cellocast-Lohmann) обладают не только значительной прочностью, но и малым весом, что сохраняет мобильность пациента. Механизм разгрузки при наложении данной повязки заключён в перераспределении нагрузки в сторону пятки, в результате чего происходит уменьшение давления на передний отдел стопы, несущий язвенный дефект. При формировании повязки в проекции плантарной трофической язвы при диабете изготавливают окно, позволяющее избежать опоры на область язвенного дефекта. Повязка съёмная, что позволяет пользоваться ею только во время ходьбы и облегчает уход. Наложение повязки противопоказано при ишемии конечности, наличии отёка конечности и воспалительных изменений.

Лечатся трофические язвы при диабете по-разному. Эта терапия зависит от состояния, стадии раневого процесса. Местная терапия и уход сами по себе могут скомпенсировать длительно существующее повреждение, нейропатию и ишемию, однако адекватный выбор стратегии местной терапии позволяет ускорить репаративные процессы. Трофические язвы при диабете нельзя лечить агрессивными антисептиками (перекиси водорода, калия перманганата и др.), которые оказывают дополнительное повреждающее действие на ткани, обусловленное нейропатией и ишемией. Обработку язвенной поверхности необходимо производить струёй изотонического раствора натрия хлорида. Для лечения язвенных поражений стараются использовать интерактивные повязки, не содержащие цитотоксичных компонентов. К ним относят препараты из группы гидрогелей и гидроколлоидов, альгинаты, биодеградируемые раневые покрытия на основе коллагена, сетчатые атравматичные раневые покрытия и другие средства, которые назначают в зависимости от стадии раневого процесса и особенностей его течения, в соответствии с показаниями и противопоказаниями к применению того или иного перевязочного средства.

При наличии выраженного гиперкератоза в окружности трофической язвы при диабете и при формировании некротической ткани общепризнанным методом считают механическое удаление участков гиперкератоза и некрозов тканей с использованием скальпеля. Несмотря на то что качественных сравнительных исследований эффективности иссечения поврежденных тканей скальпелем и аутолитического или химического очищения не производили, эксперты схожи во мнении, что лучший метод - хирургический. При осложнённом течении трофической язвы при диабете (флегмона, тендинит, остеомиелит и др.) показано проведение хирургической обработки гнойно-некротического очага с широким раскрытием всего патологического процесса и удалением нежизнеспособных тканей. Неосложнённые трофические язвы при диабете, протекающие при явлениях тяжёлой ишемии конечности, не лечатся методом некрэктомии, так как любое активное вмешательство в данной ситуации может привести к расширению язвенного дефекта, активизации инфекции и развитию гангрены части стопы.

Трофические язвы при диабете, осложненные инфекцией - жизнеугрожающее состояние, так как в запущенных случаях или при неадекватном лечении ведёт к высокой ампутации конечности в 25-50% случаев. Подвержены ли больные развитию инфекционных поражений в большей степени, чем пациенты без основного заболевания - вопрос спорный. Однако не вызывает сомнений тот факт, что последствия инфекции при синдроме диабетической стопы более тяжёлые, что скорее всего связано с уникальностью и сложностью анатомического строения стопы, а также с особенностями нарушения воспалительного ответа вследствие метаболических нарушений, нейропатии и ишемии. Возбудители при поверхностной инфекции трофической язвы при диабете, клинически представленной целлюлитом, в типичных случаях - грамположительные аэробные и анаэробные кокки. Трофические язвы при диабете, осложнённые развитием глубокой инфекции стопы с вовлечением в гнойно-некротический процесс сухожилий, мышц, суставов и костей, а также в случае ишемии тканей инфекция носит полимикробный характер и обычно состоит из ассоциаций грамположительных кокков, грамотрицательных палочек и анаэробов. Антибактериальная терапия в данных ситуациях получила подтверждение своей эффективности в многочисленных рандомизированных исследованиях с уровнем рекомендаций «А». При целлюлите в качестве эмпирической антибактериальной терапии назначают ципрофлоксацин или офлоксацин с клиндамицином или метронидазолом, левофлоксацин или моксифлоксацин в монотерапии, защищенные пенициллины (амоксиклав и др.). При глубоких инфекциях стопы помимо вышеуказанных схем используют комбинации цефалоспоринов III-IV поколения с метронидазолом, сульперазон. карбапенемы.

Купирования признаков критической ишемии достигают проведением различных шунтирующих вмешательств, эндоваскулярными методами (подкожной транслюминальной ангиопластики, стентированием артерий и др.) или сочетанием обеих методик. Проведение реваскуляризации конечности технически возможно у большинства пациентов с ишемической формой синдрома диабетической стопы. После ликвидации ишемии конечности и восстановления нормальной микроциркуляции течение раневого процесса в области язвенного дефекта протекает одинаково у больных с ишемической, смешанной и нейропатической формой синдрома диабетической стопы и имеет благоприятный прогноз. Если нет возможности восстановить кровоток посредством реваскуляризации конечности, то трофические язвы при диабете сопряжены с высоким риском потери конечности.

После реконструкции артерий нижних конечностей необходимы отказ от курения, контроль гипертонии и дислипепидемии, назначение ацетилсалициловой кислоты и тромбоцитарных дезагрегантов. В ряде плацебо-контролируемых исследований продемонстрировано, что фармакологическое лечение, включая назначение препаратов простагландина Е: (алпростадил), оказывает положительное влияние на периферический кровоток у пациентов с критической ишемией конечности, но в настоящее время нет убедительных данных об эффективности подобной терапии для внедрения определённых препаратов или лечебных схем в повседневную практику.

Схожая ситуация также возникает при лечении диабетической нейропатии. Из медикаментозных средств применяют препараты тиоктовой кислоты (тиоктацид), поливитамины (мильгамма и др.), актовегин. Эффективность данных препаратов для лечения такой патологии, как трофические язвы при диабете с позиций доказательной медицины не изучали. Однако рандомизированные исследования по изучению ликвидации симптомов и проявлений нейропатии препаратами тиоктовой кислоты выявили их относительно низкую эффективность как самих по себе, так и по сравнению с плацебо.

Во II стадии раневого процесса хирургическое лечение при синдроме диабетической стопы целесообразно завершить выполнением реконструктивно-восстановительных операций с использованием различных приёмов пластической хирургии в целях сохранения опорной функции стопы и более ранней реабилитации пациентов. Для хирургического лечения плантарных язвенных дефекты, торцевой области культи стопы, пяточной области используют различные методы полнослойной кожной пластики. Наиболее часто применяют пластику ротационным кожно-фасциальным лоскутом, в ряде случаев используют двудольчатый кожно-фасциальный подошвенный лоскут по Зимани-Осборну, пластику сдвижными V-Y лоскутами стопы по Диффенбаху. При сочетании плантарных патологий с остеомиелитом головки плюсневой кости или остеоартритом плюснефалангового сочленения используют пластику  тыльным кожным лоскутом утильного пальца. Для закрытия больших плантарных язвенных дефектов возможно применение ротационного кожно-фасциального лоскута, взятого с неопорной поверхности стопы. Донорскую рану при этом закрывают расщеплённым кожным лоскутом.

Широких многоцентровых рандомизированных исследований, подтверждающих эффективность пластических методов закрытия трофических язв при диабете по сравнению с консервативными методами лечения, не проводили, однако эксперты схожи во мнении, что оперативное лечение - более быстрый и наиболее экономичный способом ликвидации этих заболеваний.

По данным некоторых исследований, прогноз лечения такой патологии, как трофические язвы при диабете не зависит от длительности болезни, однако пожилой и старческий возраст пациента оказывает существенное влияние на результат лечения и связан с высоким риском ампутации конечности.