Углеводные дистрофии: причины, симптомы, диагностика, лечение

Углеводные дистрофии могут быть паренхиматозными и мезенхимальными. Углеводы, выявляющиеся в клетках и тканях, идентифицируются с помощью гистохимических методов исследования. Они делятся на полисахариды и глюкопротеиды.

Мукополисахариды могут быть нейтральными, прочно связанными с белками (хитин) и кислыми (гликозаминогликаны). к которым относятся гиалуроновая кислота, хондроитинсерная кислота и гепарин. Глюкопротсиды отличаются от мукополисахаридов тем, что содержание гексозамина в них не превышает 4%. К ним относятся муцин и мукоиды. Муцин находится в слизи, продуцируемой слизистыми оболочками, мукоиды входят в состав многих тканей (клапаны сердца, стенки артерий, оухожилия, хрящи). Полисахариды выявляются в тканях ШИК-реакцией, при которой в местах локализации полисахаридов появляется малиновая окраска. Для идентификации гликогена контрольные срезы обрабатывают диастазой или амилазой, после чего красное окрашивание, связанное с наличием гликогена, исчезает. Гликозаминогликаны и глюкопротеиды определяют в тканях при окраске толуидиновым синим в виде красновато-сиреневого окрашивания в местах расположения гликозаминогликанов.

Угдеводная дистрофия, обусловленная нарушением обмена гликогена, наблюдается в коже при наследственной углеводной дистрофии - гликогенозах, а при нарушении обмена глюкопротеидов проявляется слизистой дистрофией.

Слизистая дистрофия - углеводная дистрофия, вызванная нарушением обмена глюкопротеидов в клетках, приводит к накоплению в них муцинов и мукоидов. При этом происходят не только усиление слизеобразования, но и изменения физико-химических свойств слизи. Многие клетки погибают и десквамируются, что приводит к образованию кист. Примерами подобного рода дистрофии в коже могут быть фолликулярный муциноз и слизистая мезенхимальная дистрофия кожи.

Слизистая дистрофия может развиваться как в эпидермисе, так и в дерме. Дермальный муцин в норме формирует основную субстанцию соединительной ткани дермы и состоит из гликозаминогликанов, особенно гиалуроновой кислоты. Этот вид муцина ШИК-отрицательный, окрашивается альциановым синим при рН от 2,5 до 0,4 метахроматично, гиалуронидазолабильный. Эпителиальный муцин, называемый сиаломуцином, содержит нейтральные мукополисахариды, часто и гликозаминогликаны. Он находится в гранулах темных мукоидсекретирующих клеток эккринных желез, немного в гранулах апокринных желез, в клетках кист слизистой оболочки полости рта, в опухолевых клетках при болезни Педжета с перианальной локализацией очагов поражения и аденокарциномы пищеварительного тракта. Эпителиальный муцин ШИК-положительный, гиалуронидазо- и диастазорезистентный, может окрашиваться альциановым синим при рН от 2,5 до 0,4, даст слабую метахромазию толуидинового синего.

Муциноз кожи - мезенхимальная углеводная дистрофия, характеризующаяся высвобождением хромотропных веществ (гликозаминогликанов) из связей с белками и накапливающихся в межклеточной субстанции. При этом происходит замещение коллагеновых волокон соединительной ткани слизеподобной массой (ослизнение), а ее клетки становятся отростчатыми, приобретают звездчатый вид.

Кожный муциноз может быть локализованным или диффузным, часто связан с нарушением функции щитовидной железы (гипо- и гипертиреоз), хотя эти изменения могут наблюдаться и при ее нормальной функции. При этом в тканях обнаруживают муцин, окрашивающийся гематоксилином и эозином в голубоватый цвет, обладающий выраженными метахроматическими свойствами при окрашивании толуидиновым синим и крезиловым фиолетовым. На общем голубом фоне муцин выглядит красновато-фиолетовым. Муцикармин окрашивает его в красный цвет.

При гипотиреозе, причиной которого являются первичная атрофия и воспалительные изменения в щитовидной железе, кожа бледная, сухая, восковидная. Наряду с этим развивается генерализованная или туберозная микседема кожи. При генерализованной форме развивается сплошной отек кожи, чаще на лиис, шее, кистях, голенях и стопах. Кожа малоподвижная, плохо собирается в складки, волосы тусклые и ломкие, брови могут отсутствовать, ломкими становятся и ноши.

При туберозной микседеме поражения кожи хотя и распространенные, но менее диффузные, проявляются в виде узловатых уплотнений, ограниченных очагов, напоминающих бляшки с шагреневидной поверхностью, возникших в результате тесного расположения элементов. Общие симптомы гипотиреоза менее выражены, чем при диффузной микседеме.

Патоморфология. Эпидермис большей частью не изменен, за исключением кожи локтей и области коленных суставов, где может наблюдаться акантоз. Дерма значительно утолщена, в ней отмечается набухание коллагеновых волокон с раздвиганием их голубоватыми массами муцина, которые располагаются в виде нежной сетки главным образом вокруг сосудов и в соединительнотканных капсулах волосяных фолликулов. Содержание гликозаминогликанов увеличивается но сравнению с нормой в 6-16 раз. При электронной микроскопии обнаруживают изменения фибробластических элементов, в которых находят коллагеновые волокна.

При гипертиреозе, или тиреотоксикозе, кроме характерной триады - струма, тахикардия, экзофтальм - наблюдаются миастения, связанная с накоплением в строме мышц гликозаминогликанов, иногда остеоартропатии с субпериостальным оссифицирующим периоститом дистальных концов фаланг, которые выглядят как барабанные палочки. На коже лица и туловища могут быть эритема, дермографизм с уртикароподобной реакцией. Нередко встречаются гипергидроз, гиперпигментация, трофические нарушения (выпадение волос, дистрофии ногтей). болезни сальных желез. Может наблюдаться типичная претибиальная микседема, клинически характеризующаяся развитием плоских подушкообразных уплотнений различных размеров, цвета нормальной кожи или желтовато-серых с отчетливым рисунком волосяных фолликулов. Иногда при длительном течении может развиваться элефантиаз. В развитии этой формы муциноза, кроме нарушений функции щитовидной железы, вероятно, играют роль и другие факторы, в частности диэнцефальные нарушения, гиперсекрепия тиреотропного гормона, аутоиммунные реакции.

Патоморфология. Массивный гиперкератоз со сглаживанием эпидермальных выростов. В дерме - большие скопления муцина, особенно в средних отделах, в результате чего она утолщена, коллагеновые волокна разрыхлены. Количество фибробластов увеличено, некоторые из них превращаются в слизистые клетки звездчатых очертаний, окруженные мунином. G.W. Korting (1967) эти клетки назвал мукобластами. В них при электронной микроскопии находят большое количество органелл. Кроме этих клеток, обнаруживают большое количество тканевых базофилов. Капилляры верхней трети дермы расширены, стенки их утолщены, вокруг местами имеются небольшие лимфоцитарные инфильтраты.

Кожный муциноз может наблюдаться при нормальной функции щитовидной железы. При этом встречаются следующие формы: склеромикседема Арндта-Готтрона, микседематозный лихен (папулезная микседема), склередемия взрослых Бушке, фолликулярный муциноз, а также сетчато-эритематозный муцинозный синдром (RЕM-синдром).

Микседематозный лихен (папулезная микседема) проявляется высыпанием мелких блестящих узелков полушаровидной формы, густо расположенных преимущественно на коже туловища, лица и верхних конечностей. При склеромикседеме Арндта-Готтрона высыпания сходны, но более выражена склонность к слиянию с образованием обширных очагов, нередко резко отечных, особенно на лице и кистях. В области крупных суставов образуются уплотнения с формированием грубых кожных складок, на лице могут быть узловатости и диффузная инфильтрация. При длительном течении заболевания в результате склерозирования кожи нарушается мимика, затруднены движения верхних конечностей. Имеется точка зрения о том, что склеромикседема Арндта-Готтрона является вариантом микседематозного лихена.

Патоморфология. При микседематозном лихене в коже, особенно в верхних отделах дермы, выявляются большие поля муцина, которые при окраске гематоксилином и эозином выглядят как базофильные массы. Коллагеновые волокна в этих местах разрыхлены, истончены, бледно окрашены, клеточные элементы скудные, преобладают звездчатые клетки. Сосуды расширены, стенки их отечны, муцина не содержат, иногда вокруг них может быть небольшое количество лимфоцитов и фибробластов.

При склеромикседеме Арндта-Готтрона имеется диффузное утолщение дермы без интенсивной пролиферации фибробластов. Муцин, как правило, выявляется в верхней трети ее. При электронной микроскопии обнаружено увеличение количества соединительнотканных элементов и тканевых базофилов. Имеется тесный контакт многочисленных клеток с коллагеновыми фибриллами. L. Johnson и соавт. (1973) выделяли два вида фибробластов: вытянутой и звездчатой формы. Первые из них синтезируют гликозаминогликаны, вторые - коллагеновые волокна.

Склередема взрослых Бушке относится к группе болезней соединительной ткани неясного генеза. Многие указывают на развитие склередемы после острых инфекционных заболеваний, особенно вызванных стрептококком. Иногда склередема сочетается с сахарным диабетом, особенно устойчивым к терапии, может наблюдаться у детей. Проявляется отечностью шеи и лица, которая симметрично распространяется вниз на плечи, туловище и руки. Кисти и нижняя часть туловища обычно не поражаются. В большинстве случаев в течение нескольких месяцев заболевание регрессирует, но у некоторых больных процесс приобретает затяжное многолетнее течение, в редких случаях возможны системные изменения мышцы сердца и других органов.

Патоморфология. Дерма утолщена в 3 раза по сравнению с нормой. Во всей ее толще, особенно в глубоких отделах, отмечается отек, в результате которого коллагеновые пучки становятся как бы расщепленными, а эластические волокна - фрагментированными. Отек может быть настолько сильным, что приводит к образованию щелей различных размеров (фенестрация). Концевые части потовых желез локализуются в нижних или средних отделах дермы, а не на границе с подкожной клетчаткой, как в норме. Подкожная клетчатка иногда бывает замешена плотной соединительной тканью. В некоторых участках дермы обнаруживают увеличение количества фибробластов, среди которых находится много тканевых базофилов. В ранних стадиях болезни с помощью гистохимических реакций часто обнаруживают гиалуроновую кислоту между пучками коллагеновых волокон, особенно в местах фенестрации, что может выявляться при окраске коллоидным железом, толуидиновым синим или альциановым синим. В случаях длительного течения болезни гиалуроновая кислота в коллагеновых пучках может не выявляться. Вокруг сосудов находятся очаговые инфильтраты. При электронной микроскопии обнаруживают увеличение числа соединительнотканных клеток с большим количеством органелл, а также увеличение основной субстанции дермы, особенно вблизи эластических волокон. Коллагеновые волокна местами формируют плотные пучки или разрыхлены, что напоминает ранние стадии склеродермии. Дифференцируют заболевание от склеродермии, при которой коллагеновые волокна в подкожной клетчатке, как правило, гомогенизированы и гиалинизированы, слабо окрашиваются эозином по методу Массона. При склередеме взрослых Бушке коллагеновые пучки без особых изменений и окрашиваются гематоксилином и эозином как обычно. В некоторых случаях провести грань между этими двумя заболеваниями очень трудно.

[1], [2], [3], [4]