УЗИ признаки острых венозных тромбозов

Ультразвуковая диагностика острых венозных тромбозов

Острые венозные тромбозы системы нижней полой вены делят на эмбологеноопасные (флотирующие или неокклюзивные) и окклюзивные. Неокклюзивный тромбоз является источником тромбоэмболии легочной артерии. Система верхней полой вены дает только 0,4% тромбоэмболии легочной артерии, правые отделы сердца - 10,4%, тогда как нижняя полая вена является основным источником этого грозного осложнения (84,5%).

Прижизненный диагноз острого венозного тромбоза может быть установлен только у 19,2% больных, погибших от тромбоэмболии легочной артерии. Данные других авторов свидетельствуют, что частота правильной диагностики венозного тромбоза перед развитием смертельной эмболии легочной артерии низкая и составляет от 12,2 до 25%.

Послеоперационные венозные тромбозы представляют собой очень серьезную проблему. По данным B.C. Савельева, послеоперационный венозный тромбоз развивается после общехирургических вмешательств в среднем у 29% больных, в 19% случаев после гинекологических вмешательств и в 38% - чреспузырных аденомэктомий. В травматологии и ортопедии этот процент еще выше и достигает 53-59%. Особая роль отводится ранней послеоперационной диагностике острых венозных тромбозов. Следовательно, всем больным, представляющим определенный риск в плане послеоперационного венозного тромбоза, следует проводить полное обследование системы нижней полой вены как минимум дважды: перед и после оперативного вмешательства.

Принципиально важным считается выявление нарушений проходимости магистральных вен у пациентов с артериальной недостаточностью нижних конечностей. Особенно это необходимо больному, у которому предполагают оперативное вмешательство с целью восстановления артериального кровообращения в конечности, эффективность такого хирургического вмешательства снижается при наличии различных форм непроходимости магистральных вен. Поэтому всем пациентам с ишемией конечностей следует обследовать как артериальные, так и венозные сосуды.

Несмотря на достигнутые за последние годы значительные успехи в диагностике и лечении острых венозных тромбозов нижней полой вены и периферических вен нижних конечностей, интерес к этой проблеме за последние годы не только не уменьшился, а постоянно возрастает. Особая роль по-прежнему отводится вопросам ранней диагностики острого венозного тромбоза.

Острые венозные тромбозы по своей локализации подразделяют на тромбозы иликавального сегмента, бедренно-подколенного сегмента и тромбозы вен голени. Кроме этого, тромботическому поражению могут быть подвержены большая и малая подкожные вены. 

Проксимальная граница острого венозного тромбоза может находиться в инфраренальном отделе нижней полой вены, супраренальном, достигать правого предсердия и находиться в его полости (показана эхокардиография). Поэтому обследование нижней полой вены рекомендуют начинать с области правого предсердия и затем постепенно спускаться вниз к инфраренальному ее отделу и месту впадения в нижнюю полую вену подвздошных вен. Следует отметить, что самое пристальное внимание необходимо придавать не только осмотру ствола нижней полой вены, но также вен, впадающих в нее. В первую очередь к ним относятся почечные вены. Обычно тромботическое поражение почечных вен обусловлено объемным образованием почки. Не следует забывать, что причиной тромбоза нижней полой вены могут быть яичниковые вены или яичковые вены. Теоретически считается, что эти вены ввиду небольшого их диаметра не могут привести к тромбоэмболии легочной артерии, тем более что распространенность тромба до левой почечной вены и нижней полой вены по левой яичниковой или яичковой вене в силу извитости последней выглядит казуистически. Однако необходимо всегда стремиться к осмотру этих вен, по крайней мере их устьев. При наличии тромботической окклюзии эти вены немного увеличиваются в размерах, просвет становится неоднородным и они неплохо лоцируются в своих анатомических областях.

При ультразвуковом триплексном сканировании венозные тромбозы подразделяют по отношению к просвету сосуда на пристеночные, окклюзирующие и флотирующие тромбы.

Ультразвуковыми признаками пристеночного тромбоза считают визуализацию тромба с наличием свободного кровотока в этой области измененного просвета вены, отсутствие полного спадения стенок при компрессии вены датчиком, наличие дефекта заполнения при ЦДК, наличие спонтанного кровотока при спектральной допплерографии.

Окклюзирующим считают тромбоз, признаками которого является отсутствие спадения стенок при компрессии вены датчиком, а также визуализация в просвете вены включений различной эхогенности, отсутствие кровотока и прокрашивания вены в режимах спектральной допплерографии и ЦДК. Ультразвуковыми критериями флотирующих тромбов считают: визуализацию тромба, как эхогенной структуры, расположенной в просвете вены с наличием свободного пространства, колебательные движения верхушки тромба, отсутствие соприкосновения стенок вены при компрессии датчиком, наличие свободного пространства при выполнении дыхательных проб, огибающий тип кровотока при цветовом кодировании потока, наличие спонтанного кровотока при спектральной допплерографии.

Постоянный интерес вызывают возможности ультразвуковых технологий в диагностике давности тромботических масс. Выявление признаков флотирующих тромбов во всех стадиях организации тромбоза позволяет повысить эффективность диагностики. Особенно ценным является наиболее ранняя диагностика свежего тромбоза, что позволяет предпринять меры ранней профилактики тромбоэмболии легочной артерии.

После сопоставления ультразвуковых данных флотирующих тромбов с результатами морфологических исследований мы пришли к следующим выводам.

Ультразвуковыми признаками красного тромба являются - гипоэхогенный нечеткий контур, анэхогенность тромба в области верхушки и гипоэхогенность дистального отдела с отдельными эхогенными включениями. Признаками смешанного тромба является неоднородная структура тромба с гиперэхогенным четким контуром. В структуре тромба в дистальных отделах преобладают гетероэхогенные включения, в проксимальных отделах - преимущественно гипоэхогенные включения. Признаками белого тромба - флотирующий тромб с четкими контурами, смешанной структуры с преобладанием гиперэхогенных включений, и при ЦДК регистрируют фрагментарные потоки через тромботические массы.