Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Внутричерепная гематома
Последняя редакция: 07.06.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Интракраниальная или внутричерепная гематома представляет собой ограниченное тканями внесосудистое скопление просочившейся, а затем свернувшейся крови между мозговыми оболочками или в ткани головного мозга. Данное состояние считается потенциально опасным для жизни.
Код по МКБ-10
Эпидемиология
По статистике, при черепно-мозговых травмах гематомы между твердой и паутинной оболочками мозга образуются в 25% случаев, а внутримозговая – примерно у 35 человек на 100 тыс. населения. При тяжелых ЧМТ острая внутричерепная гематома возникает, в среднем, у 20% пострадавших.
Примерно в 1-3% случаев закрытой черепно-мозговой травмы у детей выявляется эпидуральная гематома.
Причины внутричерепной гематомы
Наиболее частыми являются травматические внутричерепные гематомы, и черепно-мозговые травмы (ЧМТ), включая переломы костей черепа и геморрагические ушиб головного мозга с повреждением кровеносных сосудов – самые распространенные причины данного состояния.
По большей части, внутричерепные гематомы у детей также являются следствием ЧМТ. Но они могут возникать спонтанно при наличии геморрагического диатеза, при болезни Виллебранда, внутричерепных новообразованиях. У новорожденных эпидуральная гематома может быть результатом родоразрешения с применением щипцов или вакуум-экстракции. [1]
Кроме того, этиология интракраниальной гематомы может быть связана с предшествующим (отдаленным по времени) внутримозговым кровоизлиянием при сосудистых поражениях мозга. [2]
Факторы риска
Факторами риска принято считать возраст – пожилой и детский, хронически повышенное артериальное давление и постоянный прием антикоагулянтов (препаратов ацетилсалициловой кислоты и др.).
Также риск гематомы (в частности, субдуральной) выше при:
- черепных и мозговых хирургических вмешательствах (к примеру, краниотомии);
- артериальной аневризме сосудов головного мозга;
- артериовенозных мальформациях церебральных сосудов;
- патологиях тромбоцитов крови, участвующих в ее свертывании – тромбоцитопатиях;
- коагулопатии в виде диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрома);
- повреждении кортикальных сосудов, обусловленном церебральной амилоидной ангиопатией;
- идиопатической тромбоцитопенической пурпуре;
- острой лимфобластной и серповидноклеточной анемии.
Патогенез
Специалисты объясняют патогенез образования внутричерепной гематомы нарушением целостности стенок кровеносных сосудов (артерий, вен, капилляров), а также конвекситальных сосудов (сосудов выпуклой поверхности больших полушарий) мозга в области лобных, височных, теменных и затылочных долей) и утечкой крови в окружающие ткани.
При этом на первой стадии патологического процесса начинается свертывание (коагуляция) крови вне сосуда, обусловленное агрегацией (слипанием) тромбоцитов с образованием сгустка, который состоит из эритроцитов, тромбоцитов и сыворотки. На следующем этапе происходит фагоцитоз эритроцитов макрофагами и глиальными клетками, что приводит к высвобождению гемоглобина крови, который соединяется с присутствующими в тканях молекулами кислорода и подвергается деградации с образованием оксигенированного гемоглобина (оксигемоглобина) и побочных продуктов его расщепления. В частности, свободного гема (небелковой части молекулы гемоглобина), который внедряется в мембраны клеток и оказывает на них цитотоксическое воздействие в виде окислительного повреждения.
Кроме того, по краям гематомы образуется внутриклеточный дезоксигемоглобин (гемоглобин без связанного кислорода), который трансформируется в неспособный связывать и переносить кислород внутриклеточный метгемоглобин. В результате из-за повышения проницаемости гематоэнцефалического барьера развивается вазогенный внеклеточный отек окружающих тканей головного мозга. [3]
Симптомы внутричерепной гематомы
У большинства пациентов с эпидуральной гематомой с момента травмы отмечается повышенная сонливость, и треть из них теряют сознание. Если человек остается в сознании, то первые признаки, возникающие из-за повышения внутричерепного давления и связанного с ним отека мозговой ткани, проявляются прогрессирующей головной болью, тошной, рвотой, расширением и разным размером зрачков, судорогами (генерализованными судорожными пароксизмами).
Следует иметь в виду, что почти в половине случаев может наблюдаться кратковременное улучшение состояния с его последующим резким ухудшением – светлый промежуток при внутричерепной гематоме, образующейся между внешней поверхностью твердой мозговой оболочки и черепом. Длительность такого промежутка варьируется в зависимости от тяжести повреждения.
На фоне потери сознания после ЧМТ структурировать клиническую картину субдуральной гематомы сложно, поскольку пациенты обычно быстро впадают в мозговую кому (которая почти в половине случаем завершается летально).
Большинство эпидуральных и внутримозговых гематом и многие субдуральные гематомы развиваются быстро и вызывают симптомы в течение короткого промежутка времени. Большие гематомы давят на мозг и могут вызвать отек и смещение мозговой ткани – грыжу головного мозга, коротая приводит к спутанности и потере сознания, утрате или повышению рефлексов, одно- или двустороннему параличу тела, затруднению дыхания и замедлению сердечного ритма.
Кроме того, при субдуральной гематоме отмечаются головокружения и потеря равновесия; трудности с речью, концентрацией внимания и проблемы с памятью (особенно при хронической гематоме у пожилых). [4]
Формы
Различают такие виды или типы внутричерепных гематом, как: эпидуральная (или экстрадуральная), субдуральная и внутримозговая (или внутрипаренхиматозная).
Возникновение эпидуральной гематомы, как правило, связано с травмой, когда повреждение кровеносного сосуда и скопление излившейся крови происходит между внутренней поверхностью свода черепа и внешней поверхностью твердой мозговой оболочки (dura mater encephali). В 90% случаев эпидуральная гематома связана с переломом костей черепа, когда кровь поступает или из разорванных сломанной костью сосудов твердой мозговой оболочки (обычно артериальных), или из поврежденных внутричерепных венозных синусов.
Локализация гематомы субдуральной – субдуральное пространство, которое находится между твердой мозговой оболочкой головного мозга и arachnoidea encephali – арахноидальной (паутинной) оболочкой. Субдуральная гематома может быть острой (признаки и симптомы обычно появляются сразу же после травмы), подострой (симптоматика появляется через несколько дней после травмы) и хронической (с признаками, которые могут проявиться через более длительный промежуток времени). Увеличение гематомы вызывает компрессию ткани мозга и приводит к потере сознания.
Когда кровь скапливается в тканях самого головного мозга, диагностируют внутримозговую гематому, и в 10% тяжелых закрытых ЧМТ она является первичным церебральным поражением с наиболее частой локализацией в базальных ганглиях лобных и височных долей больших полушарий или в мозжечке. При данных гематомах повреждение тканей сопровождается их отеком, рефрактерной внутричерепной гипертензией и нарушением функций нейронов соответствующей локализации. [5]
Осложнения и последствия
В числе осложнений и последствий внутричерепных гематом отмечают:
- отек головного мозга;
- сдавление мозга;
- повышенное внутричерепное давление;
- гипоксию и ишемию мозга.
Гематома мезэнцефалона (среднего мозга) осложняется острой офтальмоплегией – одно- или двусторонней.
Хроническая субдуральная гематома может осложняться поверхностным церебральным гемосидерозом (отложением образующегося после расщепление гема гемосидерина и других метаболитов железа на участках головного мозга) с нейросенсорной потерей слуха, мозжечковой атаксией (нарушениями координации движений) и проблемами с артикуляцией.
Последствия внутричерепной гематомы после ЧМТ включают не только значительные проблемы неврологического характера, но и угрозу летального исхода из-за компрессии и/или кислородного голодания мозга.
При родовой травме внутричерепные гематомы у новорожденных детей также способны привести к смерти ребенка. Например, в случаях массивных субдуральных или внутрипаренхиматозных гематом вследствие разрыва сосудов в области серповидного венозного синуса большого мозга или в области намета мозжечка – при компрессии на теменные кости плода в ходе естественных родов. У выживших младенцев в последующем могут выявляться признаки очагового неврологического дефицита, в частности, эпилептические припадки, судороги (тонические или клонические), ухудшение слуха, нарушения речи и др. [6]
Также читайте – Гематома мозга и ее последствия
Диагностика внутричерепной гематомы
Диагностика внутричерепной гематомы – это, в первую очередь, диагностика черепно-мозговой травмы.
Для выявления внутричерепной гематомы проводится инструментальная диагностика, которая с помощью компьютерной аксиальной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга дает возможность визуализировать достоверные признаки внутричерепной гематомы – внесосудистое скопление свернувшейся крови – и точного определить его локализацию и размер. Так, на КТ острая субдуральная гематома обычно проявляется в виде однородного серповидного образования высокой плотности, расположенного параллельно внутренней поверхности черепа.
Также применяется КТ-ангиография церебральных сосудов или цифровая субтракционная ангиография.
Необходимы анализы крови: общеклинический и коагулограмма.
Чтобы исключить внутрижелудочковое кровоизлияние (кровотечение в желудочках головного мозга) требуется анализ ликвора. На кровоизлияние будет указывать красный цвет спинномозговой жидкости, а возможный результат спинномозговой пункции при внутричерепной гематоме: ликвор темно-вишневого или бурого цвета.
Кроме того, дифференциальная диагностика должна исключить интрацеребральную геморрагию – внутримозговое кровоизлияние, обусловленное геморрагическим инсультом или разрывом артериовенозных мальформаций церебральных сосудов; субарахноидальное кровоизлияние; геморрагическую опухоль; церебральную амилоидную ангиопатию с паренхиматозными кровоизлияниями. [7]
К кому обратиться?
Лечение внутричерепной гематомы
Начальное лечение состоит в лечении черепно-мозговой травмы с применением противоотечных и противорвотных медикаментозных средств и контролем внутричерепного давления. [8], [9]
Не вызывающие симптомов небольшие гематомы разрешаются самостоятельно и не требуют интенсивного лечения, но тяжелые случаи лечат хирургическим путем. Так, большинство эпидуральных гематом и острых субдуральных гематом требуют хирургического вмешательства. [10]
Тип операции зависит от типа гематомы. Варианты включают:
- хирургическое дренирование (через трепанационное отверстием с последующим размещением дренажа в субдуральном пространстве);
- трепанация черепа (вскрытие части черепной коробки) – для удаление больших гематом после тяжелых ЧМТ.
Профилактика
Профилактика возникновения внутричерепных гематом сводится к соблюдению правил безопасности и использованию защитных приспособлений при любых ситуациях, которые могут привести к черепно-мозговой травме.
Прогноз
Внутричерепная гематома может быть опасной для жизни, и ее прогноз обусловлен как степенью связанного повреждения головного мозга, так и быстротой ее удаления. Наиболее опасной считается острая субдуральная гематома, поскольку она приводит к значительным церебральным повреждениям и стойким неврологическим последствиям.