Запах ацетона изо рта

Запах ацетона изо рта - это характерный «фруктовый» или «лакоацетоновый» запах выдыхаемого воздуха, чаще всего связанный с накоплением кетоновых тел в крови и тканях. Такой признак может встречаться как у здоровых людей при физиологическом кетозе на фоне голодания или низкоуглеводного питания, так и при опасных состояниях, включая диабетический кетоацидоз, алкогольный кетоацидоз, голодный кетоацидоз, а также еугликемический кетоацидоз на фоне приёма ингибиторов натрий-глюкозного котранспортёра 2 типа. [1]

Клиническое значение симптома определяется контекстом. У человека на кетогенной диете сладковатый запах может быть ожидаемым и обратимым, однако внезапное появление у пациента с сахарным диабетом, особенно вместе с жаждой, полиурией, тошнотой, болями в животе, учащённым дыханием и слабостью, требует неотложной оценки на кетоацидоз. [2]

Механизм запаха связан с летучестью ацетона, одного из трёх кетоновых тел. Концентрация ацетона в выдыхаемом воздухе коррелирует с выраженностью кетоза и может служить неинвазивным биомаркером метаболического состояния. [3]

Важно помнить, что «ацетоновый» запах не является обязательным признаком кетоацидоза и его отсутствие не исключает тяжёлую форму нарушения обмена, поэтому решение всегда опирается на лабораторные данные и клинику. [4]

Эпидемиология

Диабетический кетоацидоз чаще встречается при сахарном диабете 1 типа и может быть первой манифестацией болезни у подростков и молодых взрослых; встречается и при диабете 2 типа, особенно на фоне триггеров вроде инфекции и инсулиновой недостаточности. Клинические руководства подчёркивают необходимость регулярного контроля глюкозы и кетонов у детей и подростков групп риска. [5]

Алкогольный кетоацидоз регистрируют преимущественно у людей с хроническим употреблением алкоголя после периодов запоев и сниженного потребления пищи. Он часто сочетается с дефицитом тиамина и нарушением электролитного баланса. [6]

Голодный кетоацидоз встречается реже, но возможен у людей с длительным недостаточным потреблением калорий, выраженной потерей массы тела, у кормящих женщин, а также при тяжёлом стрессе или интеркуррентных заболеваниях. В реальной практике его распознавание затруднено и требует исключения других причин метаболического ацидоза. [7]

Еугликемический кетоацидоз описан у пациентов, получающих ингибиторы натрий-глюкозного котранспортёра 2 типа, чаще при сочетании с низким потреблением углеводов, инфекцией, хирургией или обезвоживанием. Хотя абсолютный риск невысок, клиницистам рекомендуют обучать «правилам больного дня» и временно прекращать препарат в условиях риска. [8]

Причины

В основе запаха ацетона лежит кетогенез - усиленное образование кетоновых тел из жирных кислот при дефиците эффективного действия инсулина. Ключевые состояния: диабетический кетоацидоз, голодный кетоацидоз, алкогольный кетоацидоз, а также еугликемический кетоацидоз, при котором глюкоза может оставаться не очень высокой. [9]

Диабетический кетоацидоз развивается при относительном или абсолютном дефиците инсулина и избыточном действии контринсулярных гормонов. Типичны обезвоживание, гипервентиляция, боли в животе, тошнота и рвота, возможен «фруктовый» запах изо рта. [10]

Алкогольный кетоацидоз возникает через несколько часов или дней после прекращения запоя при низком поступлении углеводов и рвоте; для него характерны метаболический ацидоз с высоким анионным разрывом, гиповолемия и дефицит тиамина. [11]

Голодный кетоацидоз формируется при длительном ограничении калорий, острых заболеваниях или тяжёлой гиперемезис-беременных; в беременности описаны тяжёлые случаи с угрозой для матери и плода. [12]

Факторы риска

Для диабетического кетоацидоза факторами риска служат пропуски инсулина, инфекция, острые хирургические состояния, травма, а также дебют сахарного диабета. У беременных риск повышён, причём до 30% случаев могут протекать еугликемически. [13]

Для алкогольного кетоацидоза характерны хроническое употребление алкоголя, рвота и отсутствие нормального питания, что сопровождается дефицитом тиамина и нарушением углеводного обмена. [14]

Голодный кетоацидоз провоцируют длительное голодание, низкоуглеводные диеты без врачебного контроля, лихорадка, лактация, тяжёлые инфекции и стресс, а в беременность - рвота и сниженное питание. [15]

Приёму ингибиторов натрий-глюкозного котранспортёра 2 типа сопутствуют триггеры: ограничение углеводов, обезвоживание, инфекция, снижение дозы инсулина; препарат временно отменяют при риске кетоацидоза. [16]

Патогенез

При недостатке действия инсулина активируется липолиз, повышается поступление свободных жирных кислот в печень и их бета-окисление. Избыточный ацетил-коэнзим-А конденсируется в кетоновые тела: бета-гидроксибутират, ацетоацетат и ацетон. Последний летуч и отвечает за характерный запах. [17]

В диабетическом кетоацидозе накопление кетоновых кислот приводит к метаболическому ацидозу с высоким анионным разрывом, компенсируемому глубоким частым дыханием Куссмауля. Тяжесть состояния определяют объёмная дегидратация, электролитные сдвиги и триггер. [18]

В алкогольном кетоацидозе дефицит тиамина нарушает окислительный метаболизм, а дефицит углеводов поддерживает кетогенез, из-за чего лечение основано на введении глюкозы вместе с тиамином и восполнении объёма. [19]

Еугликемический кетоацидоз связан со снижением инсулин-глюкагонового соотношения на фоне ингибиторов натрий-глюкозного котранспортёра 2 типа, что усиливает липолиз и кетогенез даже при умеренной гликемии. [20]

Симптомы

Ключевые признаки кетоацидозов: жажда, полиурия, слабость, тошнота, рвота, боли в животе, учащённое глубокое дыхание, иногда спутанность сознания; у части пациентов ощущается «фруктовый» запах изо рта. Отсутствие запаха не исключает диагноз. [21]

При осмотре возможны тахикардия, гипотензия, признаки дегидратации, дыхание Куссмауля. У некоторых пациентов отмечают гипотермию или лихорадку при инфекционном триггере. [22]

Для алкогольного кетоацидоза типичны симптомы отмены алкоголя, рвота, боль в животе, иногда снижение температуры, а лабораторно - кетоз с нормальной или пониженной глюкозой. [23]

Для голодного кетоацидоза характерны признаки дефицита питания, низкое артериальное давление и пульс, слабость; в беременности возможна быстрая декомпенсация. [24]

Формы и стадии

По причинному фактору выделяют: диабетический кетоацидоз, алкогольный кетоацидоз, голодный кетоацидоз, еугликемический кетоацидоз, в том числе индуцированный лекарствами. Для клинической практики важна быстрая первичная стратификация. [25]

По тяжести ориентируются на степень ацидоза, уровень кетонов в крови, статус сознания, выраженность дегидратации и электролитных нарушений; формализованные шкалы применяются в протоколах отделений неотложной помощи. [26]

У детей и подростков используют педиатрические алгоритмы, учитывающие риск отёка мозга и необходимость осторожной регидратации, а также систематического мониторинга глюкозы и кетонов. [27]

При еугликемическом варианте настораживает клиника ацидоза при умеренной гликемии, что требует обязательного измерения бета-гидроксибутирата и газов крови. [28]

Осложнения и последствия

Нелеченный кетоацидоз чреват гиповолемическим шоком, нарушениями ритма, отёком мозга, острой почечной недостаточностью и высокой летальностью. Раннее распознавание и стандартизованная терапия снижают риск осложнений. [29]

Алкогольный кетоацидоз без коррекции тиаминового дефицита может осложниться энцефалопатией Вернике и кардиомиопатией. Поэтому тиамин вводят до глюкозы. [30]

В беременности кетоацидоз связан с угрозой для плода, включая внутриутробную гибель, что требует немедленной терапевтической тактики и междисциплинарного наблюдения. [31]

Даже при благоприятном исходе выраженный кетоацидоз может приводить к длительной астении, нарушению электролитного баланса и потребности в коррекции сахароснижающей терапии. [32]

Диагностика

Базовый объём включает измерение капиллярной или венозной глюкозы, кетонов крови с приоритетом бета-гидроксибутирата, газов крови или венозного бикарбоната, электролитов с расчётом анионного разрыва, креатинина, мочевины, общего анализа мочи, при необходимости осмолярного разрыва. [33]

Физикально обращают внимание на дыхание Куссмауля, признаки дегидратации и «фруктовый» запах, но диагностическое решение всегда подтверждают лабораторно. У детей и подростков оценка проводится по протоколам педиатрических обществ. [34]

При подозрении на алкогольный кетоацидоз определяют уровень глюкозы, кетонов, кислотно-основное состояние, электролиты, при необходимости - маркеры употребления алкоголя, и обязательно планируют восполнение тиамина. [35]

У пациентов, получающих ингибиторы натрий-глюкозного котранспортёра 2 типа, следует помнить о возможном еугликемическом течении и измерять кетоны даже при умеренной гликемии. В беременность диагностическая бдительность особенно важна. [36]

Таблица. Лабораторные ориентиры при состояниях с «ацетоновым» запахом

Параметр	Диабетический кетоацидоз	Еугликемический кетоацидоз	Алкогольный кетоацидоз	Голодный кетоацидоз
Глюкоза	Обычно повышена	Нормальная или умеренно повышена	Нормальная, низкая или умеренно повышена	Нормальная или низкая
Бета-гидроксибутират	Повышен	Повышен	Повышен	Повышен
Кислотно-основное состояние	Метаболический ацидоз с высоким анионным разрывом	Аналогично	Аналогично	Часто более умеренный ацидоз
Ключевые приметы	Жажда, полиурия, Куссмауль	Тот же спектр при умеренной гликемии	Рвота, дефицит тиамина	Дефицит питания, потеря массы

Основано на современных обзорах и консенсусах. [37]

Дифференциальная диагностика

Следует отличать «ацетоновый» запах при кетозах от других вариантов галитоза: печёночный «фетор» при печёночной недостаточности, аммиачный запах при уремии, гнилостный запах при инфекциях полости рта и заболеваний ЛОР-органов. Лабораторные данные помогают уточнить причину. [38]

При неясном метаболическом ацидозе учитывают токсические причины, в том числе метанол и этиленгликоль, лактатацидоз, салицилатную интоксикацию и сепсис. Ориентируются на анионный и осмолярный разрывы, анамнез и результаты токсикологического скрининга. [39]

У беременных нужно дифференцировать кетоацидоз с гиперемезисом беременных, инфекционными осложнениями и острыми хирургическими состояниями; клиника и лаборатория определяют тактику. [40]

Наконец, не следует забывать о функциональных и диетических факторах: физиологический кетоз на фоне ограничения углеводов сопровождается запахом ацетона без тяжёлого ацидоза и купируется нормализацией рациона. [41]

Лечение

Базовые принципы

Терапия направлена на коррекцию объёма циркулирующей крови, электролитов, кислотно-основного состояния, устранение триггера и, при необходимости, введение инсулина или углеводов. Тактика зависит от варианта кетоацидоза и тяжести. [42]

Диабетический кетоацидоз. Пошагово проводят регидратацию изотоническими растворами, внутривенное введение инсулина по протоколу с титрацией по гликемии и кетонам, коррекцию калия и других электролитов, поиск и лечение триггера. У подростков соблюдают педиатрические протоколы и осторожность из-за риска отёка мозга. [43]

Алкогольный кетоацидоз. Ключевое - ввести тиамин до глюкозы, затем дать растворы глюкозы и провести коррекцию объёма и электролитов; инсулин обычно не требуется. Контроль за синдромом отмены алкоголя и сопутствующими инфекциями обязателен. [44]

Голодный кетоацидоз. Основой служит углеводное питание, постепенное восполнение калорий и жидкостей под контролем электролитов и риска синдрома рефидинга. В отдельных случаях у кормящих и в беременность требуется интенсивная терапия. [45]

Еугликемический кетоацидоз. Немедленно прекратить ингибитор натрий-глюкозного котранспортёра 2 типа, начать регидратацию, обеспечить введение углеводов и при необходимости инсулин, обучить пациента «правилам больного дня» на будущее. [46]

Новые и поддерживающие подходы

Использование экспресс-измерения бета-гидроксибутирата в крови предпочтительнее оценки кетонов в моче, так как отражает текущий статус и динамику лечения точнее. В отделениях неотложной помощи это ускоряет принятие решений. [47]

Развиваются неинвазивные методы мониторинга кетоза по ацетону выдыхаемого воздуха, что потенциально полезно для амбулаторного контроля у пациентов на кетодиете или у больных диабетом. Однако такие методы дополняют, а не заменяют лабораторную диагностику. [48]

В беременность протоколы ведения адаптируют с учётом плода, проводят мониторинг, коррекцию ацидоза и гликемии, устраняют триггер. Междисциплинарная команда улучшает исходы. [49]

Ранняя стандартизация маршрута пациента с подозрением на кетоацидоз снижает время до терапии и число осложнений. В амбулаторной практике важны чёткие инструкции по самоконтролю кетонов при болезнях и снижении аппетита. [50]

Таблица. Терапевтические стратегии при вариантах кетоацидоза

Вариант	Первая линия	Что обязательно учесть
Диабетический	Регидратация, инсулин, коррекция калия, лечение триггера	Педиатрические протоколы у детей, риск отёка мозга
Алкогольный	Тиамин до глюкозы, растворы с глюкозой, коррекция объёма и электролитов	Профилактика энцефалопатии Вернике, контроль отмены
Голодный	Углеводное питание, регидратация, контроль электролитов	Риск синдрома рефидинга, медленное наращивание калорий
Еугликемический	Отмена ингибитора натрий-глюкозного котранспортёра 2 типа, жидкости, углеводы, при необходимости инсулин	Обучение «правилам больного дня», профилактика рецидива

Сводка по современным рекомендациям и обзорам. [51]

Профилактика

Пациентам с сахарным диабетом необходимо соблюдение режима инсулинотерапии, регулярный самоконтроль глюкозы и кетонов при болезнях, рвоте, значимом снижении аппетита, а также план действий на «больные дни». Следует своевременно обращаться за медицинской помощью при нарастании симптомов. [52]

Людям на низкоуглеводных режимах питания важно контролировать самочувствие, питьевой режим и при появлении слабости, тошноты, рвоты или ухудшения сознания прекратить экстремальные ограничения, вернуться к сбалансированному рациону и при необходимости обратиться к врачу. При приёме ингибиторов натрий-глюкозного котранспортёра 2 типа необходимо знать, когда временно отменять препарат. [53]

Прогноз

При своевременной диагностике и лечении прогноз кетоацидозов благоприятный, большинство пациентов выздоравливают без стойких последствий. Риск рецидива снижается при обучении пациента и коррекции провоцирующих факторов. [54]

Отсрочка терапии повышает риск осложнений и летальности, особенно у уязвимых групп: беременных, подростков, пожилых, пациентов с алкоголизмом. Ведение по протоколам и мультидисциплинарный подход улучшают исходы. [55]

FAQ

• Запах ацетона изо рта всегда означает диабетический кетоацидоз?

Нет. Он встречается и при алкогольном, и при голодном, и при еугликемическом кетоацидозе, а также при физиологическом кетозе на фоне диеты. Контекст и анализы определяют диагноз. [56]

• Что делать дома, если появился «фруктовый» запах и слабость?

Измерьте глюкозу и кетоны, начните питьё маленькими порциями. Если есть рвота, боли в животе, сонливость, глубокое частое дыхание - вызовите скорую. При диабете не пропускайте инсулин и следуйте плану «больных дней». [57]

• Почему при алкогольном кетоацидозе дают сначала тиамин, а потом глюкозу?

Тиамин необходим для окислительного метаболизма. Введение глюкозы без тиамина может усугубить дефицит и спровоцировать энцефалопатию Вернике. [58]

• Можно ли ориентироваться только на запах?

Нет. Запах субъективен, может отсутствовать при тяжёлом состоянии. Решение принимают по клинике и лабораторным данным: кетоны крови, кислоты-основания, электролиты. [59]