Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Открытый перелом
Последняя редакция: 23.04.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Если над местом перелома кости, то есть нарушения ее анатомической целостности, образовалась открытая рана, то это открытый перелом, который, как и закрытый, относится к травмам: по МКБ-10 класс XIX, код – S00-S99.
Размеры раны варьируются от небольшого прокола на коже до обширного разрыва всех слоев кожи и зияния поврежденных мягких тканей, часто – с их отрывом и оголением костных отломков, выходящих в полость открытой раны.
[Код по МКБ-10
Причины открытого перелома
Причины открытого перелома – сильное внешнее травмирующее (деформирующее) воздействие остаточной энергии разрушения при ударе, падении, столкновении, ускоренном сжатии и т.д. Большинство конкретных ситуаций, в которых проявляются все эти воздействия, известны всем и в перечислении не нуждаются: это достаточно большой список, включающий все несчастные случаи.
Независимо от того как произошел этот случай, патогенез перелома костей скелета связан с тем, что сила внешнего воздействия (удельной поверхностной энергии) на ту или иную скелетную структуру в момент возникновения перелома намного превышает предел биомеханической прочности кости – ее возможности противостоять энергии удара (которую костная ткань поглощает точно так же, как любой другой материал). Биомеханическое сопротивление кости имеет вязкоупругий характер и, кроме того, изменяется в зависимости от скорости приложения сил: при высоких скоростях механического воздействия костные ткани сохраняют больше энергии, которая приводит к разрушению их слоисто-кристаллической структуры.
Причины любых переломов костей усматривают и в том, что структура кости неоднородна в поперечном и продольном направлениях, из-за чего кость имеет различные механические свойства при нагрузке по разным осям. И большинство переломов являются результатом одновременного воздействия на кость по нескольким направлениям.
Так, растяжение приводит к поперечному перелому, при продольном воздействии динамического сжатия – косой (диагональный) перелом. Например, открытый перелом бедра, как правило, возникает при деформации на изгиб, когда комбинируются действующие навстречу друг другу силы сжатия и растяжения. Но, поскольку кости ассиметричны, сжимающие и растягивающие напряжения не могут быть уравновешены, и кость разламывается.
Симптомы открытого перелома
Первые признаки открытого перелома любой локализации – резкая сильная боль (вплоть до развития болевого шока), деформация поломанной конечности, а также кровотечение из-за повреждения сосудов.
Быстро проявляющиеся симптомы открытого перелома любой локализации включают образование отека (отекает и близлежащий сустав) и гематомы в месте перелома.
Когда происходит открытый перелом нижних конечностей (бедра, голени, лодыжки) или открытый перелом таза, человек находится в обездвиженном положении и ощущает некоторое онемение конечности (вследствие повреждения нерва) и общую слабость. Кожа бледнеет, начинается озноб. По словам травматологов, характерным признаком открытого перелома трубчатых костей конечностей является подвижность костных отломков и хрустящий звук при пальпации места перелома.
Открытый перелом черепа сопровождается истечением ликвора из субарахноидального пространства (через уши и нос), потерей сознания, кровотечением из венозных коллекторов прилежащей к костям твердой оболочки мозга. Если сломана височная кость, происходит кровотечение из уха, и оно перестает слышать. Возникает кровотечение из ушей и носа, а также ликворея (выделение из носа цереброспинальной жидкости) при открытых переломах затылочной, решетчатой и клиновидной костей черепа.
Отличительные симптомы открытого перелома нижней челюсти: невозможность закрыть рот, кровь или гематома в полости рта, кровянистая слюна, могут быть сломаны зубы нижнего ряда. См. также – Перелом нижней челюсти
Если произошел открытый перелом носа, то на фоне интенсивного болевого синдрома отмечается носовое кровотечение (возможно выделение слизистого экссудата из носовых проходов), гематомы в области переносицы и клиновидных пазух, отечность слизистой носовых проходов с утратой возможности дышать носом.
Формы
Классификация открытых переломов по Каплану-Марковой определяет степень повреждения тканей при нарушениях целостности трубчатых костей, выделяя категории (А, Б и В) с подкатегориями (I, II, III, IV):
категория А – нетяжелое локальное повреждение: IA (размер раны менее 1,5 см), IIA (размер раны от 2 до 9 см), IIIA (размер раны свыше 10 см);
категория Б – ушибленные рваные раны мягких тканей средней тяжести: IБ (размер раны до 1,5 см), IIБ (рана 2-9 см), IIIБ (более 10 см);
категория В – тяжелые размозженные и раздавленные повреждения мягких тканей: IВ (при ране до 1,5 см), IIВ (2-9 см), IIIВ (свыше 10 см).
Категории АIV, БIV и ВIV – открытые переломы с раздроблением костей, разрушением больших участков мягких тканей и повреждением крупных кровеносных сосудов.
Классификация открытых переломов по Gustilo-Anderson также определяет тяжесть перелома конечностей по размеру раны, уровню ее загрязнения и степени повреждения мягких тканей и уровню загрязнения:
- I тип – простой поперечный или косой короткий перелом, рана <1 см в диаметре, практически чистая, повреждения мягких тканей минимальны (без размозжения);
- II тип – размер раны от 1 см до 10 см в длину, умеренно загрязненная рваная рана без значительного размозжения мягких тканей;
- III тип – открытые сегментарные переломы с обширной рваной раной >10 см, повреждения мягких тканей и степень загрязнения раны значительные, также повреждены кровеносные сосуды;
- тип IIIA – переломы с загрязненной раной, обширным размозжением мягких тканей и умеренным обнажением надкостницы;
- тип IIIB – переломы с сильно загрязненной раной, обширным размозжением мягких тканей и значительным обнажением надкостницы; для сохранения конечности требуется восстановление сосудов.
Независимо от размеров раны данная классификация открытых переломов к типу III автоматически относит открытый сегментарный перелом со смещением, открытый перелом от огнестрельного ранения, переломы конечностей при авариях на транспорте и загрязненные землей травмы на сельскохозяйственных работах. Сюда же входят травматические ампутации и открытые переломы, случившиеся за 8 часов до обращения за медицинской помощью.
Следует иметь в виду, что возникновение дефекта кожи и мягких тканей вследствие того же травмирующего воздействия, которое привело к перелому кости, определяется в клинической травматологии как первичный открытый перелом. А когда кожа и мягкие ткани повреждаются костными отломками, открытый перелом принято называть вторичным, и в таких случаях рана от перфорации небольшая (хотя это не исключает ее инфицирования).
Локализация открытого перелома
Травма опорно-двигательного аппарата – открытый перелом конечностей – может затронуть малоберцовую, большеберцовую и бедренную трубчатые кости нижних конечностей; плечевую, локтевую или лучевую кости верхних конечностей.
Открытый перелом бедра – проксимального конца бедренной кости, тела (диафиза) бедренной кости; чрезмыщелковый и надмыщелковый переломы; открытый перелом лодыжки (костей голеностопного сустава).
Открытый перелом плеча – это перелом диафиза плечевой кости или надмыщелковый перелом плечевой кости.
Открытый перелом предплечья является повреждением локтевой кости или локтевого эпифиза (концевой части кости); может быть и открытый перелом лучевой кости. Но при серьезных травмах одновременно ломаются и локтевая, и лучевая кости.
Открытый перелом ключицы бывает очень редко, и в большинстве случаев – из-за падения на бок или на вытянутые руки – ломается ключичная кость в средней трети диафиза.
Открытый перелом таза диагностируется в случаях переломов костей тазового кольца – лобковой, подвздошной, седалищной, крестца – если отломки перфорируют кожу.
Открытый перелом черепа представляет собой перелом костей свода черепа (нейрокраниума); чаще всего открытым переломам (с вдавливанием костного отломка) подвержены более тонкие височные и теменные кости, решетчатая кость, а также область затылочного отверстия возле основания черепа. А открытый перелом челюсти, перелом свода глазницы и открытый перелом носа – наиболее частые открытые переломы лицевых костей черепа.
Осложнения и последствия
Чем опасен открытый перелом? Главная опасность состоит в том, что такая травма сопровождается кровотечением и внутренними кровоизлияниями, ведущими к значительным потерям кров. Также при таких сложных переломах возникает травматический болевой шок, а в рану проникает инфекция. Инфицирование, в свою очередь, чревато некрозом мягких тканей и развитием газовой гангрены и сепсиса.
При любой локализации открытого перелома могут быть определенные последствия и осложнения.
В первую очередь, к осложнениям можно отнести смещение костных отломков, которое в диагнозе определяется как открытый перелом со смещением. Смещение относительно физиологического положения кости может быть продольным, боковым, под углом, с ротацией костных отломков, а также комбинированным. В результате смещения отломков происходит ущемление или же разрыв мышц, сухожилий, сосудов и нервных волокон. Кроме того, может быть авульсия – отрыв фрагмента поломанной кости (осколка) от основного массива костной ткани.
В числе общих негативных последствий открытых переломов специалисты отмечают приводящее к летальному исходу закрытие просвета сосудов легких или головного мозга частицами жира попавшего в кровь костного мозга трубчатых костей (жировую эмболию)
Внутримозговая гематома и кровоизлияния в головной мозг сопутствуют открытым переломах костей черепа.
Вследствие повреждения периферических нервов развиваются неврологические осложнения различной степени тяжести. Например, в случаях перелома в зоне затылочного отверстия происходит нарушение проводимости блуждающего, подъязычного и языкоглоточного нервов, что вызывает нарушение речи, глотания и ритма дыхания.
Из-за разрыва бедренного нерва при открытом переломе бедра блокируется разгибание ноги, а после открытого перелома голени нередко бывает невозможно разогнуть стопу и опереться на пятку при ходьбе. А открытый перелом лучевой кости может вызвать дисфункцию лучевого нерва, и тогда возникают проблемы с разгибанием кисти и пальцев.
Осложнения открытого перелома лодыжки могут проявляться посттравматическим деформирующим остеоартрозом голеностопа, формированием ложного сустава в зоне сращения костей, развитием привычного вывиха стопы. Открытый перелом предплечья может привести к сращиванию лучевой кости с локтевой.
Открытый перелом таза чреват образованием гематом в забрюшинном пространстве, а также может вызвать такие осложнения, как разрыв мочевого пузыря, мочеиспускательного канала или прямой кишки; последствием перелома седалищного бугра может стать укорочение ноги со стороны перелома и значительное ограничение ее подвижности в тазобедренном сочленении.
Такие последствия и осложнения, как искривление носа или носовой перегородки, нарушение носового дыхания, воспаление тройничного нерва, характерны для открытого перелома носа. Открытый перелом со смещением кости нижней челюсти может нарушить смыкание зубных рядов и деформировать прикус.
Кроме того, для всех открытых переломов, особенно со смещением и авульсией, существует угроза развития воспаления и некроза костной ткани – посттравматического остеомиелита.
Диагностика открытого перелома
Для травматологов и хирургов травмы такого характера очевидны. И диагностика открытого перелома, которая при поступлении пострадавшего в травмпункт или в отделение травматологии начинается с осмотра, трудностей не вызывает.
Однако точно определить степень повреждения костей и мягких тканей, а также выявить наличие смещений и осколков может только инструментальная диагностика – обследование пациента путем рентгеноскопии (снимок обязательно делается в двух проекциях), компьютерной томографии, а при переломах костей черепа – МРТ.
Лечение открытого перелома
Оказываемая на месте получения травмы первая помощь при открытом переломе заключается в следующем:
- необходимо остановить кровотечение: при сильном артериальном кровотечении – наложением жгута выше места перелома и раны (с указанием времени его наложения), при незначительном кровотечении – давящей повязки на область раны;
- рану над переломом следует закрыть стерильной повязкой, при этом в самой ране ничего трогать нельзя;
- дать пострадавшему любое обезболивающее средство.
Доврачебная помощь при открытом переломе проводится, пока не приехала вызванная бригада службы «Скорой медицинской помощи». За это время пострадавшего с открытым переломом бедра, таза или черепа двигать или переносить в другое место не рекомендуется, чтобы костные отломки не повредили более обширные участки мягких тканей.
Чтобы не допустить смещения костных отломков, необходима правильная транспортная иммобилизация при открытых переломах. Например, когда сломана лучевая кость, накладывается шина, удерживающая в неподвижном состоянии не только кости предплечья, но и суставы – локтевой и лучезапястный. А при переломе голени с помощью шины из подручных материалов следует фиксировать коленный и голеностопный суставы.
Если у пострадавшего открытый перелом тазовых костей, то его нужно положить так, чтобы часть туловища выше пояса была чуть приподнята, а под коленями (чтобы они были полусогнутыми) необходимо небольшое возвышение, которое можно сделать из свернутой валиком одежды.
При открытом переломе нижней челюсти транспортную иммобилизацию обеспечивают с помощью подвязывания челюсти через голову, а везут пострадавшего лежа.
Учитывая сложность травмы, лечение открытых переломов проводят комплексно.
Необходима обработка раны – см. подробнее – Лечение открытых ран, обезболивание, противовоспалительная терапия, репозиция – анатомически точное объединение (сопоставление) отломков кости – и их фиксация наиболее адекватным для каждого случая способом.
Это может быть гипсовая или пластиковая лонгета – когда открытый перелом конечностей без смещения. Но при наличии смещения и костных отломков (в частности, при открытом переломе бедра или голени) прибегают к скелетному вытяжению под нагрузкой (тракции), которое обеспечивает их стабильное положение и тем самым способствует нормальному срастанию перелома.
В большинстве случает необходимо оперативное лечение – чтобы соответствующим образом обработать рану, а также провести максимально точное совмещение поломанных костей. После анатомической репозиции требуется фиксация, для чего в арсенале хирургов-травматологов имеются специальные спицы, штифты, скобы, пластины. Наиболее известный аппарат, при помощи которого производится наружное закрепление отломков кости, это аппарат хирурга Илизарова. Хотя пионером КДО – компрессионно-дистракционного остеосинтеза (то есть хирургической репозиции отломков фиксирующими конструкциями) – является работавший в Нидерландах бельгийский хирург Албин Ламботте (Albin Lambotte), который еще в начале XX века использовал разработанный им первый металлический компрессионно-дистракционный аппарат – простой односторонний внешний фиксатор сломанной кости.
После срастания кости фиксирующие конструкции снимаются, а мягкие ткани ушиваются. Оперативное лечение открытых переломов также включает устранение повреждений периферических нервов, которое может проводиться в более поздние сроки – в течение трех месяцем после травмы (после выявления определенных дисфункций). Такими операциями занимаются нейрохирурги.
Медикаментозное лечение открытых переломов
Медикаментозное лечение открытых переломов проводится с применением антибактериальных, обезболивающих, противоотечных, иммуностимулирующих, нейропротекторных средств.
Применяя антибиотики – Амоксиклав, Цефазолин, Цефтриаксон, Метронидазол (Флагил) и др. – медики предупреждают или значительно уменьшают воспалительные осложнения. Амоксиклав вводится в вену по 1,2 г (детям до 12 лет по 0,03 г на килограмм веса) с интервалами не более 8 часов. Разовая доза Цефазолин составляет 0,5-1 г (для взрослых), вводится аналогично. Свойственные всем антибиотикам побочные эффекты названных препаратов включают тошноту, диарею и энтероколит; крапивницу; изменения крови (анемию и лейкопению); повышение уровня печеночных ферментов и азота в моче.
Для купирования боли инъекционно или перорально применяют лекарства группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВС): Индометацин, Кетопрофен, Ибупрофен и др. Так, Индометацин может в течение двух недель вводиться внутримышечно – один-два раза в день (по 60 мг), а затем можно перейти на прием таблеток – по 25 мг дважды в день, обязательно после еды. Среди побочных действий НПВС отмечаются головная боль, желудочно-кишечные проявления с болями в желудке. Поэтому эти средства противопоказаны при наличии язвенных заболеваний ЖКТ, а также при бронхиальной астме в анамнезе.
Против отеков применяются лекарства, стабилизирующие капилляры, например, Метилэтилпиридинол или L-лизина эксцинат. L-лизин раз в день вводят в вену по 5-10 мл (при открытых ЧМТ – дважды в сутки) в течение 3-7 дней; доза для детей рассчитывается по массе тела. Данный препарат не используется при почечной недостаточности и одновременно с цефалоспориновыми антибиотиками; в редких случаях могут быть побочные действия в виде аллергической реакции.
Кроме того, при открытых переломах – для стимулирования тканевого метаболизма и регенерации поврежденных тканей – признано целесообразным использование иммуномодулирующего средства Тималин. Внутримышечные инъекции этого препарата (одноразовая доза от 5 до 20 мг) делают раз в сутки; курс лечения длится до пяти дней.
Восстановлению костной ткани и закреплению в ней кальция способствует Кальция глюконат и гидроксиапатит кальция (Остеогенон). Остеогенон после переломов рекомендуют принимать дважды в день (по 1-2 таблетки) в течение 2,5-3 месяцев. Данное средство противопоказано при проблемах с почками и пациентам до 18 лет.
Лекарственное средство Глиатилин (Церетон) относится к нейропротекторам и используется для регенерации поврежденных периферических нервов, особенно при открытых переломах и других черепно-мозговых травмах: одна капсула в день; в тяжелых случаях лекарство применяется парентерально (в капельницах).
Реабилитация после открытого перелома
Длительность реабилитационного периода, который начинается после снятия лонгеты или компрессионно-дистракционного аппарата, а также прогноз дальнейшего состояния зависит от локализации открытого перелома и степени его сложности.
В современный комплекс реабилитационных мероприятий, способствующих возвращению пострадавшим скелетным структурам их физиологических функций, входят различные физиотерапевтические процедуры, специальная лечебная гимнастика, массаж, а также механотерапия или продолжительная пассивная разработка суставов – Continuous passive motion, CPM-терапия.
Данный метод, концепция которого была создана канадским хирургом-ортопедом Робертом Салтером (Robert B. Salter) в 1970-х годах, направлен на разработку суставов после травм с помощью специальных аппаратов. CPM-аппараты заставляют суставы сгибаться на заранее установленный градус без участия мышечной силы пациента. При этом градус сгибания суставов увеличивается по мере того, как протекает реабилитация после открытого перелома, и диапазон движения постепенно расширяется.
Врачи-реабилитологи советуют правильно питаться в период восстановления после открытого перелома, употребляя достаточно белка, витаминов А, С, D и группы В, а также богатых кальцием молочных продуктов и продуктов, содержащих фосфор (растительные масла, бобовые, овес, миндаль, орехи).