Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Лапароскопия
Последняя редакция: 23.04.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Лапароскопия является методом прямого оптического исследования органов брюшной полости.
В зависимости от времени выполнения лапароскопия может быть плановой и произведенной в экстренном порядке, до операции и в раннем или позднем послеоперационном периодах.
В настоящее время в оперативной гинекологии можно выделить три основных направления лапароскопических исследований - диагностическое, лечебное и контрольное.
Лечебная лапароскопия может быть консервативной и оперативной. Консервативная лечебная лапароскопия - это выполнение неинвазивных методов лечения под контролем лапароскопа (подведение лекарственных веществ, обкалывание тканей и др.). Оперативная лечебная лапароскопия является хирургическим вмешательством, сопровождающимся нарушением целости органов и тканей (рассечение тканей, дренирование полостей, коагуляция кровоточащих участков и др.). В настоящее время появилась новая тенденция в лапароскопии - использование ее для наблюдения за течением процессов заживления, эффективностью выполнения хирургического вмешательства на половых органах, отдаленными результатами лечения (контрольная лапароскопия).
Диагностическая лапароскопия является завершающим, а не начальным этапом диагностики. Практическому врачу нельзя забывать о ведущем значении методов клинической диагностики, когда диагноз устанавливается по данным анамнеза в более чем половине случаев. Однако является недопустимым чрезмерно длительное обследование, необоснованное многократное и многолетнее безуспешное лечение больных без верификации диагноза, что приводит к запущенным формам заболевания, снижает иммунные силы организма, ухудшает прогноз лечения.
Большие возможности современной эндоскопии существенно расширили показания к лапароскопии и резко сузили противопоказания. В общих чертах показанием к лапароскопии является невозможность постановки диагноза с помощью обычных клинических исследований или необходимость проведения дифференциального диагноза.
[Лапароскопия: показания
Показаниями к диагностической лапароскопии являются: подозрение на внематочную беременность; определение состояния маточных труб перед операцией по поводу трубного бесплодия; выявление характера порока развития внутренних половых органов; подозрение на наружный генитальный эндометриоз (яичников, брюшины малого таза, крестцово-маточных связок); подозрение на опухолевидное образование яичников; уточнение местонахождения внутриматочного контрацептива (при подозрении на нахождение его в брюшной полости); стойкий болевой синдром неясного генеза; подозрение на апоплексию яичников; подозрение на разрыв кисты яичника; подозрение на перекрут ножки опухоли яичника или ножки субсерозного миоматозного узла; подозрение на тубоовариальное образование; оценка тяжести и степени повреждения матки при ее перфорации; невозможность исключения острой хирургической патологии.
Подготовка больных к лапароскопии
Подготовка больных к лапароскопии та же, что и к лапаротомии.
Для обезболивания методом выбора является эндотрахеальный наркоз, позволяющий осуществлять как диагностические манипуляции, так и оперативные вмешательства.
Операцию лапароскопии начинают с наложения пневмоперитонеума. Для создания пневмоперитонеума используют углекислый газ или закись азота. Эти химические соединения легко и быстро резорбируются, в отличие от кислорода и воздуха не вызывают у пациенток ощущение боли или дискомфорта (напротив, закись азота обладает анальгезирующим эффектом) и не образуют эмболы (так, углекислый газ, проникнув в кровеносное русло, активно соединяется с гемоглобином). Оптимальным местом для инсуфляции газа в брюшную полость является точка. расположенная в зоне пересечения средней линии живота с нижним краем пупочного кольца (при выборе точки инсуфляции газа учитывают расположение надчревных сосудов, аорты, нижней полой вены; в этом отношении наиболее безопасной считается область, окружающая пупочное кольцо в радиусе 2 см). Нагнетение газа в брюшную полость осуществляют с помощью иглы Вереща (Veress). Особенностью конструкции иглы Veress является наличие тупого пружинящего мандрена, выступающего за пределы иглы при отсутствии сопротивления извне. Подобная конструкция предохраняет органы брюшной полости от повреждений острием иглы. Нагнетание газа в брюшную полость осуществляют с помощью лапарофлатора, обеспечивающего контроль давления и скорости потока газа.
Введение первого («слепого») троакара – наиболее ответственный этап в технике лапароскопии. Современный уровень развития лапароскопической техники предусматривает применение двух видов троакаров, обеспечивающих безопасность «слепого» введения:
- троакары с защитным механизмом – напоминают конструкцию иглы Вереша – при отсутствии сопротивления извне острие троакара блокируется тупым предохранителем;
- «визуальные» троакары – продвижение троакара через все слои передней брюшной стенки контролируется телескопом.
Введение дополнительных троакаров производят строго под контролем зрения.
Во всех случаях применения лапароскопии необходимо проведение эндотрахеального наркоза или комбинированной анестезии (длительной эпидуральной в сочетании с эндотрахеальным наркозом), причем методом выбора должна являться комбинированная анестезия, как обеспечивающая не только адекватную анестезиологическую защиту, но и лечебный эффект (купирование пареза кишечника, улучшение функции сердечно-сосудистой системы и почек, оптимизация показателей мозгового кровотока), что немаловажно у больных с гнойной интоксикацией.
Техника выполнения лапароскопии
Техника выполнения лапароскопии различна у лиц, имеющих в анамнезе операции на органах малого таза, и ранее не оперированных пациенток. В типичных случаях для создания пневмоперитонеума используется игла Вереша, введенная через нижнюю полусферу пупка. В случае выполнения лапароскопии после перенесенных ранее одного и более чревосечений (особенно нижне-срединного или при осложненном течении послеоперационного периода), а также выраженном спаечном процессе, имеющемся практически всегда при гнойном воспалении придатков матки, предпочтительнее вводить иглу Вереша в область левого подреберья или мезогастрия. Это обусловлено тем, что реберная дуга образует естественную арку, создающую свободное пространство между париетальной брюшиной и внутрибрюшными органами. Место введения оптического троакара зависит от типа предыдущего разреза передней брюшной стенки: при поперечном чревосечении это может быть околопупочная область, при срединном разрезе - точка, удаленная от верхнего угла рубца на 2-5 см.
Перед введением оптического троакара необходимо провести газовую пробу, цель которой - убедиться в отсутствии спаек. Для этого шприцем, наполовину заполненным раствором, производят прокол передней брюшной стенки в месте предполагаемого введения троакара. При получении газа из брюшной полости можно считать пробу отрицательной (отсутствие спаек). Пробу проводят многократно, меняя направление вкола иглы, после чего вводят оптический троакар.
Далее при горизонтальном положении операционного стола производят ревизию органов брюшной полости с обязательным осмотром париетальной и висцеральной брюшины, червеобразного отростка, печени, желчного пузыря, области поджелудочной железы, петель кишечника для исключения острой хирургической патологии этих органов (гнойный аппендицит, панкреонекроз и т.д.), а также выявления межкишечных и поддиафрагмальных абсцессов. В случае обнаружения экссудата последний аспирируется с обязательным забором материала для бактериологического исследования.
Затем приступают к ревизии внутренних половых органов. Для лучшей визуализации необходимо «канюлировать» матку (исключение составляют акушерские больные), что позволяет перемещать ее и фиксировать в наиболее удобном положении.
Практически во всех случаях воспалительные изменения внутренних половых органов сопровождаются слипчивым процессом вплоть до слипчивого пельвиоперитонита. Поэтому первым шагом операции является адгезиолизис.
рассечение спаек может быть произведено острым путем с последующей коагуляцией кровоточащих сосудов или же с использованием монополярной коагуляции в режиме «резка», что приводит к превентивному гемостазу. При этом последняя процедура требует постоянного контроля за инструментом, так как любое, даже кратковременное прикосновение его к окружающим органам (крупные сосуды, петли кишки) может привести к осложнениям (ожог, кровотечение).
При разъединении сращений возможно вскрытие полостей тубоовариальных образований, поэтому адгезиолизис должен сопровождаться многократным промыванием полости малого таза теплым физиологическим раствором с добавлением антисептиков (диоксидин, хлоргексидин).
При гнойном сальпингите адекватным объемом вмешательства являются адгезиолизис, санация и трансвагинальное (через кольпотомное отверстие) дренирование малого таза.
В случаях гнойного сальпингоофорита и пельвиоперитонита с образованием осумкованного абсцесса в прямокишечно-маточном углублении адекватным пособием считается мобилизация придатков матки, опорожнение абсцесса, санация и активное аспирационное дренирование через кольпотомное отверстие.
При сформировавшемся пиосальпинксе необходимо удалять маточную трубу или трубы, так как возможность восстановления ее (их) функции в последующем маловероятна, а риск прогрессирования или рецидива гнойного процесса, а также внематочной беременности велик. Лучше убрать очаг гнойного воспаления и сориентировать пациентку на лечение методом экстракорпорального оплодотворения, чем в последующем длительно проводить попытки реабилитации органа, утратившего свои функции.
При пиоваре небольших, размеров (до 6-8 см в диаметре) и наличии интактной яичниковой ткани целесообразно произвести вылущивание гнойного образования и формирование культи яичника кетгутовыми или (лучше) викриловыми швами. При наличии абсцесса яичника производится его удаление.
Показанием к удалению придатков матки служат необратимые гнойно-некротические изменения в них. При наличии сформировавшегося гнойного тубоовариального образования (тубоовариального абсцесса) удаление производится путем биполярной коагуляции связок и сосудов с последующим их пересечением (воронко-тазовой связки, собственной связки яичника, маточного отдела трубы и сосудов мезовариума и мезосальпинкса). Биполярная коагуляция дает надежный гемостаз и безопасна в использовании, не образует струпа, а только вапоризирует ткани, приводя к денатурации белка и облитерации сосудов.
Оптимальным способом извлечения удаленных органов и тканей (труба, яичник, придатки) является задняя кольпотомия, которая затем используется для адекватного дренирования полости малого таза. Анатомические предпосылки трансвагинального дренирования:
- прямокишечно-маточное углубление - наиболее низкорасположенное анатомическое образование брюшины, в котором в силу тяжести скапливается экссудат;
- отсутствуют объемные клетчаточные пространства и органы, прилежащие к ране.
Разрез безопаснее проводить со стороны брюшной полости с использованием зажима, введенного в область заднего свода трансвагинально. Захватывающий зажим под контролем лапароскопа вводится в дугласово пространство, между браншами помещается удаляемая ткань, которая извлекается через влагалище. При больших размерах образования необходимо расширить разрез стенки влагалища до необходимых размеров.
При извлечении некротических тканей могут возникнуть трудности, так как захват зажимом приводит к их фрагментации. В этом случае показано использование пластикового пакета, введенного через кольпотомную рану в полость малого таза. В пакет помещаются подлежащие извлечению ткани, «горловина» его захватывается зажимом, и пакет вместе с содержимым извлекается наружу. При отсутствии пакета он может быть заменен медицинской резиновой перчаткой.
Все операции необходимо заканчивать повторным тщательным промыванием полости малого таза и ревизией надпеченочного пространства для исключения затекания туда гноя и крови и выведением через кольпотомную рану одной или двух трубок для дренирования.
Проведение аспирационно-промывного дренирования показано практически во всех случаях, поэтому целесообразно использовать двухпросветные силиконовые дренажные трубки с последующим подключением к аспирационно-промывной системе.
Активную аспирацию целесообразно проводить при помощи аппарата ОП-1 с целью создания благоприятных условий для репарации и активной эвакуации экссудата. Для этого одну или две двухпросветные трубки из силиконовой резины диаметром И мм перфорированным концом вводят в полость малого таза и выводят наружу через кольпотомное отверстие (или, при отсутствии условий для кольпотомии, через дополнительные контрапертуры в гипогастральных отделах). Подключают хирургический отсос (ОП - 01). Аспирационно-промывное дренирование (АГЩ) осуществляют введением раствора фурацилина (1:5000) по узкому просвету трубки со скоростью 20 капель в минуту и аспирацией под давлением 30 см водного столба в течение 2-3 суток (в зависимости от тяжести процесса) с периодическим струйным промыванием трубок при наличии гнойных «пробок».
Данный способ лечения считается методом патогенетической терапии, который воздействует на первичный очаг. При этом:
- осуществляется активное вымывание и механическое удаление инфицированного и токсичного содержимого брюшной полости;
- гипотермическое действие охлажденного фурацилина приостанавливает дальнейшее нарастание микробной инвазии, способствует снятию отека в пораженном органе и окружающих тканях, предотвращает поступление токсинов и микроорганизмов в кровеносную и лимфатическую системы;
- надежный отток промывной жидкости при отрицательном давлении исключает возможность накопления раствора в брюшной полости, позволяет очистить брюшину от фибрина, некротического детрита и уменьшить отек и инфильтрацию тканей.
При выраженных гнойно-некротических изменениях внутренних половых органов и выраженном слипчивом процессе после разъединения сращений образуются большие раневые поверхности, что приводит, с одной стороны, к продуцированию значительного количества раневого секрета, а с другой - способствует образованию грубых рубцовых изменений тканей. В раннем послеоперационном периоде (особенно без проведения аспирационно-промывного дренирования) возможно образование серозных или гнойных полостей с последующей активацией процесса, что приводит к затяжному течению заболевания, рецидивам и полной бесперспективности восстановления репродуктивной функции.
В этих случаях показано проведение повторных (динамических) лапароскопии, целью которых служит разъединение вновь образующихся сращений, тщательная санация малого таза и создание гидроперитонеума как одного из методов профилактики образования спаек.
Повторная лапароскопия выполняется на 3-й, 5-е, 7-е сутки после первой операции. Под внутривенным наркозом через те же проколы «тупо» вводятся оптический и манипуляционные троакары, последовательно выполняются все этапы операции. Последняя операция заканчивается созданием гидроперитонеума (полиглюкин 400 мл, гидрокортизон 125 мг).
Лапароскопия: противопоказания
Противопоказаниями к лапароскопии служат:
- сердечно-сосудистые заболевания в стадии декомпенсации;
- легочная недостаточность;
- острая печеночно-почечная недостаточность;
- сахарный диабет в стадии декомпенсации;
- геморрагический диатез;
- острые инфекционные заболевания;
- обширный спаечный процесс в брюшной полости.
Осложнения лапароскопии
При проведении лапароскопии возникающие осложнения являются следствием «слепого» выполнения манипуляций и происходят как на этапе наложения пневмоперитонеума, так и на этапе введения первого троакара.
При введении иглы Вереша наиболее часто возникают такие осложнения, как ранения кишечника, сальника, магистральных сосудов, подкожная эмфизема.
Осложнениями введения первого «слепого» троакара могут быть обширные ранения паренхиматозных органов, кишечника, крупных сосудов.
При вхождении в брюшную полость возможно ранение кишечника, особенно при введении первого (оптического) троакара. В этом случае, как правило, происходит ранение спаянной тонкой кишки. Ранение дистальных отделов кишечника возможно при отделении капсулы гнойного тубоовариального образования от интимно прилежащего отдела кишки у больных с осложненными формами гнойного процесса.
Немедленное распознавание (осмотр, появление кишечного отделяемого, в сомнительных случаях - введение в прямую кишку раствора метиленового синего) служит профилактикой тяжелейших осложнений. При достаточном опыте врача дефекты могут устраняться при лапароскопии по всем правилам хирургии (в зависимости от степени повреждения кишки накладываются слизисто-мышечные и/или серозно-мышечные швы из викрила). При сомнениях в возможности проведения подобной операции лапароскопическим методом, а также при ранении кишечника в начале операции необходимо сразу произвести лапаротомию.
Ранение мочевого пузыря троакарами возможно при несоблюдении техники операции у пациенток с неопорожненным мочевым пузырем или при соскальзывании инструмента. Как правило, травмируется дно или задняя стенка органа. Рана мочевого пузыря должна быть немедленно ушита двумя рядами слизисто-мышечных и мышечно-мышечных отдельных кетгутовых швов (или накладывают 1 ряд кетгутовых швов, другой - викриловых). В дальнейшем в мочевой пузырь вводят катетер Фолея.
Ранение мочеточников может произойти при пересечении воронко-тазовой связки, особенно при ее воспалительной инфильтрации. Другим местом травмы мочеточника может быть параметрий при инфильтрации параметральной клетчатки у больных с осложненными формами гнойного воспаления. Мочеточник в данном случае может быть смещен и фиксирован воспалительным инфильтратом.
Следует всегда иметь в виду возможность травмирования мочеточников, поэтому неукоснительным правилом должен быть визуальный контроль, а при необходимости и выделение мочеточника из воспалительного инфильтрата.
В случае подозрения на травму мочеточника проводится внутривенное введение метиленового синего, при подтверждении диагноза - немедленная лапаротомия, зашивание стенки мочеточника при его пристеночном ранении или наложение уретероцистоанастомоза при его пересечении на мочеточниковом катетере или стенте.
В послеоперационном периоде продолжается антибактериальная, инфузионная, рассасывающая терапия с последующей реабилитацией в течение 6 месяцев.
Результаты лечения оценивают с учетом самочувствия больной, температурной реакции, показателей крови, данных динамической лапароскопии. При благоприятном течении воспалительного процесса в результате применения консервативно-хирургического лечения в течение 7-10 дней нормализуются состояние больной и клинико-лабораторные показатели (температура, количество лейкоцитов). При правильно проведенной реабилитации исходом гнойного сальпингита является клиническое выздоровление, что, однако, не исключает проблем с репродукцией у пациенток.
Последствия перенесенного острого воспаления остаются серьезными: прогрессирование заболевания наблюдается у 20% женщин, его рецидивы - у 20-43%, бесплодие - у 18-40%, хронический тазовый болевой синдром - у 24%, отмечены также случаи эктопической беременности.
Поэтому больным с гнойным сальпингитом после купирования острого воспаления необходима длительная реабилитация, направленная на профилактику рецидива заболевания и восстановление фертильности.