Гемодиализ при острых отравлениях

Диализ - способ удаления токсических веществ (электролитов и неэлектролитов) из коллоидных растворов и растворов высоко-молекулярных веществ, основанный на свойствах некоторых мембран пропускать молекулы и ионы, но задерживать коллоидные частицы и макромолекулы. С физической точки зрения гемодиализ - это свободная диффузия, сочетающаяся с фильтрацией вещества через полунепроницаемую мембрану.

Применяемые для диализа мембраны можно разделить на два основных вида искусственные (целлофан, купрофан и др) и естественные (брюшина, базальная мембрана клубочков почек, плевра и др.). Размер пор мембран (5-10 нм) позволяет проникать через них только свободным молекулам, не связанным с белком и подходящим по своим размерам к величине пор данной мембраны. Только концентрация не связанной с белком части токсичного вещества является исходной для количественной оценки возможного эффекта любого диализа, так как характеризует способность химического вещества проходить через искусственные или естественные мембраны, или его «диализабельность». Решающее значение для диализабельности химического вещества имеют особенности его физикохимических и токсикологических свойств, влияние которых на эффективность гемодиализа формулируется следующим образом:

• Токсикант должен быть относительно низкомолекулярным (размер молекулы должен быть не более 8 нм) для свободной диффузии через полунепроницаемую мембрану.
• Он должен растворяться в воде и находиться в плазме в свободном, не связанном с белками состоянии, или эта связь должна быть легко обратима, т е при уменьшении концентрации свободного токсиканта во время диализа она должна непрерывно пополняться за счёт освобождения от его связи с белком.
• Токсикант должен циркулировать в крови определённое время, достаточное для подключения аппарата «искусственная почка» и прохождения через диализатор нескольких ОЦК, т е не менее 6-8 ч.
• Должна существовать прямая зависимость между концентрацией токсиканта в крови и клиническими проявлениями интоксикации, по которой определяют показания к гемодиализу и его длительность.

К настоящему времени, несмотря на большое количество видов аппаратов «искусственная почка», принцип их работы не изменился и заключён в создании потоков крови и диализирующей жидкости по обе стороны полунепроницаемой мембраны - основы для работы диализаторов-массообменных устройств.

Диализирующую жидкость изготовляют таким образом, чтобы по своим осмотическим, электролитным характеристикам и pH в основном соответствовать уровню этих показателей в крови, в процессе гемодиализа она подогревается до 38-38,5 °С, в этом случае её использование не приводит к нарушениям гомеостаза. Изменение стандартных параметров диализирующей жидкости производится по специальным показаниям. Переход токсиканта из крови в диализирующую жидкость происходит в силу разности (градиента) его концентраций по обе стороны мембраны, что требует большого объема диализирующей жидкости, которая постоянно удаляется после прохождения через диализатор.

Гемодиализ считают высокоэффективным методом детоксикации при острых отравлениях многими лекарственными препаратами и хлорированными углеводородами (дихлорэтан, четыреххлористый углерод), соединениями тяжелых металлов и мышьяка, суррогатами алкоголя (метанолом и этиленгликолем), которые по своим физико-химическим свойствам обладают достаточной диализабельностью.

Следует иметь в виду, что при лечении с помощью гемодиализа необходимо динамически определять зависимость между клиническими проявлениями отравления и концентрацией токсиканта в крови, которая наиболее заметна при воздействии психотропных веществ и может изменяться следующим образом:

• Положительная динамика клинических данных в течение гемодиализа сопровождается выраженным снижением концентрации токсиканта в крови, что указывает на благоприятное течение заболевания, которое обычно наблюдают при раннем применении ГД в первые сутки лечения.
• Положительную клиническую динамику не сопровождает параллельное снижение концентрации токсиканта в крови. Улучшение клинических данных у этой группы больных можно объяснить благоприятным воздействием на транспорт кислорода, создаваемый аппаратом «искусственная почка», что подтверждают соответствующие исследования газового состава крови. У части больных этой группы через 1-5 ч после гемодиализа отмечают некоторое ухудшение клинического состояния и параллельно небольшое повышение концентрации токсиканта. Это, очевидно, связано с его продолжающимся поступлением из ЖКТ или уравниванием его концентрации в крови с концентрацией в других тканях организма.
• Заметное снижение концентрации токсиканта в крови не сопровождает поло-жительная клиническая динамика Возникает при развитии полиорганной недостаточности.

Фильтрационные модификации гемодиализа в токсикогенной стадии применяют в случаях, как правило, позднего поступления больных, когда наряду с удалением из крови токсикантов появляется необходимость в коррекции изменений показателей гомеостаза, возникающих вследствие длительных гипоксических и метаболических нарушений.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],