Искусственная вентиляция лёгких

Традиционная искусственная вентиляция лёгких

Контролируемую вентиляцию легких проводят, когда у больного отсутствует самостоятельное дыхание или оно нежелательно в данной клинической ситуации.

У новорождённых управляемую и вспомогательную искусственную вентиляцию легких проводят исключительно вентиляторами, ориентированными на давление, переключающимися по времени, с непрерывным потоком газа в дыхательном контуре. Эти аппараты позволяют легко компенсировать утечки газа в дыхательном контуре, которые обычно случаются при вентиляции у маленьких детей. Высокие скорости газового потока в контуре таких респираторов обеспечивают быстрое поступление необходимых объемов газа при появлении спонтанных вдохов, что минимизирует работу дыхания. Кроме того, замедляющийся инспираторный поток обеспечивает лучшее распределение газа в легких, особенно когда в них имеются участки с неоднородными механическими свойствами.

Показания к ИВЛ

Показания к ИВЛ следует определять индивидуально для каждого новорожденного. При этом нужно учитывать тяжесть состояния и характер течения заболевания, гестационный и постнатальный возраст ребёнка, клинические проявления дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, данные рентгенографии, КОС и газовый состав крови.

Основные клинические показания к ИВЛ у новорожденных:

• апноэ с брадикадией и цианозом,
• рефрактерная гипоксемия,
• чрезмерная работа дыхания,
• острая сердечно-сосудистая недостаточность.

Дополнительными критериями могут служить показатели КОС и газового состава крови:

• раО2 <50 мм. рт. ст. при FiО2 >0,6,
• раО2 <50 мм. рт ст. при СРАР >8 см вод ст,
• раСО2 >60 мм. рт. ст. и pH <7,25

При анализе данных лабораторных исследований принимают во внимание как абсолютные значения, так и динамику показателей. Газовый состав крови может определенное время держаться в допустимых границах за счет напряжения компенсаторных механизмов. Учитывая, что функциональный резерв дыхательной и сердечно-сосудистой систем у новорождённых детей гораздо ниже, чем у взрослых, необходимо решать вопрос о переходе к ИВЛ раньше, чем появятся признаки декомпенсации.

Цель искусственной вентиляции легких - поддержание раО2 на уровне не менее 55-70 мм. рт. ст. (SО2 - 90-95%), раСО2 - 35-50 мм. рт. ст., pH - 7,25-7,4.

Режимы ИВЛ

Обычный режим

Стартовые параметры:

• FiО2 - 0,6-0,8,
• частота вентиляции (VR) - 40-60 в 1 мин,
• продолжительность вдоха (Тш) - 0,3-0,35 с,
• PIP - 16-18 см. вод. ст,
• PEEP - 4-5 см. вод. ст.

Подключив ребёнка к респиратору, в первую очередь обращают внимание на экскурсию грудной клетки. Если она недостаточна, то через каждые несколько вдохов увеличивают PIP на 1-2 см вод ст, пока она не станет удовлетворительной и VT не достигнет 6-8 мл/кг.

Ребёнку обеспечивают комфортное состояние, устранив внешние раздражители (прекращают манипуляции, выключают яркий свет, поддерживают нейтральный температурный режим).

Назначают транквилизаторы и/или наркотические анальгетики мидазолам - доза насыщения 150 мкг/кг, поддерживающая - 50-200 мкг/(кгхч), диазепам - доза насыщения 0,5 мг/кг, тримеперидин - доза насыщения 0,5 мг/кг, поддерживающая доза 20-80 мкг/(кгхч), фентанил - 1-5 мк/(кгхч).

Через 10-15 мин после начала ИВЛ необходимо проконтролировать газовый состав крови и провести коррекцию параметров вентиляции. Гипоксемию устраняют повышением среднего давления в дыхательных путях, а гиповентиляцию - увеличением дыхательного объема.

Режим «допустимой гиперкапнии»

Режим «допустимой гиперкапнии» устанавливают, если высок риск развития или прогрессирования баро- и волюмотравмы.

Ориентировочные показатели газообмена:

• р СО2 - 45-60 мм рт ст,
• pH >7,2,
• VT- 3-5 мл/кг,
• SpО2 - 86-90 мм рт ст.

Гиперкапния противопоказана при внутрижелудочковых кровоизлияниях, сердечно-сосудистой нестабильности и лёгочной гипертензии.

Отучение от ИВЛ начинают при улучшении состояния газообмена и стабилизации гемодинамики.

Постепенно снижают FiО2 <0,4, PIP <20 см вод ст, PEEP >5 см вод ст, VR <15 в мин. После этого ребенка экстубируют и переводят на СРАР через носовые канюли.

Использование триггерных режимов (Б1МУ, А/С, РБУ) в периоде отучения от вентилятора позволяет получить ряд преимуществ, прежде всего связанных с уменьшением частоты баро- и волюмотравмы.

Высокочастотная осцилляторная искусственная вентиляция лёгких

Высокочастотная осцилляторная ИВЛ (ВЧО ИВЛ) характеризуется частотой (300-900 в 1 мин), низким дыхательным объемом, находящимся в пределах величины мертвого пространства, и наличием активного вдоха и выдоха. Газообмен при ВЧО ИВЛ осуществляется как путем прямой альвеолярной вентиляции, так и в результате дисперсии и молекулярной диффузии.

Осцилляторная искусственная вентиляция легких постоянно поддерживает легкие в расправленном состоянии, что способствует не только стабилизации функциональной остаточной емкости легких, но и мобилизации гиповентилируемых альвеол. При этом эффективность вентиляции практически не зависит от регионарных различий механических свойств дыхательной системы и одинакова с высокой и низкой растяжимостью. Кроме того, при высоких частотах уменьшается величина утечки воздуха из лёгких, поскольку инерционность свищей всегда выше, чем дыхательных путей.

Наиболее частые показания к ВЧО ИВЛ у новорожденных:

• неприемлемо жёсткие параметры традиционной ИВЛ (МАР >8-10 см. вод. ст.),
• наличие синдромов утечки воздуха из лёгких (пневмоторакс, интерстициальная эмфизема).

Параметры ВЧО ИВЛ

• МАР (среднее давление в дыхательных путях) напрямую влияет на уровень оксигенации. Устанавливается на 2-5 см вод ст выше, чем при традиционной ИВЛ.
• БИБ (частота осцилляций) обычно устанавливается в диапазоне 8-12 Гц. Снижение частоты вентиляции приводит к увеличению дыхательного объёма и улучшает элиминацию углекислого газа.
• АР (амплитуда осцилляций) обычно подбирается таким образом, чтобы у пациента определялась видимая на глаз вибрация грудной клетки Чем выше амплитуда, тем больше дыхательный объем.
• БЮ2 (фракционная концентрация кислорода). Устанавливается такая же, как при традиционной ИВЛ.

Коррекцию параметров ВЧО ИВЛ следует производить в соответствии с показателями газового состава крови:

• при гипоксемии (ра02 <50 мм. рт. ст.),
• увеличить МАР по 1-2 см вод ст, вплоть до 25 см. вод. ст.,
• увеличить Б102 на 10%,
• применить методику расправления легких,
• при гипероксемии (ра02 >90 мм. рт. ст.),
• уменьшить БЮ2 до 0,4-0,3,
• при гипокапнии (раС02 <35 мм. рт. ст.),
• уменьшить АР на 10-20%,
• увеличить частоту (на 1-2 Гц),
• при гиперкапнии (раС02 >60 мм. рт. ст.),
• увеличить АР на 10-20%,
• снизить частоту осцилляций (на 1-2 Гц),
• увеличить МАР.

Прекращение ВЧО искусственной вентиляции легких

При улучшении состояния больного постепенно (с шагом 0,05-0,1) уменьшают SO2,, доводя его до 0,4-0,3.Так же постепенно (с шагом 1-2 см. вод. ст.) снижают МАР до уровня 9-7 см. вод. ст. После этого ребенка переводят либо на один из вспомогательных режимов обычной вентиляции, либо на СРАР через назальные канюли.