Холецистэктомия: виды, методика проведения и осложнения

Традиционная холецистэктомия

Традиционной холецистэктомии и результатам ее применения посвящено большое число публикаций в периодических изданиях и хорошо известных авторитетных монографий. Поэтому напомним лишь кратко основные положения рассматриваемой проблемы.

Показания: любые формы ЖКБ, требующие оперативного лечения.

Обезболивание: современная многокомпонентная эндотрахеальная анестезия.

Доступы: верхняя срединная лапаротомия, косопоперечные и косые подреберные разрезы Кохера, Федорова, Бивена-Герцена и т.д. При этом обеспечен широкий доступ к ЖП, внеиеченочнымжелчным путям, печени, поджелудочной железе, двенадцатиперстной кишке. Возможен осмотр и пальпация практически всех органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Выполнима вся программа интраоперационной ревизии внепеченочных желчных путей:

• осмотр и измерение наружного диаметра общего печеночного протока и ОЖП;
• пальпация супрадуоденального и (после использования приема Кохера) ретродуоденального и интрапанкреатического отделов ОЖП;
• трансиллюминация супрадуоденального отдела ОЖП;
• ИОХГ;
• ИОУЗИ;
• холедохотомия с ИОХГ, исследованием терминального отдела ОЖП калиброванными бужами, холангиоманометрия; возможны любые варианты завершения холедохотомии в зависимости от конкретной клинической ситуации и вытекающих из нее показаний;
• при использовании традиционного доступа возможно выполнение сочетанных (симультанных) оперативных вмешательств;
• традиционная холецистэктомиия является максимально безопасным методом операции при наличии выраженных воспалительных или рубцовых изменений в подпеченочной области, в области треугольника Кало и гепатодуоденальной связки.

Недостатки метода:

• операционная травма средней тяжести, ведущая к развитию катаболической фазы послеоперационного периода, парезу кишечника, нарушениям функции внешнего дыхания, ограничению физической активности больного;
• значительная травма структур передней брюшной стенки (при некоторых вариантах доступа нарушение кровоснабжения и иннервации мышц передней брюшной стенки), значительное число ранних и поздних раневых осложнений, в частности послеоперационных вентральных грыж;
• существенный косметический дефект;
• длительный период посленаркозной и послеоперационной реабилитации и нетрудоспособности.

Видеолапаросколическая холецистэктомия

Принципиально показания к выполнению лапароскопической холецистэктомии не должны отличаться от показаний к традиционной холецистэктомии, ибо задача этих операций одна; удаление желчного пузыря. Однако применение лапароскопической холецистэктомии имеет ряд некоторых ограничений.

Показания:

• хронический калькулезный холецистит;
• холестероз ЖП, полипоз ЖП;
• асимптоматический холецистолитиаз;
• острый холецистит (до 48 ч от начала заболевания);
• хронический бескаменный холецистит.

Противопоказания:

• выраженные сердечно-легочные нарушения;
• некорригируемые нарушения свертывания крови;
• диффузный перитонит;
• воспалительные изменения передней брюшной стенки;
• поздние сроки беременности (II-III триместр);
• ожирение IV степени;
• острый холецистит после 48 ч от начала заболевания;
• выраженные рубцово-воспалительные изменения в области шейки желчною пузыря и печеночно-дуоденальной связки;
• механическая желтуха;
• острый панкреатит;
• билио-дигестивные и билио-биллиарные свищи;
• рак желчного пузыря;
• перенесенные операции на верхнем этаже брюшной полости.

Следует сказать, что перечисленные противопоказания в достаточной степени относительны: противопоказания к наложению пневмоперитонеума нивелируются выполнением лапароскопической холецистэктомии при низком внутрибрюшном давлении или лифтинговыми безгазовыми технологиями; совершенствование техники оперирования позволяет достаточно безопасно оперировать при выраженных рубцовых и воспалительных изменениях, синдроме Мириззи, билио-дигестивных свищах. Все больше появляется сведений о возможностях видеолапароскопических операций на ОЖП. Таким образом, совершенствование хирургической техники и появление новых технологий и инструментов значительно сокращают перечень возможных противопоказаний. Очень важным является субъективный фактор: хирург сам должен принять решение, ответив на вопрос, по силам ли ему и насколько оправдано применение в данной конкретной клинической ситуации лапароскопической холецистэктомии или безопаснее другие варианты оперирования?

В ходе выполнения лапароскопической холецистэктомии может возникнуть необходимость в переходе к традиционной операции (конверсии). К таким операциям чаще всего прибегают в случае обнаружения воспалительного инфильтрата, плотных сращений, внутренних свищей, неясности расположения анатомических структур, невозможности выполнения холедохолитотомии, возникновения интраоперационных осложнений (повреждение сосудов брюшной стенки, кровотечение из пузырной артерии, перфорации полого органа, повреждение общего печеночного протока и ОЖП и др.), устранение которых не представляется возможным в ходе лапароскопической операции. Возможны также технические неисправности аппаратуры, требующие перехода к традиционной операции. Частота конверсии составляет от 0,1 до 20% (плановая хирургия - до 10%, экстренная - до 20%).

Представляются чрезвычайно полезными прогностические факторы в плане возможной конверсии лапароскопической холецистэктомии в традиционную. Полагают, что наиболее достоверными факторами риска являются острый деструктивный холецистит, значительное утолщение стенок ЖП по данным УЗИ, выраженный лейкоцитоз и повышение уровня щелочной фосфатазы. Если у пациента нет ни одного из четырех перечисленных критериев (факторов) риска, то вероятность возможного перехода к традиционной операции равна 1,5%, однако она увеличивается до 25% и более, если имеются все вышеперечисленные прогностически неблагоприятные факторы.

Вместе с тем тщательное дооперационное обследование, правильное определение показаний к операции, внимательный учет возможных противопоказаний в каждом конкретном случае, а также высокая квалификация хирургов, выполняющих лапароскопические вмешательства, приводят к существенному снижению доли инвертированных операций.

Обезболивание является чрезвычайно важным моментом при лапароскопической холецистэктомии. Используют общее обезболивание с интубацией трахеи и применением мышечных релаксантов. Анестезиолог должен понимать, что на протяжении всего вмешательства требуется хорошая мышечная релаксация и должный уровень анестезии. Снижение глубины нейромышечного блока и уровня анестезии, появление самостоятельных движений диафрагмы, восстановление перистальтики и т.д. не только затрудняет визуальный контроль в зоне оперирования, но и может явиться причиной развития тяжелых повреждений органов брюшной полости. Является обязательным введение зонда в желудок после интубации трахеи.

Организация и техника выполнения основных этапов лапароскопической холецистэктомии

Перечень основных приборов, используемых для выполнения лапароскопической холецистэктомии, включает:

• монитор с цветным изображением;
• источник освещения с автоматической и ручной регулировкой интенсивности светового потока;
• автоматический инсуффлятор;
• электрохирургический блок;
• устройство для аспирации и нагнетания жидкости.

Для выполнения операции обычно используют следующие инструменты:

• троакары (обычно четыре);
• лапароскопические зажимы («мягкие», «жесткие»);
• ножницы;
• электрохирургические крючок и лопаточка;
• аппликатор для наложения клипс.

Операционная бригада - три хирурга (оператор и два ассистента), операционная сестра. Желательно присутствие операционной сестры для управления источником света, электроблоком, инсуффлятором, промывочной системой.

Основные этапы операции выполняются при поднятом на 20-25° головном конце стола с наклоном его влево на 15-20“. Если больной лежит на спине со сведенными вместе ногами, хирург и камера находятся слева от него Если больной лежит на спине с разведенными ногами, хирург располагается со стороны промежности.

Большинство операторов используют четыре основные точки введения троакаров в брюшную полость:

1. «умбиликальную» непосредственно выше или ниже пупка;
2. «эпигастральную» на 2-3 см ниже мечевидного отростка по средней линии;
3. по передней подмышечной линии на 3-5 см ниже реберной дуги;
4. по среднеключичной линии на 2- 4 см ниже правой реберной дуги.

Основные этапы лапароскопической холецистэктомии:

• создание пневмоперитонеума;
• введение первого и манипуляционных троакаров;
• выделение пузырной артерии и пузырного протока;
• клипирование и пересечение пузырного протока и артерии;
• отделение ЖП от печени;
• удаление ЖП из брюшной полости;
• контроль гемо- и желчестаза, дренирование брюшной полости.

Видеолапароскопическая операция позволяет осуществить осмотр и инструментальную пальпацию органов брюшной полости, осуществить на достаточном уровне безопасности холецистэктомию. В условиях высококвалифицированного и хорошо оснащенного хирургического стационара при наличии показаний можно реализовать программу интраоперационвого обследования и санации в непеченочных желчных путей:

• осуществить осмотр и измерение наружного диаметра супрадуоденального отдела ОЖП;
• выполнить ИОХГ;
• провести ИОУЗИ;
• осуществить интраоперапионную ревизию внепеченочных желчных путей и фиброхоледохоскопию через пузырный проток, удаление камней;
• выполнить холедохотомию, исследование ОЖП и печеночного протоков специальными билиарными баллонными катетерами и корзинками, фиброхоледохоскопию, удаление камней;
• произвести антеградную транспротоковую сфинктеротомию, ампулярную баллонную дилатацию.

Видеолапароскопические приемы позволяют завершить холедохотомию первичным швом протока, наружным дренированием или наложением холедоходуоденоанастомоза. Следует подчеркнуть, что лапароскопические операции на ОЖП выполнимы, но далеко не просты в исполнении и не могут расцениваться как общедоступные. Их следует выполнять только в специализированных отделениях.

Лапароскопическая холецистэктомия прочно завоевала ведущее место в хирургии внепеченочных желчных путей, при этом число операций в некоторых хирургических коллективах превышает несколько тысяч. Вместе с тем весьма показательным является тот факт, что практически на всех последних международных и российских хирургических форумах одним из вопросов повестки дня являлись осложнения лапароскопической холецистэктомии.

Основные причины осложнений лапароскопической холецистэктомии

Реакция организма на напряженный пневмоперитонеум:

• тромботические осложнения - флеботромбозы в нижних конечностях и малом тазу с риском развития тромбоэмболии легочной артерии. Любое оперативное вмешательство приводит к гиперкоагуляции, но при лапароскопической холецистэктомии дополнительное патологическое значение имеет повышенное внутрибрюшное давление, положение больного с поднятым головным концом, в ряде случаев большая длительность операции;
• ограничение экскурсии легких при пневмоперитонеуме;
• рефлекторное угнетение двигательной функции диафрагмы в послеоперационном периоде вследствие ее перерастяжения;
• отрицательное влияние абсорбируемой углекислоты;
• снижение сердечного выброса из-за уменьшения венозного возврата к сердцу вследствие депонирования крови в венах нижних конечностей и таза;
• нарушения микроциркуляции органов брюшной полости из-за компрессии при пневмоперитонеуме;
• нарушения портального кровотока.

Перечисленные патологические реакции организма на повышение внутрибрюшного давления при наложении карбоксиперитонеума при стандартной ЛХЭ в пределах 60 мин выражены минимально или легко корригируются анестезиологом. Однако их выраженность и опасность значительно возрастают при длительном оперировании. Поэтому лапароскопическая холецистэктомия длительностью более двух часов вряд ли следует считать малоинвазивным вмешательством.

Осложнения, обусловленные необходимостью наложения пневмоперитонеума, могут быть разделены на две основные группы:

• связанные с экстраперитонеальным нагнетанием газа;
• связанные с механическим повреждением различных анатомических структур.

Инсуффляция газа в подкожную клетчатку, предбрюшинное, в ткань большого сальника не представляет серьезной опасности. При случайной пункции сосуда и попадании газа в венозную систему может последовать массивная газовая эмболия.

Среди механических повреждений самыми опасными являются повреждения крупных сосудов и полых органов. Их частота при лапароскопической холецистэктомии составляет от 0,14 до 2,0%. Травма сосудов передней брюшной стенки и формирование гематомы или внутрибрюшное кровотечение диагностируются при лапароскопии и не представляют угрозы жизни больного, гораздо опаснее травма аорты, полой вены, подвздошных сосудов, когда промедление с активными действиями может привести к летальному исходу.

Чаще всего подобные осложнения происходят при введении первого троакара, реже иглы Вереша, В нашей практике повреждение аорты при введении первого троакара имело место у молодой пациентки, которой лапароскопическое исследование и возможная операция производились по гинекологическим показаниям Сразу после введения первого троакара было обнаружено массивное кровотечение в брюшную полость, а анестезиолог регистрировал критическое снижение артериального давления. В соседней операционной один из авторов этих строк вместе с другим опытным хирургом готовились к выполнению другой операции - это позволило практически без промедления выполнить широкую срединную лапаротомию, обнаружить пристеночное повреждение аорты и ушить его. Больная поправилась.

Специалистами выработан ряд правил наложения пневмоперитонеума:

• тест пальпации аорты позволяет определить локализацию аорты и подвздошных артерий;
• горизонтальное положение скальпеля при проведении разреза брюшной стенки выше или ниже пупка;
• тест пружины иглы Вереша;
• вакуумный тест;
• аспирационный тест.

После введения лапароскопа до начала выполнения основных этапов операции необходимо осуществить осмотр брюшной полости. Существенный интерес представляет ультразвуковое картирование спаечного процесса в области передней брюшной стенки, особенно при выполнении лапароскопических операций у ранее оперированных больных. Самым же действенным методом профилактики является методика «открытого» лапароцентеза.

Лапароскопическая холецистэктомия - самая частая видеолапароскопическая операция, сопровождающаяся, по данным литературы, средними цифрами осложнений в пределах 1-5%, а так называемыми «большими» осложнениями - в 0,7-2% случаев В работах некоторых авторов число осложнений в группе лиц пожилого возраста достигает 23%. Существует целый ряд классификаций осложнений лапароскопической холецистэктомии, равно как и причин их возникновения. С нашей точки зрения, самой частой причиной развития осложнения является переоценка хирургом возможностей метода в его исполнении и желание непременно закончить операцию лапароскопически. Кровотечения при выполнении лапароскопической холецистэктомии возникают при повреждениях пузырной артерии или из печеночного ложа ЖП. Помимо угрозы развития массивной кровопотери, кровотечения из пузырной артерии опасны дополнительной травмой желчных протоков при попытке остановки кровотечения в условиях недостаточной экспозиции и ограниченной видимости. Опытный хирург в большинстве случаев справляется с кровотечением из пузырной артерии без перехода на лапаротомию. Начинающим хирургам, а также при неудачных попытках гемостаза следует рекомендовать без колебаний выполнить широкую лапаротомию.

Возможной причиной повреждения полых органов на этапе холецистэктомии чаще всего бывает выраженный спаечный процесс и несоблюдение правил коагуляции и визуального контроля в ходе введения инструментов в зону операции. Наибольшую опасность представляют так называемые «просмотренные» повреждения. В случае своевременного обнаружения ранения полого органа ушивание дефекта эндоскопически не вызывает больших затруднений.

Самым серьезным осложнением лапароскопической холецистэктомии является травма внепеченочных желчных протоков. Утверждение о том, что при ЛХЭ частота повреждений внепеченочных желчных протоков в 3-10 раз больше, чем при традиционном оперировании, стало, к сожалению, общепринятым. Правда, некоторые авторы полагают, что частота повреждений внепеченочных желчных протоков при ЛХЭ и традиционном способе оперирования одинакова. По-видимому, установление истинного положения дел в этом важном вопросе возможно в результате дальнейших проспективных мультицентрических (межклинических) исследований.

Установлена достаточно четкая корреляция между числом выполненных операций и частотой травм желчных протоков. Этот факт свидетельствует о недостаточном контроле подготовки хирургов к ЛХЭ и, к сожалению, неистребимой практике обучения на «собственных» ошибках пересечения «чужого» желчного протока.

Отсутствие возможности мануальной ревизии выделяемых структур, анатомические варианты конфигурации желчных путей и сосудов, стремление к скоростному оперированию, пересечение трубчатых структур до их полной идентификации - вот далеко не полный перечень причин серьезных осложнений.

Причины, приводящие к развитию интраоперационных осложнений, можно условно разделить на три группы.

1. «Опасная анатомия» - разнообразие анатомических вариантов строения внепеченочных желчных путей.
2. «Опасные патологические изменения» - острый холецистит, склероатрофический ЖП, синдром Мириззи, цирроз печени, воспалительные заболевания печеночно-двенадцатиперстной связки и двенадцатиперстной кишки
3. «Опасная хирургия» - неправильная тракция, приводящая к неадекватной экспозиции, остановка кровотечения «вслепую» и т.д.

Профилактика интраоперационных повреждений желчных протоков является самой важной задачей лапароскопической хирургии, что обусловлено все более широким распространением лапароскопической холецистэктомии.

Открытая лапароскопическая холецистэктомия

В 1901 г. российский хирург-гинеколог Дмитрий Оскарович Отт произвел осмотр органов брюшной полости через небольшой разрез заднего свода влагалища с помошью длинных крючков-зеркал и налобного рефлектора в качестве источника освещения Уже к 1907 г. им были выполнены некоторые операции на органах малого таза с помощью описанной методики. Именно этот принцип - малый разрез брюшной стенки и создание гораздо большей зоны в брюшной полости, доступной адекватному осмотру и манипулированию - заложен в основу методики мини-лапаротомии с «элементами “открытой” лапароскопии» по М.И. Прудкову.

Основу разработанного комплекта инструментов «Мини-Ассистент» составляют кольцевидный ранорасширигель, набор сменных крючков-зеркал, система освещения и специальные хирургические инструменты. Конструктивные особенности применяемых инструментов (зажимов, ножниц, пинцетов, диссектора, вилки для завязывания лигатур в глубине раны и др.) разработаны с учетом особенностей оси операционного действия и имеют дополнительные изгибы. Предусмотрен специальный канал для выведения оптической информации на монитор (открытая телелапароскопия). Изменением угла наклона зеркала, зафиксированного с помощью специального механизма, можно при разрезе брюшной стенки длиной 3-5 см получить в подпеченочном пространстве зону адекватного осмотра и манипулирования, достаточную для выполнения холецистэктомии и вмешательств на протоках.

Авторы посвятили значительное число публикаций этому варианту оперирования, но все-таки считаем целесообразным привести подробное описание техники холецистэктомии.

Долгие размышления о названии методики оперирования по М.И. Прудкову с использованием комплекта инструментов «Мини-Ассистент» привели к разработке термина МАС - холецистэктомия.

Разрез передней брюшной стенки выполняют с отступом на 2 поперечных пальца вправо от средней пинии, начиная от реберной дуги вертикально вниз длиной 3-5 см. Следует избегать очень маленьких разрезов, так как при этом производится слишком сильная тракция зеркалами, что увеличивает число раневых осложнений в послеоперационном периоде. Кожу, подкожную клетчатку, наружную и внутреннюю стенки влагалища прямой мышцы рассекают, а саму мышцу расслаивают вдоль оси доступа на одинаковую длину. Важен тщательный гемостаз. Брюшину, как правило, рассекают вместе с задней стенкой влагалища прямой мышцы. Важно войти в брюшную полость правее круглой связки печени.

Основным этапом операции является установка системы крючков- зеркал и системы освещения («открытая» лапароскопия). Большинство ошибок и неудовлетворительных референций о методе происходит от недостаточного внимания именно к этому этапу операции. Если зеркала установлены неправильно, нет полной фиксации ранорасширителя, адекватного визуального контроля и освещения подпеченочного пространства, манипуляции затруднены и опасны, хирург начинает использовать дополнительные, не входящие в комплект, инструменты, что нередко заканчивается переходом на традиционную лапаротомию в лучшем случае.

Первыми устанавливают два небольших крючка в направлении, перпендикулярном оси раны. Назовем их «правый» и «левый» по отношению к оператору. Основная задача этих крючков - растянуть рану в поперечном направлении и зафиксировать кольцевидный ранорасширитель. Угол наклона правого крючка должен быть избран таким образом, чтобы не мешать последующему выведению в рану ЖП. Левый крючок обычно устанавливают под углом, близким к прямому В подпеченочное пространство вводят большую салфетку. Более длинный третий крючок вводят в нижний угол раны в нефиксированном состоянии, а затем вместе с салфеткой устанавливают в нужном положении и фиксируют. Движение этого крючка напоминает функцию руки ассистента при стандартной операции и открывает оператору подпеченочное пространство.

Между крючками устанавливают хирургические салфетки с длинными «хвостами» из толстых лавсановых лигатур. Салфетки вводят в брюшную полость полностью и устанавливают между зеркалами как при ТХЭ: влево - под левую долю печени, влево и вниз - для отведения желудка и большого сальника, вправо и вниз - для фиксации печеночного угла ободочной кишки и петель тонкой кишки. Чаше всего трех зеркал и салфеток между ними бывает достаточно для создания адекватной зоны операции, практически полностью отграниченной от остальной брюшной полости. Зеркало со световодом устанавливают в верхнем углу раны; оно одновременно выполняет роль печеночного крючка. В случае большой «нависающей» правой доли печени требуется дополнительное зеркало для ее отведения.

После правильной установки системы крючков-зеркал, салфеток и световода оператор отчетливо видит нижнюю поверхность правой доли печени, ЖП, при его отведении за карман Хартмана - печеночно-двенадцатиперстную связку и двенадцатиперстную кишку. Этап открытой лапароскопии можно считать состоявшимся.

Выделение элементов треугольника Кало (холецистэктомия от шейки) по технике выполнения отличается от ТХЭ только необходимостью «дистанционного» оперирования и невозможностью ввести руку в брюшную полость. Особенностью инструментов является угловое смещение их рабочей части относительно рукоятки, чтобы рука хирурга не закрывала операционное поле.

Эти особенности манипулирования требуют некоторой адаптации, но в целом методика операции значительно ближе к привычной ТХЭ, чем к ЛХЭ, что существенно облегчает процесс обучения хирургов.

Основные правила выполнения открытой лапароскопической холецистэктомии:

• при выделении элементов треугольника Кало следует отчетливо видеть стенку общего печеночного протока и ОЖП;
• выделяемые трубчатые структуры нельзя перевязывать и пересекать до их полной идентификации;
• если в течение 30 мин от начала выделения ЖП из воспалительного инфильтрата или рубцовых сращений анатомические взаимоотношения остаются неясными, целесообразен переход на традиционную холецистэктомию.

Последнее правило, выработанное авторами на основе изучения причин осложнений и конверсии, является весьма важным. На практике, особенно в дневное время, целесообразно пригласить для консультации опытного хирурга и решить вопрос о продолжении операции или необходимости конверсии совместно.

После выделения пузырного протока последний дистально перевязывают, и в этот момент может быть выполнена интраоперационна холангиография через пузырный проток, для чего в наборе имеется специальная канюля.

Далее пузырный проток пересекают, а культю его перевязывают двумя лигатурами Завязывание узла происходит с помощью палочки Виноградова: узел формируют вне брюшной полости и с помощью вилки низводят и затягивают. Прием, равно как и сам инструмент, не являются новыми для опытного хирурга, поскольку они используются в традиционной хирургии в трудных ситуациях.

Следующим этапом производят выделение, пересечение и перевязку пузырной артерии. Для обработки культи пузырной артерии и пузырного протока возможно применение клипирования.

Этап отделения ЖП от ложа следует выполнять максимально прецизионно. Как и в классической хирургии, главное условие: «попасть в слой» и, двигаясь от дна или от шейки (после того как пузырный проток и артерия пересечены, это не принципиально), поэтапно отделить ЖП от ложа. Как правило, используют диссектор и ножницы с тщательной коагуляцией (в наборе имеется специальный электрокоагулятор). Качество и безопасность выполнения этапа во многом зависят от характеристик электроблока.

Извлечение удаленного ЖП при открытой лапароскопической холецистэктомии из мини-доступа никогда не вызывает затруднений. Операцию заканчивают подведением силиконового перфорированного дренажа к ложу ЖП через контрапертуру. Рану брюшной стенки ушивают послойно наглухо.

Показания к открытой лапароскопической холецистэктомии:

• хронический калькулезный холецистит, асимптоматический холецистолитиаз, полипоз, холестероз ЖП;
• острый калькулезный холецистит;
• холецистолитиаз, холедохолитиаз, неразрешенный эндоскопически;
• технические трудности при ЛХЭ.

Противопоказания к открытой лапароскопической холецистэктомии:

• необходимость ревизии органов брюшной полости;
• диффузный перитонит;
• не корригируемые нарушения свертывания крови;
• цирроз печени;
• рак ЖП. 

Обезболивание: поликомпонентная сбалансированная анестезия с применением ИВЛ.

Преимущества открытой лапароскопической холецистэктомии из мини-доступа:

• минимальная травма передней брюшной стенки;
• адекватный доступ к ЖП, общему печеночному протоку и ОЖП;
• возможность выполнения вмешательства у пациентов, перенесших ранее операции на брюшной полости;
• возможность выполнения операции во втором и третьем триместре беременности;
• малая травматичность операции, отсутствие пневмоперитонеума;
• значительное снижение числа ранних и поздних раневых осложнений;
• отсутствие нарушений функции внешнего дыхания, пареза кишечника, снижение потребности в анальгетиках, раннее восстановление двигательной активности, быстрое восстановление трудоспособности;
• короткий период обучения в связи с технологией оперирования, близкой к традиционной;
• сравнительно невысокая стоимость оборудования.

Мини-лапаротомия с элементами «открытой» лапароскопии, выполняемая с помощью комплекта инструментов «Мини-Ассистент», позволяет с высокой степенью надежности и безопасности выполнить холецистэктомию практически при всех клинических формах калькулезного холецистита, осуществить интраоперационную ревизию внепеченочных желчных протоков, включая:

• осмотр и измерение наружного диаметра ОЖП;
• траисиллюминацию супрадуоденального отдела ОЖП;
• ИОХГ через пузырный проток;
• ИОУЗИ;
• ИОХГ через пузырный проток.

При наличии показаний возможна инграоперационная холедохотомия, удаление конкрементов.

При необходимости возможно выполнение холедохоскопии, исследование терминального отдела ОЖП калиброванными бужами, проведение ревизии протоков катетером с раздувной манжеткой,

При сочетании холедохолитиаза и стриктуры терминального отдела ОЖП или большого дуоденального сосочка возможно проведение фибродуоденоскопии во время операции и выполнение эндоскопически контролируемой антеградной или ретроградной папиллосфинктеротомии, технически возможно наложение холедоходуодено- и холедохоэнтероанастомоза.

Холедохолитотомия может быть завершена первичным швом протока, дренированием по Керу или Холстеду и т.д. Иными словами, при проведении ОЛХЭ из мини-доступа может быть реализовано адекватное восстановление оттока желчи в подавляющем большинстве клинических ситуаций.

Накопление опыта оперирования по вышеописанной методике позволило авторам производить повторные и реконструктивные операции на желчных протоках.

Более 60% операций из мини-лапаротомного доступа выполнены по поводу осложненных форм ЖКБ - острого деструктивного обструктивного холецистита, холедохолитиаза, механической желтухи, билио-дигестивных и билио-билиарных свищей.

Открытая лапароскопическая холецистэктомия с холедохолитотомией и последующими вариантами завершения холедохотомии (от первичного шва ОЖП до наложения супрадуоденального холедоходуоденоанастомоза) выполнена у 17% оперированных больных.

Повторные операции после ранее перенесенных холецистэктомий (ТХЭ или ЛХЭ), в том числе иссечение остатков шейки ЖП с конкрементами, холедохолитотомия, холедоходуоденостомия, выполнены 74 больным. Реконструктивные операции по поводу рубцовых стриктур гепатикохоледоха проведены у 20 больных.

Сравнительная оценка ближайших и отдаленных результатов ЛХЭ и ОЛХЭ из мини-доступа позволяет говорить о сопоставимости обоих методов операции как по уровню травматичности, так и по качеству жизни оперированных больных в отдаленном периоде. Методы не только не являются конкурирующими, но и в значительной степени дополняют друг друга: так ОЛХЭ может быть использована при возникновении технических сложностей при ЛХЭ и позволяет завершить операцию минимально инвазивным способом.

Практически одинаковые технические условия оперирования, исключающие пальпацию, невозможность осмотра всей брюшной полости при открытой лапароскопической холецистэктомии, близкие показания и противопоказания, позволяют рекомендовать общий алгоритм предоперационного обследования больных ЖКБ для операций малых доступов.

NOTES Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery

Это совершенно новое направление эндоскопической хирургии, когда введение гибкого эндоскопа в брюшную полость для выполнения операций осуществляется через естественные отверстия с последующей висцеротомией. В экспериментах на животных использованы доступы через желудок, прямую кишку, задний свод влагалища и мочевой пузырь. Полное отсутствие или уменьшение числа проколов передней брюшной стенки обеспечивают снижение травматичности операции и высокий косметический эффект. Идея использовать гибкий эндоскоп для интраабдоминальных операций через естественные отверстия, возникла из опыта хирургов Японии, обнаруживших безопасность перфорации стенки желудка при эндоскопическом удалении опухолей. Это привело к новой оригинальной концепции трансгастрального доступа к таким органам в брюшной полости, как печень, аппендикс, ЖП, селезенка, маточные трубы и т.д. без разреза на передней брюшной стенке. В принципе доступ в брюшную полость может быть осуществлен через естественные отверстия - рот, влагалище, анус или уретру. В последнее время чрезгастральный доступ путем перфорации стенки желудка ножом - иглой использовался для сравнительно простых эндоскопических пособий, включающих дренирование панкреатических псевдокист и абсцессов. Полное удаление некротизированной селезенки трансгастральным эндоскопическим доступом произведено Siffert в 2000 г. Kantsevoy et. al. 2006 сообщает, что первые описания хирургических вмешательств через естественные отверстия имели место в 2000 г. во время проведения Digestive Deseases Week.

Использование гибкой эндоскопии для выполнения транслюминал ьных операций через естественные отверстия имеет множество названий, таких как «операции без разреза», но общепринятым термином следует считать NOTES (Rattner and Kalloo 2006). Термин означает введение гибкого эндоскопического устройства через естественные отверстия с последующей висцеротомией для обеспечения доступа в брюшную полость и выполнение оперативного вмешательства. Предполагаемыми преимуществами использования этой методики оперирования являются прежде всего отсутствие каких-либо рубцов на брюшной стенке, снижение потребности в послеоперационном обезболивании. Возможно использование методики у больных с патологическим ожирением и опухолевой обструкцией, поскольку у них доступ через брюшную стенку затруднен и риск раневых осложнений очень высок. Есть перспективы использования в детской хирургии, в основном связанные с отсутствием повреждения брюшной стенки.

С другой стороны, NOTES несет в себе риск многих осложнений, связанных с трудностями осмотра и манипулирования при дистанционном оперировании, еще более выраженными, чем при видеолапароскопических методиках.

Анализ литературы позволяет сказать, что, несмотря на достаточно большой опыт операций в странах Южной Америки, методики находятся в стадии разработки, а сравнительная безопасность выполнения операции пока на стороне лапароскопической холецистэктомии.