Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Допплерография сосудов головного мозга
Последняя редакция: 23.04.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
УЗИ головного мозга считается одним из самых безопасных и в тоже время эффективных методов. Данную процедуру проводят как для детей, так и для взрослых. С помощью ультразвуковой диагностики можно выявить достаточно серьезные заболевания на начальном этапе развития и назначить их лечение.
Основной целью исследования сосудов головного мозга с применением цветной дупплексной сонографии является определение и количественная оценка степени стеноза, вызванного атеросклеротическими изменениями у пациентов с жалобами и транзиторной ишемической атакой или инсультом в анамнезе. Исследование должно установить степень стеноза и протяженность пораженного сегмента сосуда. С целью предоперационного или прединтервенционного определения риска осложнений должна быть оценена система коллатералей. Исследование требует знания анатомии сосудов головного мозга и нормальной УЗ-картины, которые будут рассмотрены в этой главе до изложения семиотики сосудистых заболеваний сосудов головного мозга в бассейнах сонных и позвоночных артерий.
[УЗИ анатомия системы сонных артерий, методика исследования
Многие врачи предпочитают сидеть за головой лежащего пациента. Сканирование также можно начинать спереди, расположив датчик рядом со средней линией и выводя на экран общей сонной артерии в поперечном сечении. Этот сосуд располагается кзади и кнутри по отношению к внутренней яремной вене. Диаметр яремной вены можно увеличить за счет пробы Вальсальвы, обычно это приводит к немедленной визуализации сосуда в В-режиме. Поперечное сечение отображается, как показано ниже, с обратным расположением правой и левой сторон.
При повороте датчика на 90° градусов по продольной оси, правая сторона изображения располагается внизу, а левая - наверху, также как и при УЗИ брюшной полости. Следите за физиологическим разделением кроши ока, встречающимся на уровне бифуркации общей сонной артерии и переходе в сонную луковицу внутренней сонной артерии. Это резкое расширение создает округлое завихрение, которое не следует принимать за патологический постстенотический обратный кровоток, турбулентность или размытие.
На допплеровском спектре от общей сонной артерии обычно определяется некоторое увеличение пиковой систолической скорости по сравнению с внутренней сонной артерией вследствие относительно низкого внутричерепного периферического сопротивления Эта картина отличается от наружной сонной артерии, в которой может выявляться «свистящий» аудиосигнал с относительно высокими систолическими и низкими диастолическими скоростями. От наружной сонной артерии можно получить трехфазный спектр, который включает в себя компонент обратного кровотока. Здесь в цветовом режиме видна верхняя щитовидная артерия.
Анатомическая ориентация
При визуализации по продольной оси внутренней сонной артерии в норме располагается кзади и кнаружи от датчика, тогда как наружная сонная артерия остается поблизости от него на большом протяжении. Если есть сомнения по поводу сосуда, повторяющееся сдавление поверхностной височной артерии приводит к осцилляции на спектре наружной сонной артерии. Внутреннюю яремную вену легко отличить от внутренней сонной артерии по направлению кровотока и плоскому спектральному следу.
Стенотическое поражение внутренней сонной артерии
Атеросклеротические отложения не всегда содержат обызвествления с затенением. «Мягкие бляшки» выглядят, как гипоэхогеные пустоты в форме полумесяца или окружности в цветном просвете вдоль сосудистой стенки. При помощи цветной дупплексной сонографии может быть точно определена краниокаудальная протяженность бляшки. Часто можно увидеть эксцентричное усиление кровотока.
Расслоение стенки сосуда
Расслаивающаяся стенка сосуда с наличием крови между слоямиявляется особым состоянием, которое обычно возникает спонтанно, но может быть также связано с травмой шеи или физическими перегрузками в любом возрасте. Она характеризуется наличием гипоэхогенной интрамуральной гематомы, вызывающей значительные нарушения кровотока.
Аневризма стенки обычно развивается, как осложнение. Лоскут интимы может перекрывать исходный просвет сосуда, который при УЗИ выглядит заканчивающимся острым углом. Спустя несколько недель может возникнуть реканализация, которую можно точно документировать с помощью цветной дупплексной сонографии.
УЗИ анатомия системы позвоночных артерий, методика исследования
Позвоночная артерия сканируется в продольном сечении из переднебокового доступа в положении больного на спине, начиная от места ее отхождения (V0), и исследование продолжается до точки в области петли позвонка С1 (включая сегмент V2). Лучше всего использовать линейный датчик с переменной частотой (5,0-7,5 МГц). Интрафораменальный сегмент V2 позвоночных отверстий лучше всего доступен дуплексному сканированию. Его можно четко визуализировать вместе с сопутствующей веной между акустическими тенями тел шейных позвонков.
При гипоплазии пзвоночной артерии чаще всего одна из артерий (обычно правая) имеет диаметр менее 2,5 мм, тогда как противоположная увеличена более 4 мм в диаметре (несоответствие составляет более 1: 1,7). Нормальный диаметр позвоночной артерии составляет примерно 3,8 ±0,5 мм. В гипоплазированной позвоночной артерии отмечается снижение конечного диастолического компонента кровотока (Vдиаст). Иногда трудно отличить гипоплазию позвоночной артерии от дистального стеноза или окклюзии поскольку во всех случаях имеется уменьшение Vдиаст. Излюбленными локализациями стеноза являются место отхождения позвоночной артерии от подключичной, а также область на уровне позвонка С1, которая сканируется из заднего доступа за сосцевидным отростком. Лучше всего использовать датчик с частотой 5,0 МГц, устанавливая его сразу же под сосцевидным отростком и сзади, наклоняя его к противоположной глазнице при легком повороте головы в другую сторону.
Сегмент V4 сканируется секторным датчиком с частотой 2,5 или 2,0 МГц, который располагается ниже затылочного бугра и наклоняется к глазнице.
Следует отметить, что не существует значимых критериев определения степени стеноза позвоночной артерии в отличие от сонной артерии.
При нормальной проходимости позвоночной артерии имеется двухфазный спектр с четким спектральным окном, тогда как стеноз характеризуется значительным усилением кровотока и заполнением спектрального окна.
Расслоение позвоночной артерии после травмы может приводить к эмболической ишемии мозга, заканчивающейся инсультом. Результаты цветной дупплексной сонографии могут быть самыми разнообразными - от наличия интрамуральной гематомы до окклюзии пораженного сегмента артерии. Иногда можно увидеть сам отслоившийся лоскут интимы.
Тонкая чешуйчатая часть височной кости дает наилучшее акустическое окно для сканирования вилизиева круга с помощью датчика частотой 2,0 МГц.
Чресшейное исследование основной артерии
Чресшейное сканирование можно производить в положении сидя, при этом голова пациента наклонена вперед, или же пациент лежит на спине, а голова повернута набок. Таким образом, можно увидеть оба сегмента V4 в месте их слияния в основную артерию.
Анатомия сосудов головного мозга
Вилизиев круг в норме образуется из сонных (передний бассейн) и позвоночных (задний бассейн) артерий. В месте отхождения общей сонной артерии от дуги аорты справа и от плечеголовного ствола слева атеросклеротические бляшки образуются редко. Стеноз обычно развивается в месте бифуркации общей сонной артерии на внутреннюю сонную артерию и наружную сонную артерию. Первой внутричерепной ветвью внутренней сонной артерии является глазничная артерия. Сразу после нее внутренняя сонная артерия делится на среднюю мозговую артерию и переднюю мозговую артерию.
Позвоночные артерии в 4 % случаев отходят от дуги аорты но обычно их источником является подключичная артерия. Левая позвоночная артерия часто начинается проксимальнее, чем правая. Каждая позвоночная артерия делится на 5 сегментов. Проксимальный сегмент от начала называется Vo. Сегмент Vi продолжается до поперечного отростка позвонка С6, но иногда артерия входит в отверстие на уровне Cs. Сегмент V2 наиболее доступен для исследования посередине шеи. Петля позвоночной артерии на уровне первого шейного позвонка соотносится с сегментом Vз. Сегмент V4 располагается внутри черепа, и от его дистального сегмента начинается задняя нижняя мозжечковая артерия. В определенных сегментах или по всему ходу позвоночная артерия может быть гипоплазирована. Правая и левая позвоночные артерии сливаются, образуя основную артерию, которая делится на правую и левую задние мозговые артерии.
Коллатеральные пути
- Выраженный стеноз или окклюзия внутренней сонной артерии. При основном коллатеральном пути от наружной сонной артерии к бассейну внутренней сонной артерии кровь попадает в головной мозг ретроградным путем по надблоковой и глазничной артериям. Другим путем компенсации стеноза внутренней сонной артерии высокой степени служит перекрестный кровоток по передней соединительной артерии. Во избежание риска во время операции хирургу следует помнить о возможности гипоплазии или аплазии проксимального сегмента А1 передней мозговой артерии. Система позвоночной артерии может получать коллатеральный кровоток по задней соединительной артерии, если сегмент P1 задней мозговой артерии с соответствующей стороны не является недоразвитым.
- Выраженный стеноз или окклюзия позвоночной артерии. Коллатералями при проксимальном стенозе позвоночной артерии могут служить глубокая артерия шеи, идущая от щитовидно-шейного ствола или ветви затылочной артерии из бассейна наружной сонной артерии. При стенозе основной артерии единственными коллатеральными путями являются задние соединительные артерии или лептоменингеальные анастомозы из бассейна средней мозговой артерии. В таких случаях положительную сторону имеет аплазия сегмента Р, задняя мозговая артерия с прямым отхождением заднеей мозговой артерии от внутренней сонной артерии.
Количественная оценка стеноза внутренней сонной артерии
Локальную степень стеноза можно подсчитать на поперечном срезе путем измерения внутристенотического цветного остаточного просвета (Ag) и соотношения его с исходным поперечным диаметром сосуда в пораженной зоне (AN) при помощи формулы подсчета уменьшения поперечной области/ Более чувствительный энергетический допплеровский режим используется для точного определения поперечного сечения остаточного перфузируемого просвета.
На обоих изображениях гипоэхогенная бляшка внутри просвета четко дифференцируется от гиперэхогенных обызвествлений.
Степень стеноза также можно оценить при помощи продольного сканирования путем измерения пиковых скоростей кровотока с их угловой коррекцией. С помощью дигитальной субтракционной ангиографии, например, невозможно оценить скорость кровотока. Метод, использованный в крупнейшем на сей день мультицентровом исследовании (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial: NASCET) заключался в измерении стеноза сонных артерий путем определения соотношения диаметра просвета в наиболее узкой части стеноза (ds) с нормальным диаметром сонной артерии дистальнее стеноза.
Рассматривая применение цветной дупплексной сонографии для оценки стеноза, было показано, что применяя эту методику можно определить степень стеноза с высокой точностью. Для планирования соответствующего лечения важно дифференцировать преокклюзионную «псевдоокклюзию» от истинной. Нитевидный остаточный просвет, невидимый на нативных изображениях, иногда можно обнаружить при внутривенном введении контрастного вещества. Необходимо помнить, что иногда после введения контрастного препарата можно определить более высокую пиковую скорость кровотокаю. Цветная дупплексная сонография также позволяет производить неинвазивный контроль после тромбэндартериэктомии из сонной артерии или имплантации стента с целью исключения рецидива стеноза. Несколько мультицентровых исследований показали, что тромбэндартериэктомия уменьшает индивидуальный риск развития инсульта у пациентов с клиническими проявлениями стеноза внутренней сонной артерии высокой степени (более 70 %).
Толщина интимы-медии в системе сонной артерии
Долговременные эпидемиологические исследования показали, что толщина интимы-медии сонной артерии является прогностическим фактором инсульта или инфаркта миокарда после оценки всех остальных факторов риска (гиперхолестеринемия, артериальная гипертензия. курение и т. д.). Как ее определяют?
Исследование проводится линейным датчиком с частотой более 7,5 МГц, записью изображения с компрессией 60 дБ и измерением сосудов в систолу. Не используют компоненты гармоник и артефактные контрастные препараты. Если начинать исследование от просвета сонной артерии, первый сонографически определяемый слой - это эхогенное место соприкосновения крови и интимы, за ним - гипоэхогенное изображение интимы-медии, и наконец - медли и адвентициального слоя. По физическим причинам толщину интимы-медии можно точнее измерить у дальней стенки (4=), чем у ближней, где переход определяется менее четко. Толщина интимы-медии у дальней стенки измеряется, как общая толщина всего этого комплекса, поскольку точное раздельное измерение обоих слоев невозможно.
При научных исследованиях обычно производится 5-10 измерений в трех сегментах сонной артерии - общей сонной артерии, области бифуркации и луковице внутренней сонной артерии - и осуществляется подсчет среднего значения для всех трех сегментов. При этих исследованиях часто применяются полуавтоматические модули обработки, которые последовательно регистрируют множество значений толщины интимы-медии с использованием серой шкалы, что повышает воспроизводимость измерений.
Для практического применения этой методики следует ограничиться обследованием сегмента общей сонной артерии. Один протокол состоит в измерении хорошо визуализируемого сегмента длиной 10 мм, от 5 до 10 отдельных измерений и подсчете среднего значения. Результирующие данные зависят от возраста и коррелируют с установленными факторами риска. Было установлено, что эффективное воздействие на факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний в течение 1-2 лет уменьшает толщину интимы-медии.
УЗ-семиотика поражения интракраниальных сосудов
У больных со стенозом внутренней сонной артерии высокой степени или односторонней окклюзией важно определить наличие ретроградного коллатерального кровотока по глазничной артерии из бассейна наружной сонной артерии, противоположного нулевому или нормальному.Картина внутричерепной коллатерализации может быть оценена сравнением допплеровских спектров от артерий.
При двухсторонней окклюзии снутренних сонных артерий коллатеральный кровоток идет от системы позвоночных артерий по интактному вилизиеву кругу или по глазничным коллатералям. Во избежание ошибочной интерпретации необходимо всегда обследовать все основные артерии вилизиева круга, которые доступны допплерографии.
Усиление кровотока может происходить и по другим причинам, кроме стеноза. Например, при анемии может возникать функциональное усиление кровотока во внутренней сонной артерии, как показано у данного пациента с уровнем гемоглобина всего 6,2 г/л. Также усиление кровотока может встречаться при аневризмах, которые могут быть выявлены с помощью цветной дупплексной сонографии при размерах более 5-10 мм и расположении в доступных сканированию местах.
Критическая оценка
Сонные артерии, благодаря своему поверхностному расположению и возможности сканирования с хорошим разрешением на высоких частотах, идеально подходят для того, чтобы обследовать их с помощью неинвазивной цветной дупплексной сонографии. В определенной степени это же относится и к позвоночным артериям. Достаточно сложно визуализировать, используя цветную дупплексную сонографию, место отхождения левой позвоночной артерии, часто расположенное на достаточно низком уровне. Аналогичная проблема также существует в 4 % случаев отхождения позвоночной артерии от дуги аорты. Альтернативной неинвазивной методикой исследования при исключении расслоения позвоночной или сонной артерии является МР-ангиография (МРА), которую можно проводить во время-пролетном режиме или при введении контрастного препарата.
Другим, более инвазивным, методом является дигитальная субтракционная ангиография. Основными преимуществами ее являются возможность определения медленного кровотока при стенозах с очень узким просветом и выявление просветов мелких внутричерепных сосудов. В данном случае выявлена небольшая аневризма. Дигитальная субтракционная ангиография также может определять коллатерали и венозное дренирование при исключении тромбоза венозного синуса.
В 15 % случаев проникновение ультразвука при допплеровском обследовании настолько затрудняется (например, при толстых костях свода), что следует использовать контрастные препараты.