Магнитно-резонансная томография простаты

МРТ органов малого таза включает визуализацию зональной анатомии предстательной железы, её капсулы, семенных пузырьков, окружающих тканей, мочевого пузыря, основания полового члена, прямой кишки, костей газа, регионарных лимфатических узлов.

Нормальная МРТ анатомия предстательной железы

Зональную анатомию предстательной железы оценивают на T2-взвешенных изображениях: периферическая зона - гиперинтенсивная, центральная зона - изо- или гипоинтенсивная по сравнению с мышечной тканью.

Псевдокапсула предстательной железы визуализируется в виде тонкой гипоинтесивной границы, которая по её передней поверхности сливается с фибромускулярной стромой. На Т1-взвешенных изображениях зональная анатомия предстательной железы не дифференцируется.

Размеры и объём предстательной железы оценивают по формуле:

V (мм³ или мл) = х • у • z • 0,1

Прямокишечно-предстательные углы должны быть свободными, не облитерированными. Прямокишечно-предстательная фасция между предстательной железой и прямой кишкой обычно четко прослеживается на аксиальных томограммах. По задне-латеральной поверхности предстательной железы с обеих сторон должны определяться нейрососудистые пучки. По её передней поверхности выявляют дорсальный венозный комплекс, обычно гиперинтенcивный на Т2-взвешенных изображениях за счет медленного кровотока. Семенные пузырьки визуализируются как жидкостные полости (гиперинтснсивные на Т2-взвешенных изображениях) с тонкими стенками.

При исследовании с динамическим контрастированием содержимое пузырьков не накапливает препарат. Мембранозный отдел уретры визуализируется на сагиттальных или фронтальных Т2-взвешенных томограммах.

Нормальные лимфатические узлы лучше всего видны на Т1-взвешенных изображениях на фоне жировой клетчатки. Как и при МСКТ, размер узлов - основной признак метастатического поражения.

Нормальная костная ткань па Т1- и Т2-взвешенных изображениях гиперинтенсивна за счёт высокого содержания жировой клетчатки в костном мозге Наличие гипоиптенсивных очагов (в костях газа, позвоночнике, бедренных костях) чаще всего свидетельствует о метастатическом остеобластаческом поражении.

[7], [8], [9], [10], [11]

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы

МР-признаки заболевания зависят от преобладающего компонента; железистая гиперплазия гиперинтеней вна на Т2-взвешенных изображениях (с формированием кистозных изменений), стромальная - гипоинтенсивная. На фоне стромальной гиперплазии предстательной железы выявить рак её центральных отделов наиболее затруднительно. Периферическая зона при крупной аденоме компримировапа, что также затрудняет выявление рака. При очень большой аденоме периферическая зона может быть настолько компримирована, что образует хирургическую капсулу простаты.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Простатит

Основа диагностики простатита - клиническое обследование в сочетании с микробиологическими исследованиями. При подозрении на развитие осложнений (формирование абсцесса), а также больным с тазовой болью неясной этиологии обычно выполняют ультразвуковое исследование или МРТ. Гипоинтенсивные очаги в периферической зоне предстательной железы на Т1-взвешенных изображениях могут соответствовать как воспалительным изменениям, так и очагам неоплазии, МР-критерии очагов простатита - конусовидная форма гипоинтенсивных очагов, чёткие контуры, отсутствие масс-эффекта.

Кисты предстательной железы

Кистозные изменения центральной зоны предстательной железы могут возникать при ее доброкачественной гиперплазии (железистая форма); ретенционные или поствоспалительные кисты обычно возникают в периферической зоне. Врождённые простатические или пери простатические кисты могут сочетаться с другими аномалиями развития и могут стать причиной бесплодия, требующей диагностики и соответствующего лечения. Врождённые кисты могут иметь различную локализацию, наиболее информативным методом определения которой служит МРТ.

Наиболее часто интрапростатические кисты исходят из простатической маточки или семявыносящего протока, экстрапростатические - из семенных пузырьков, ремнанта мюллерова протока.

[18], [19], [20]

Аденокарцинома предстательной железы

Для аденокарциномы предстательной железы характерна низкая интенсивность сигнала на Т1-взвешейных изображениях на фоне сигнала высокой интенсивности от нормальной периферической зоны предстательной железы.

Важнейшее преимущество эндоректалъной МРТ - возможность точной локализации очагов неопластического поражения, определения характера и направления роста опухоли. В частности, МРТ позволяет выявить очаги рака в передних отделах периферической зоны предстательной железы, труднодоступных при трансректальной биопсии. Неправильная форма, диффузное распространение с масс-эффектом, нечёткие и неровные контуры - морфологические признаки очагов низкой интенсивности сигнала в периферической зоне предстательной железы, позволяющие предположить злокачественный характер поражения.

При динамическом контрастировании очаги рака быстро накапливают контрастный препарат в артериальную фазу и быстро его выводят, что отражает степень неогистогенеза и, соответственно, степень злокачественности опухоли.

Представители североамериканской школы лучевой диагностики выступают за использование МР-спектроскопии вместо динамического контрастирования, которое предпочитают представители европейской школы лучевой диагностики, для точной локализации очагов рака. Это обусловлено, в частности, тем фактом, что только МР-спектроскопия позволяет неинвазивно выявить очаги опухоли не только в периферической, но и в центральной зоне предстательной железы.

Эндоректальная МРТ позволяет непосредственно визуализировать капсулу предстательной железы и определить локальную распространённость опухоли.

Основные критерии экстраоргаиного распространения рака предстательной железы (по данным МРТ):

• асимметрия нейрососудистых пучков;
• облитерация прямокишечно-предстательного угла;
• выбухание контура железы;
• экстракапсулярная опухоль;
• широкий контакт опухоли с капсулой;
• асимметрично гипоинтенсивный сигнал от содержимого семенного пузырька.

Сравнительная характеристика МР критериев эксграпростатического распространения рака

Выраженная экстракапсулярная инвазия по данным МРТ не только определяет нецелесообразность хирургического лечения - её считают неблагоприятным прогностическим фактором.

Пути вовлечения семенных пузырьков при раке предстательной железы:

• рост опухоли по ходу семявыносящих протоков;
• прямое вовлечение пузырьков периферической опухолью;
• опухоль пузырька, не связанная с первичным очагом поражения предстательной железы.

Основные признаки инвазии семенных пузырьков:

• отсутствие гипсринтенсивного сигнала от содержимого на Т2-взвешенных изображениях;
• асимметричное увеличение, кровоизлияние в пузырёк.

Гииоинтенсивные очаги в семенных пузырьках могут быть связаны с постбиопсионным кровоизлиянием, амилоидозом (около 30% мужчин старше 75 лет), компрессией аденомой простаты.

При переходе опухоли предстательной железы на мочевой пузырь или прямую кишку между ними отсутствует жировая клетчатка.

Исследование с внутривенным контрастированием позволяет более точно определить границы опухоли.

Гормональная абляция при РПЖ приводит к снижению интенсивности МР-сигнала, уменьшению размеров железы, что несколько затрудняет диагностику. Однако достоверного снижения точности МР-стадирования на фоне гормональной абляции не происходит.

В последнее время МРТ всё больше привлекает внимание специалистов как метод планирования лечебных мероприятий (в частности, лучевой терапии и хирургических вмешательств), так как современные методы лечения во многих случаях позволяют излечить больного от онкологического заболевания, и на первое место выходит вопрос качества их жизни после лечения. По этой причине лучевую терапию при РПЖ проводят после разметки поля воздействия излучения по данным КТ или МРТ, что позволяет обезопасить прилежащие непораженные органы (например, шейку мочевого пузыря).

Проведение МРТ перед радикальной простатэктомией позволяет оценить мембранозный отдел уретры, длина которого обратно коррелирует с тяжестью нарушения мочеиспускания после операции. Кроме того, оценивают выраженность дорзального комплекса, потенциального источника массивного кровотечения при его пересечении во время операции.

Крайне важно оценить сохранность нейрососудистых пучков, по ходу которых в большинстве случаев и распространяется РПЖ. Отсутствие инвазии нейрососудистых пучков даёт надежду на сохранение эректильной функции после хирургического вмешательства (нервосберегающая операция). Также необходимо определять степень экстрапростатического распространения опухоли (в миллиметрах по двум осям), так как локальную инфильтрацию капсулы и перипростатических тканей у больных с высокодифференцированной опухолью не считают противопоказанием для радикальной простатэктомии.

[21], [22], [23], [24], [25], [26],

Заболевания предстательной железы с низкой интенсивностью сигнала

Низкая интенсивность сигнала также характерна для воспалительных изменений, особенно хронического простатита, фиброзно-рубцовых изменений, фибромускулярной или стромальной гиперплазии, последствий гормональной или лучевой терапии МРТ без динамического контрастирования не позволяет достоверно дифференцировать большинство перечисленных изменений и заболеваний.

Посгбиопсийные изменения предстательной железы. Характерны неровность капсулы предстательной железы, кровоизлияния, изменения МР-сигнала паренхимы.

Полноценное МР-исследование становится возможным лишь после исчезновения кровоизлияний, что в среднем занимает 4-6 нед (иногда 2-3 мес).

[27], [28], [29], [30], [31], [32],

Операционные характеристики МРТ простаты

Средняя чувствительность МРТ при выявлении РПЖ (в первую очередь, микроскопических очагов) не позволяет использовать этот метод для исключения неопластического процесса.

При биохимическом рецидиве рака после радикальной простатэктомии МРТ позволяет с 97-100% точностью выявить локальный рецидив опухоли или метастазы в регионарные лимфатические узлы.

Точность МРТ при выявлении очагов неопластического поражения предстательной железы составляет 50-90%. Чувствительность МРТ в локализации РПЖ составляет около 70-80%, при этом микроскопические очаги рака нельзя выявить с помощью МРТ. Гиперинтенсивность на Т2-взвешенных изображениях муцинозной аденокарциномы предстательной железы затрудняет диагностику и приводит к ложноотрицательным результатам МРТ.

Клиническая информация (уровень ПСА, ранее проведённое лечение), знание анатомии предстательной железы, использование эндоректального датчика, динамического контрастирования и спектроскопии позволяют приблизить точность выявления очагов рака с помощью МРТ к 90-95% (в большей степени повышается специфичность).

Чувствительность МРТ в отношении эксграпростатической экстензии находится в пределах 43-87%, что, в первую очередь, связано с невозможностью визуализации микроскопического прорастания капсулы предстательной железы. Чувствительность выявления экстензии глубиной менее 1 мм при эндоректалыюй МРТ составляет всего 14%, тогда как при прорастании опухоли за пределы железы более чем на 1 мм показатель возрастает до 71%. В группе низкого риска (ПСА <10 нг/мл, показатель Глисона <5) частота выявления распространения опухоли за пределы предстательной железы невысока, макроскопическую экстензию наблюдают достаточно редко, что значительно повышает частоту ложноотрицательных результатов. Чувствительность выявления инвазии семенных пузырьков составляет 70-76%. Наиболее высокую специфичность (до 95-98%) и прогностическое значение положительного результата МРТ достигают при обследовании больных среднего или высокого риска зкстракапсулярной инвазии (ПСА >10 нг/мл, показатель Глисона 7 баллов и более).

Факторы, влияющие на результат

Одна из основных проблем выявления очагов рака и экстракапсулярного распространения опухоли - высокая вариабельность интерпретации томограмм разными специалистами. С помощью МРТ можно получить достоверные результаты только при анализе томограмм квалифицированными специалистами по лучевой диагностике, обладающими большим опытом работы в урогенитальной радиологии. Дополнение стандартной МРТ динамическим контрастным усилением позволяет в большей степени стандартизировать исследование и повысить точность выявления экстракапсулярной инвазии. Основная задача специалиста по лучевой диагностике - достижение высокой специфичности МР-диагностики (даже в ущерб чувствительности), чтобы не лишить операбельных больных шанса на проведение радикального лечения.

Ограничения магнитно-резонансной томографии предстательной железы:

• низкая чувствительность при микроскопическом поражении;
• ложноотрццателънъте результаты из-за наличия после биопсии крови в периферической зоне;
• переход аденомы простаты на периферическую зону;
• выявление рака в центральной зоне простаты;
• псевдоочаги в области основания железы;
• высокая зависимость точности диагностики от опыта врача-ренггенолога.

[33], [34], [35], [36]