Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Свисающая кисть: причины, симптомы, диагностика
Последняя редакция: 23.04.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
В неврологической практике иногда встречаются пациенты с синдромом свисающей кисти, у которых сухожильные рефлексы на руках вызываются (они не снижены), а их возможное повышение выглядит сомнительным. Отсутствие доказательных чувствительных нарушений затрудняет интерпретацию такой клинической картины. Свисающая кисть является симптомом, подобным свисающей стопе. Первое, что должно быть установлено в таких случаях, имеет ли слабость разгибания кисти периферическое или центральное происхождение.
[Существует две причины синдрома свисающей кисти:
- Периферического происхождения (повреждение лучевого нерва, n. radialis).
- Центрального происхождения (лакунарный инфаркт или окклюзия периферической ветви (a. rolandica) средней мозговой артерии).
Свисающая кисть периферического происхождения
Простой и эффективный путь для разведения этих двух состояний - попросить пациента взять палку, которую врач держит горизонтально перед пациентом (тест Вартенберга). В норме при этом движении имеется одновременное сокращение не только мышц кисти, но и длинных разгибателей и сгибателей предплечья.
В случае поражения лучевого нерва свисание кисти во время этого теста становится еще более выраженным, то есть проба приводит к максимальному свисанию кисти и выявляет невозможность выполнения данного задания. В случае же центрального поражения будет наблюдаться легкое поднятие кисти и некоторое Движение в соседних суставах, такое как сгибание в локте.
Кроме того свисающая кисть вследствие поражения лучевого нерва сопровождается слабостью разгибателей пальцев. Мышца Длинный разгибатель пальцев действует на запястно-пястный сустав каждого из 2-5 пальцев. Врач при установке своего указательного пальца под основные фаланги этих пальцев пациента поддерживает их, компенсируя дисфункцию лучевого нерва, при этом становится возможным разгибание пальцев в межфаланговых суставах, поскольку эта функция обеспечивается локтевым нервом.
Достаточно полезной может быть оценка двух рефлексов, в обеспечении которых лучевой нерв принимает участие. При высоком поражении лучевого нерва на руке трицепс-рефлекс и бицепс-рефлекс растяжения будут снижены или отсутствовать. Если уровень поражения непосредственно над локтем, то трицепс рефлекс может быть нормальным и только бицепс рефлекс растяжения будет снижен.
Имеется одна локализация повреждения лучевого нерва, при которой оба рефлекса остаются ненарушенными. Это на предплечье, непосредственно под локтевым суставом, в пределах мышцы супинатора.
При центральной свисающей кисти рефлексы, конечно, будут выше на стороне поражения.
Наконец, исследование функции кожной чувствительности дает характерные результаты. Областью иннервации лучевого нерва является дорзальная поверхность большого и указательного пальцев и тыльная поверхность кисти непосредственно между ними. Только в случае синдрома длинного супинатора не будет чувствительного дефицита, но это состояние распознается по двигательным симптомам, как указано выше.
При центральной свисающей кисти кожная чувствительность не нарушается или имеется онемение всей руки.
В большинстве случаев измерение скорости проведения по нерву обеспечивает нас ответом на вопрос, является ли повреждение периферическим или центральным, и если периферическим, то где точно оно располагается. Но ЭМГ не всегда имеется под рукой, а клинический анализ позволяет разрешить эту задачу.
Когда установлен периферический характер поражения, то следующая задача - определить: является ли повреждение лучевого нерва изолированным или лишь частью распространенного заболевания периферической нервной системы, другими словами полинейропатии. Кроме случаев недвусмысленных ситуаций, таких как свисающая кисть вследствие перелома плечевой кости или хирургического лечения, включая гипсовую повязку, необходимо проверять функцию других периферических нервов всех четырех конечностей. Дело в том, что иногда поражение лучевого нерва может быть дебютом полинейропатии, которая из «молчаливой» фазы переходит в свисающую кисть. Хорошо известным примером является свинцовая полинейропатия. Дисфункция лучевого нерва может быть также первым симптомом узелкового периартериита, который поражает vasa nervorum всех периферических нервов. И, конечно, диабетические метаболические нарушения являются предиспозицией к компрессионной нейропатии.
Компрессионная нейропатия является самой частой причиной изолированной периферической свисающей кисти. Наиболее известен «паралич субботней ночи» вследствие сдавления поднятой руки спинкой парковой скамейки, когда человек находится в состоянии такого сильного опьянения, что предупреждающие ощущения покалывания, которые обязательно предшествуют любым компрессионным параличам, не ощущаются. Романтическое название «паралич жениха» или по-французски «paralysie des amants», возникает вследствие давления, оказываемого головой спящего партнера на отведенную верхнюю конечность. Компрессия лучевого нерва на самом дистальном уровне (дистальные отделы предплечья, запястье и кисть) распознаются легко по сопутствующим болевым ощущениям и парестезиям («арестантский паралич», болезнь Вартенберга).
Свисающая кисть центрального происхождения
Центральная свисающая кисть бывает почти исключительно сосудистой этиологии, вследствие окклюзии небольшого сосудачаще всего в области периферического или субкортикального распределения ветвей средней мозговой артерии. Обнаруживаемые повреждения называются лакунами и тип инсульта - лакунарным инсультом. Это является следствием гипертензионной артериопатии, и при нейровизуализации часто выявляется артериопатический паттерн в виде обнаружения других лакун, которые бессимптомны в данный момент, или диффузные области пониженной плотности в белом веществе полушарий мозга и (или) окружении переднего и заднего рога боковых желудочков. Данная картина характерна для субкортикальной артериосклеротической энцефалопатии Бинсвангера. МРТ в таких случаях главный инструмент диагностики.
Тест Вартенберга, описанный выше, помогает диагностике свисающей кисти центрального происхождения. При этом дополнительно иногда выявляется тенденция к слабости всей кисти, а не только мышц, иннервируемых одним нервом.