Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Саркома Юинга
Последняя редакция: 23.04.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Саркома Юинга - вторая по частоте опухоль костей в детском возрасте.
Первые сообщения об этой опухоли принадлежат Lucke (1866) и Hildebrandt (1890), однако в самостоятельную нозологическую форму она была выделена Ewing в 1921 г. Хотя автор предлагал называть ее «диффузной эндотелиомой», а позже «эндотелиальиой миеломой», нозология получила название по фамилии автора - саркома Юинга.
Что такое саркома Юинга?
В настоящее время принято считать, что саркома Юинга - злокачественная опухоль, развивающаяся в кости и исходящая из стромальных клеток костного мозга. Ее ткань гистологически характеризуется мелкими клетками с круглыми ядрами, но без заметных цитоплазматических границ и выпуклости ядер. Классификация опухолей костей ВОЗ (1993) приводит следующее определение этого новообразования: «Злокачественная опухоль с достаточно мономорфной гистологической картиной, представленной плотно расположенными мелкими клетками с округлым ядром, с плохо различимыми очертаниями цитоплазмы и нечёткими ядрышками. В типичных случаях опухолевая ткань разделена фиброзными прослойками на полосы и доли неправильной формы. Густой ретикулиновый каркас, столь характерный для злокачественной лимфомы, в опухоли отсутствует. Митозы редки. Обычно наблюдаются очаги кровоизлияний и некроза».
Код по МКБ-10
- С40. Злокачественное новообразование костей и суставных хрящей конечностей.
- С41. Злокачественное новообразование костей и суставных хрящей других и неуточнённых локализаций.
Эпидемиология
Пик заболеваемости приходится на второе десятилетие жизни. Заболеваемость у детей до 15 лет составляет 3,4 на 1000 000 детского населения. Мальчики заболевают несколько чаще. Средняя годовая заболеваемость колеблется около 0.6 случаев на 1 млн населения. Эту опухоль редко встречают у лиц моложе 5 и старше 30 лет, пик заболеваемости приходится на возраст 10-15 лет. Заболеваемость мальчиков и девочек соотносится как 1,5:1, при этом разница между заболеваемостью мальчиков и девочек минимальна в младшей возрастной группе и увеличивается с возрастом.
[Причины саркомы Юинга
Патогенетический источник долгое время не был определён, вплоть до отнесения этой опухоли в группу неоплазий неизвестного происхождения. Длительное время существовало мнение, что саркома Юинга представляет собой костный метастаз нейробластомы при невыявленном первичном очаге этого новообразования.
Саркома Юинга тесно связана с примитивными нейроэктодермальными опухолями. При этих заболеваниях выявляют одни и те же хромосомные транслокации t(ll;22) или t(21;22), а также поверхностный белок рЗО/32 mic2 (CD99). Дифференциальный критерий - экспрессия нейрональных маркёров (NSE, Leu7, PGP9.5, S100). При саркоме Юинга экспрессируется не более одного маркёра, при примитивных нейроэктодермальных опухолях - два и более.
При указанных выше хромосомных транслокациях образуются гены EWS/FL11 и EWS/ERG - маркёры остаточной болезни.
Гистологически саркома Юинга представлена мелкими круглыми анаплазированными клетками с внутриплазматическими отложениями гликогена. Иммуногистохимически обнаруживают мезенхимальный маркёр (виментин), в некоторых случаях - нейрональные маркёры (NSE. S100 и др.).
Поражение при саркоме Юинга наиболее часто локализовано в области диафизов длинных трубчатых костей. Бедренная кость поражается в 20-25% случаев, кости нижней конечности в целом - в половине случаев заболевания. На кости таза приходится 20% всех случаев опухоли, на кости верхней конечности - 15%. Более редкие локализации - позвоночник, рёбра, кости черепа.
Для саркомы Юинга характерно раннее метастазирование в лёгкие, кости и костный мозг.
Метастатическое поражение наблюдают в 20-30% случаев первично выявленной опухоли, а микрометастазирование - в 90%. Метастатическое поражение лимфатических узлов возникает редко, что даёт основание рассматривать саркому Юинга как первично системное заболевание.
Как проявляется саркома Юинга?
Наиболее часто первичный очаг расположен в костях таза (20%) и бедренной кости (20%), реже - в большеберцовой кости (10%), малоберцовой кости (10%), рёбрах (10%), лопатке (5%), позвонках (8%) и плечевой кости (7%). Более часто страдают плоские кости скелета и диафизы длинных трубчатых костей. В то же время частота поражения диафизов длинных трубчатых костей не превышает 20-30%, что не позволяет считать данную локализацию новообразования характерной для этого новообразования. При поражении диафиза можно выявить два вида рентгенологической картины: с образованием слоистого периостита (с патоморфологической точки зрения правильнее - периостоэа) и с образованием спикул.
- В первом случае происходят повторные «прорывы» надкостницы тканью опухоли, что и приводит к появлению рентгенологической картины слоистого («луковичного») периостита.
- Во втором случае реактивное костеобразование получает направление, перпендикулярное оси кости.
Наличие того или иного типа рентгенологической картины не влияет на прогноз заболевания.
В 70-80% случаев поражения длинных трубчатых костей саркома Юинга развивается в метадиафизарных зонах. При этом отмечают клинико-рентгенологическую картину, сходную с таковой при остеогенной хондросаркоме и ЗФГ кости.
Симптомы саркомы Юинга неспецифичны. Преобладают местные симптомы в виде припухлости, уплотнения тканей. Боль в месте развития опухоли часто становится первым симптомом, заставляющим обратиться к врачу. С течением времени характер боли меняется от перемежающейся к постоянной, интенсивность её нарастает. Данная симптоматика обусловливает необходимость дифференциальной диагностики с остеомиелитом. При поражении нижних конечностей может развиться хромота, при поражении позвоночника - неврологические симптомы в виде парезов и параличей конечностей. Системные проявления (ухудшение общего состояния, лихорадка) наблюдают в продвинутых стадиях заболевания.
Классификация
Ряд ведущих исследователей (Соловьёв Ю.Н.. 2002) относят в настоящее время саркому Юинга в группу злокачественных мелкокругло-синеклеточных опухолей. В неё также входят нейробластома, периферическая нейроэпителиома, внекостная саркома Юинга, злокачественная мелкоклеточная нейроэктодермальная опухоль торакопульмональной области у детей (опухоль Аскина), примитивные нейроэктодермальные новообразования мягких тканей и костей.
Можно считать правомерным существование двух градаций:
- саркома Юинга (поражает только кости);
- периферическая примитивная нейроэктодермальная опухоль (pPNET) не поражает кости.
Гистологически эти опухоли образуют единую группу и отличаются локализацией первичного очага в том или ином виде ткани. Поэтому часто употребляемый термин «PNET кости» следует заменять термином «саркома Юинга кости». В свою очередь, термин «саркома Юинга мягких тканей» также несостоятелен. Понятие «опухоль Аскина» означает опухоль с гистоструктурой PNET, которая развилась в торакопульмональной области, без указания на источник роста в кости или в мягких тканях.
Диагностика
В диагностике саркомы Юинга, наряду с внимательным изучением анамнеза и физикальным обследованием, важную роль играют методы визуализации.
Рентгенологическую оценку производят по тем же критериям, что и при остеосаркоме. Характерный рентгенологический признак саркомы Юинга - периостальная реакция в виде пластинчатых наслоений («луковая шелуха»). Возможно обнаружение костных спикул. Для уточнения протяжённости поражения и вовлечения окружающих тканей рекомендована КТ или МРТ.
Сцинтиграфия костей скелета важна в диагностике костных метастазов.
Приблизительно у 20% больных при первичном обследовании выявляют метастазы. Около половины составляет метастатическое поражение лёгких. Приблизительно 40% приходится на множественное метастатическое поражение костей и диффузное метастатическое поражение костного мозга. Лимфогенные метастазы отмечают приблизительно в 10% случаев. Поражение ЦНС не характерно для первичного обращения, но возможно в далеко зашедших случаях.
Диагностируется саркома Юинга по общему плану для костных новообразований. Следует обращать особое внимание на миелограмму: с её помощью при данной опухоли можно диагностировать метастатическое поражение костного мозга. В сыворотке крови возможно повышение активности ЛДГ, хотя это и не обязательно. У некоторых больных обнаруживают повышение активности сывороточной нейронспецифической энолазы (NSE).
Морфологическое исследование биоптата новообразования наряду с рутинной световой микроскопией включает дополнительные диагностические процедуры, в частности иммуногистохимическое исследование. Оно неоценимо для дифференциации заболевания среди других мелкокругло-синеклеточных опухолей. При цитогенетическом исследовании выявляют стойкую хромосомную транслокацию t(ll;22) (q24:ql2) в большинстве клеточных линий. Это отличает новообразование от большинства других неоплазий, при которых не обнаруживают такого постоянства цитогенетических изменений.
Что нужно обследовать?
Как обследовать?
Какие анализы необходимы?
Лечение
Лечение саркомы Юинга комплексное: включает химиотерапию, лучевую терапию и хирургическое лечение. В современных протоколах для лечения используют вникристин. алкилирующие агенты (циклофосфамид, ифосфамид), ингибиторы топоизомераэы (зтопозид), антрациклиновые антибиотики (доксорубицнн), актиномицин-Д. Эффективная доза лучевой терапии составляет 60 Гр. при планировании органосохраняющей операции - 451р.
Пациентам группы высокого риска - при опухолях нерезектабельных локализаций (позвоночник, кости таза, кости черепа), изначально генерализованных новообразований, в случаях резистентности саркомы Юинга к стандартным режимам химиотерапии - назначают высокодозную химиотерапию с трансплантацией костного мозга.
В случае лёгочных метастазов показано их хирургическое удаление.
Какой прогноз имеет саркома Юинга?
Общая 5-летняя выживаемость при саркоме Юинга, при условии программного лечения, составляет 50-60%. Этот показатель в группе высокого риска, при условии проведения высокодозной химиотерапии и трансплантации костного мозга, составляет 15-30%. Прогноз ухудшается, если саркома Юинга больших размеров, проксимальной локализации в конечности (по сравнению с дистальной), высоком уровне ЛДГ (более 200 ME), у лиц мужского пола, у лиц моложе 17 лет. Прогноз фатален при нерезектабельных лёгочных метастазах, метастазах в кости и лимфатические узлы.
Использованная литература