Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Хронический гнойный риноэтмоидит
Последняя редакция: 23.04.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Хронический гнойный риноэтмоидит (синоним: хронический передний этмоидит) - заболевание, трактуемое как последующая патофизиологическая стадия, возникающая вследствие острого риноэтмоидита, неизлеченного в течение 2-3 мес после возникновения. Для хронического гнойного риноэтмоидита характерно глубокое необратимое поражение слизистой оболочки передних ячеек решетчатой кости с явлениями периостита и остеита (остеомиелита) межячеистых перегородок. При несвоевременном радикальном лечении процесс распространяется на задние ячейки и клиновидную пазуху. Хронический гнойный риноэтмоидит, как правило, возникает как осложнение или дальнейшая стадия хронического гайморита, поэтому его признаки и клиническое течение ассимилируют и признаки заболевания этих пазух.
Причина, патогенез хронического гнойного риноэтмоидита являются общими для всех форм хронических воспалительных заболеваний полости носа. Следует подчеркнуть, что чисто изолированного переднего этмоидита, когда другие пазухи остаются интактными, не бывает. Как правило, в той или иной степени в воспалительный процесс оказываются вовлеченными и другие, особенно близлежащие пазухи - лобная и верхнечелюстная, а также задние ячейки решетчатой кости. Степень вовлеченности в патологический процесс этих пазух оказывается различной. Чаще всего это своеобразная реперкуссионная реакция, возникающая в единой анатомической системе с различной степенью альтерации ее отделов. Своевременная санация первичного очага инфекции приводит к быстрой ликвидации вторичных воспалительных проявлений в соседних пазухах, однако в запущенных случаях, при высокой вирулентности микроорганизмов первичного очага (передних ячеек решетчатого лабиринта), снижении иммунитета и т. д. в сопредельных пазухах может развиваться типичная картина острого или первично-хронического синусита, и тогда речь может идти о гемисинусите, одностороннем пансинусите и т. д. То обстоятельство, что хронический передний этмоидит не может «существовать» без соответствующих признаков воспаления в слизистой оболочке полости носа, равно как и при всех других анатомических формах хронического синусита, и дало основание трактовать его как риноэтмоидит.
Симптомы хронического гнойного риноэтмоидита
Признаки хронического гнойного риноэтмоидита открытой формы делятся на субъективные и объективные. Открытой формой этмоидита называют воспалительный процесс, охватывающий все ячейки (передние или задние), сообщающиеся с полостью носа или другими околоносовыми пазухами, и характеризующийся истечением гноя в носовую полость. Основные жалобы больного сводятся к ощущению полноты и давления в глубине носа и лобно-орбитальной области, односторонней или двусторонней заложенности носа, ухудшение носового дыхания, особенно в ночное время, постоянные, периодически усиливающиеся выделения из носа слизисто-гнойного характера, высмаркивание которых удается с трудом. В начальной стадии хронического моноэтмоидита выделения необильные, вязкие, слизистые. По мере развития хронического процесса они становятся гнойными, зеленовато-желтого цвета, а при возникновении периостита и остеита отличаются гнилостным запахом, обусловливающим наличие субъективной и объективной какосмии. Последняя может свидетельствовать о наличии сочетания этмоидита с одонтогенным гайморитом. Гипосмия и аносмия носят интермиттирующий характер и зависят в основном от вазомоторных, реактивно-воспалительных и эдематозных процессов в слизистой оболочке носа, а также от наличия полипов в носовых ходах. Количество выделений резко увеличивается при распространении воспалительного процесса на верхнечелюстную пазуху и лобную пазуху.
Болевой синдром при хроническом гнойном риноэтмоидите носит сложный характер и отличается следующими свойствами. Боли делятся на постоянные, тупые, локализующиеся в глубине носа на уровне его корня, усиливающиеся в ночное время, При одностороннем процессе несколько латерализуются в больную сторону, распространяясь в соответствующую глазницу и лобную область; при двустороннем процессе носят более разлитой характер без признака латерализации, отдающие в обе глазницы и лобные области, усиливаются в ночное время. При обострении воспалительного процесса болевой синдром приобретает пароксизмальный пульсирующий характер. Иррадиирующая в глазницу и лобную область боль резко усиливается, появляются светобоязнь и другие симптомы, характерные для острого переднего этмоидита: повышенная утомляемость органа зрения, понижение интеллектуальной и физической трудоспособности, бессонница, потеря аппетита.
К местным объективным симптомам относятся следующие признаки. При осмотре больного обращает на себя внимание диффузная инъекция сосудов склеры и других тканей переднего отдела глазного яблока, наличие явлений дерматита в области преддверия носа и верхней губы. Надавливание на слезную кость (симптом Грюнвальда) в «холодном» периоде может вызывать легкую болезненность, которая в остром периоде становится весьма интенсивной и является характерным признаком обострения хронического гнойного риноэтмоидита. Другим болевым признаком хронического гнойного риноэтмоидита является симптом Гаека, заключающийся в том, что надавливание на основание носа вызывает ощущение тупой боли в глубине его.
При эндоскопии носа выявляются признаки хронического катара, отечность и гиперемия слизистой оболочки носа, сужение носовых ходов, особенно в средних и верхних отделах, нередко множественные полипозные образования различных размеров, свисающие на ножках из верхних отделов носа. Средняя раковина, являясь частью передних ячеек решетчатого лабиринта, как правило, гипертрофирована и как бы раздвоена - аспект, который возникает при отечности и гипертрофии слизистой оболочки воронки (симптом Кауфманна).
В результате скопления гноя и катаболитов в ячейке, образующей среднюю носовую раковину, возникает деструкция ее костной основы с сохранением мягких гипертрофированных тканей, которые заполняются воспалительным экссудатом, образуя своеобразную лакунарную кисту, известную под названием concha bullosa, которая, по сути, есть не что иное, как мукоцеле средней носовой раковины. Повторно диагностическую риноскопию проводят через 10 мин после анемизации слизистой оболочки носа. В этом случае становятся доступными обозрению места истечения гнойных выделений из верхних отделов носа, которые стекают по средней и нижней носовым раковинам в виде желтой полосы гноя.
Хронический гнойный риноэтмоидит закрытого типа может касаться только одной ячейки, ограниченного их количества или локализоваться только в средней носовой раковине. В последнем случае наблюдают соncha bullosa, отсутствие гнойных выделений, локальную гиперемию в зоне воспалительного процесса. Среди признаков этой формы этмоидита доминирует алгический синдром, который характеризуется персистирующими невралгиями назоорбитальной локализации, иногда гемикранией и нарушениями аккомодации и конвергенции. Больные ощущают также полноту и распирание в глубине носа или в одной из его половин. Обострение процесса сопровождается слезотечением на причинной стороне, усилением болей и распространением их иррадиации в соответствующую челюстно-лицевую область.
Клиническое течение хронического гнойного риноэтмоидита без комплексного адекватного лечение длительное, эволюционирующее в направлении полипо- и кистообразования, деструкции костной ткани, образования обширных полостей в решетчатой кости, с распространением в задние ячейки решетчатого лабиринта и другие околоносовые пазухи. При неблагоприятных условиях возможно возникновение как периэтмоидальных (например, флегмона орбиты), так и внутричерепных осложнений.
Прогноз при хроническом гнойном риноэтмоидите в целом благоприятен, однако при своевременном его обнаружении и качественном комплексном лечении. Прогноз осторожен при возникновении интраорбитальных или внутричерепных осложнений.
Диагностика хронического гнойного риноэтмоидита
Диагноз хронического гнойного риноэтмоидита устанавливают на основании описанных выше субъективных и объективных симптомов, данных анамнеза и, как правило, на наличии сопутствующих воспалительных заболеваний других передних околоносовых пазух. Важное диагностическое значение имеет рентгенография околоносовых пазух, для передних ячеек решетчатой кости в лобно-подбородочной проекции.
В некоторых случаях, особенно при распространенных процессах или для дифференциальной диагностики и при осложненных случаях, применяют томографическое исследование, КТ или МРТ. Для биопсии и определения характера содержимого решетчатого лабиринта удаляют часть буллы, берут ее содержимое и производят пункцию в области asper nasi с последующим гистологическим и бактериологическим исследованием полученного материала.
Дифференциальную диагностику проводят в направлении выявления сопутствующих воспалительных процессов в верхнечелюстной пазухе и лобной пазухе, в задних ячейках решетчатого лабиринта и клиновидной пазухи. При выраженных алгических формах хронического гнойного риноэтмоидита дифференцируют с синдромами Чарлина (сильные боли в медиальном углу глаза с иррадиацией в спинку носа, односторонняя припухлость, гиперестезия и гиперсекреция слизистой оболочки носа, инъецированность склер, иридоциклит, гипопион, кератит; после анестезии слизистой оболочки носа все симптомы исчезают) и Сладера. Дифференцируют хронический гнойный риноэтмоидит также от банального полипоза носа, ринолитиаза, нераспознанного застарелого инородного тела полости носа, доброкачественной и злокачественной опухоли решетчатого лабиринта, сифилитической гуммы носа.
Что нужно обследовать?
Какие анализы необходимы?
К кому обратиться?
Лечение хронического гнойного риноэтмоидита
Эффективное лечение хронического гнойного риноэтмоидита, которое, однако, не гарантирует предотвращения рецидивов, может быть только хирургическим, направленным на широкое вскрытие всех пораженных ячеек решетчатого лабиринта, удаление всех патологически измененных тканей, в том числе и костных межячеистых перегородок, обеспечение широкого дренирования образовавшейся послеоперационной полости, санации ее в послеоперационном периоде путем промывания (под слабым давлением!) антисептическими растворами, введение в послеоперационную полость репарантов и регенерантов в смеси с соответствующими антибиотиками. Хирургическое лечение должно сочетаться с общей антибиотикотерапией, иммуномодулирующим, антигистаминным и общеукрепляющим лечением.
При закрытой форме хронического гнойного риноэтмоидита с наличием concha bullosa можно обойтись «малым» хирургическим вмешательством: люксацией средней носовой раковины в направлении перегородки носа, вскрытием и удалением средней раковины, кюретажем нескольких близлежащих ячеек. При наличии реперкуссионных воспалительных явлений в верхнечелюстной пазухе или лобной пазухе проводят их неоперативное лечение.
Хирургическое лечение хронического гнойного риноэтмоидита
Современные достижения в области общей анестезиологии практически полностью заменили этим методом местное обезболивание, которое, в каком бы оно совершенном исполнении ни производилось, никогда не достигает удовлетворительного результата. В настоящее время все оперативные вмешательства на околоносовых пазухах проводят под общим обезболиванием; иногда, для анестезии эндоназальных рефлексогенных зон, проводят эндоиазальную аппликационную и иифильтрационную анестезию слизистой оболочки носа в области ager nasi, верхней и средней носовых раковин, перегородки носа.
Показания к операции
Длительное течение воспалительного процесса и неэффективность неоперативного лечения, наличие сопутствующих хронического гайморита и хронического фарингита, для которых установлены показания к хирургическому лечению, рецидивирующий и особенно деформирующий полипоз носа, наличие орбитальных и внутричерепных осложнений и др.
Противопоказания
Сердечно-сосудистая недостаточность, исключающая проведение общего обезболивания, острые воспалительные заболевания внутренних органов, гемофилия, заболевания эндокринной системы в стадии обострения и другие, препятствующие проведению хирургического лечения на околоносовых пазухах.
Различают несколько способов доступа к решетчатому лабиринту, выбор которых диктуется конкретным состоянием патологического процесса и его анатомической локализацией. Различают наружный, чрезверхнечелюстно-пазушный и внутриносовой способы. Во многих случаях вскрытие решетчатого лабиринта сочетают с оперативными вмешательством на одной или нескольких околоносовых пазух. Такой метод, ставший возможным в связи с современными достижениями в области общей анестезиологии и реанимации, получил название пансинусотомии.
[8]
Внутриносовой способ вскрытия решетчатого лабиринта по Галле
Этот способ применяется при изолированном поражении решетчатого лабиринта или его сочетании с воспалением клиновидной пазухи. В последнем случае вскрытие клиновидной пазухи производится одновременно вслед за вскрытием решетчатого лабиринта.
Анестезия, как правило, общая (интратрахеальный наркоз с тампонадой глотки, что предотвращает попадание крови в гортань и трахею). При оперировании под местной анестезией производят тампонаду носа в задних отделах для предотвращения попадания крови в глотку и гортань. Основным инструментарием для хирургического вмешательства на околоносовых пазухах являются конхотом, щипцы Люка, щипцы Чителли и Гаека, острые ложки разной конфигурации и др.
Основными ориентирами для хирурга являются средняя носовая раковина и bulla ethmoidalis. При наличии concha bullosa удаляют ее и bullae ethmoidalis. Этот этап операции, так же как и последующее разрушение межъячеистых перегородок, производят при помощи конхотома или щипцов Люка. Этот этап обеспечивает доступ в полости решетчатого лабиринта. При помощи острых ложечек производят тотальный кюретаж ячеистой системы, добиваясь полного удаления межклеточных перегородок, грануляций, полипозных масс и других патологических тканей. При этом движение инструмента направляют сзади наперед, соблюдая особую осторожность при работе режущей частью кюретки или ложечки, направленной кверху, не слишком продвигаясь медиально, чтобы не повредить верхнюю стенку решетчатого лабиринта и решетчатую пластинку. Нельзя также направлять инструмент в сторону глазницы, и, чтобы не потерять правильное направление хирургического действия, следует постоянно придерживаться средней раковины.
Не все патологические ткани можно удалить при помощи кюретажа, поэтому их остатки удаляют под контролем зрения щипчиками. Применение видеоэндоскопического метода позволяет наиболее тщательно произвести ревизию как всей послеоперационной полости, так и отдельных, оставшихся не разрушенными ячеек. Особое внимание следует уделять труднодоступным при эндоназальном способе вскрытия решетчатого лабиринта передним ячейкам. Применение загнутой кюретки Галле в большинстве случаев позволяет произвести их эффективную ревизию. В случае сомнения в их тщательной очистки В.В.Шапуров (1946) рекомендует сбить костный массив, находящийся впереди средней раковины на месте крючковидного отростка. Это дает широкий доступ к передним ячейкам решетчатого лабиринта. Галле предложил завершать операцию выкраиванием лоскута из слизистой оболочки, находящейся впереди средней носовой раковины, и укладыванием его в образовавшуюся операционную полость. Однако этот этап многие рипохирурги пропускают. Кровотечение, возникающее во время вскрытия решетчатого лабиринта и кюретажа, останавливают при помощи узких тампонов, пропитанных изотоническим раствором в слабом разведении адреналина (на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида 10 капель 0,01% раствора адреналина гидрохлорида).
Дальнейший этап эндоназального вмешательства на решетчатом лабиринте может быть завершен вскрытием клиновидной пазухи, если к этому имеются показания. Для этого могут быть использованы носовые щипцы-выкусыватель Гайека, имеющие, в отличие от аналогичных щипцов Чителли, значительную длину, позволяющую достигать клиновидную пазуху на всем ее протяжении.
Послеоперационную полость рыхло тампонируют длинным тампоном, пропитанным вазелиновым маслом и раствором антибиотика широкого спектра действия. Конец тампона фиксируют у преддверия носа при помощи ватно-марлевого якоря и накладывают пращевидную повязку. При отсутствии кровотечения, которое, в принципе, должно быть окончательно остановлено в финальной части операции, тампон удаляют через 3-4 ч. В последующем послеоперационную полость промывают изотоническим раствором натрия хлорида, орошают соответствующим антибиотиком. При достаточном доступе к операционной полости целесообразно орошать ее масляными растворами витаминов, обладающих антигипоксантными и репаративными свойствами, в изобилии содержащихся в масле облепихи, кротолине, масле шиповника, а также такими препаратами репаративного действия, как солкосерил, метандиенон, нондралон, ретаболил и др. Такой же принцип послеосперационного ведения больного показан и при других оперативных вмешательствах на околоносовых пазухах. Как показывает наш опыт, тщательный уход за послеоперационной полостью с применением современных репарантов и регенерантов обеспечивает завершение раневого процесса в течение 7-10 дней и полностью исключает возможность рецидива.
Вскрытие решетчатого лабиринта по Янсену - Винклеру
Этот вид двойного оперативного вмешательстива практикуется при необходимости одномоментной санации верхнечелюстной пазухи и гомолатералыюго вскрытия решетчатого лабиринта. Вскрытие последнего производят после завершения операции по Колдуэллу - Люку.
Конхотомом или ложкой разрушают стенку верхнечелюстной пазухи в верхнезаднемедиальном углу между глазничной и носовой стенками. Чтобы проникнуть в полость решетчатого лабиринта через этот угол, следует перфорировать стенку верхнечелюстной пазухи и проникнуть через орбитальный отросток небной кости. Это удается достаточно легко ввиду непрочности указанных костных образований. Для этого используют острую ложечку или конхотом. Момент проникновения в полость решетчатого лабиринта фиксируется хрустящим звуком ломающейся костной перегородки и ощущением проваливания в полость лежащей на пути ячейки. Этими же инструментами разрушают перегородки между ячейками, придерживаясь оси инстумента и не отклоняясь как в сторону орбиты, так и медиально-кверху в сторону решетчатой пластинки, а также вскрывают среднюю носовую раковину, расширяют отверстие, сообщающее ее с остальной массой ячеек решетчатого лабиринта. Этот прием позволяет создать хорошее дренажное отверстие между полостью решетчатого лабиринта и средним носовым ходом. Используя современный метод видеомикрохирургии, можно детально ревизовать все ячейки решетчатого лабиринта и при необходимости, продвигаясь медиально-вглубь и несколько книзу проникнуть в клиновидную пазуху на соответствующей стороне и произвести ее осмотр при помощи видеоволоконной оптики и экрана монитора, произвести соответствующие микрохирургические манипуляции, направленные на удаление патологического содержимого клиновидной пазухи.
По завершении ревизии решетчатого лабиринта проверяют состоятельность сообщения послеоперационной полости решетчатой кости с полостью носа. Это легко достигается при наличии видеоволоконной оптики. При ее отсутствии в средний носовой ход вводят желобоватый зонд, который при достаточно дренажном отверстии хорошо видны все стороны послеоперационной полости решетчатой кости. Как отмечает В.В.Шапуров (1946), операция Янсена - Вииклсра представляется легким и удобным вмешательством для достаточно полной ревизии ячеек решетчатого лабиринта. Таким образом, но завершении этого комплексного оперативного вмешательства образуются два дренажных отверстия - известное нам искусственное «окно», сообщающее верхнечелюстную пазуху с нижним носовым ходом, и дренажное отверстие, сообщающее полость решетчатого лабиринта со средним носовым ходом. Наличие двух послеоперационных полостей (без учета того, что может быть вскрыта и клиновидная пазуха) и двух дренажных отверстий, открывающихся на разных уровнях носовой полости, создает проблему тампонады этих полостей. По нашему мнению, вначале следует производить рыхлую тампонаду этмоидальной полости тонким непрерывным тампоном с выведением его конца через отверстие в среднем носовом ходе и далее наружу. Из него при завершении тампонады формируют отдельный небольшой якорь. Тампонаду верхнечелюстной пазухи производят как описано выше при операции Колдуэлла-Люка. Тампон из решетчатого лабиринта удаляют через 4 ч, а тампон из верхнечелюстной пазухи - не позже, чем через 48 ч. Для удаления тампона из решетчатого лабиринта «расформировывают» якорь «гайморитного» тампона, и конец тампона отодвигают книзу, в результате чего формируется доступ к среднему носовому ходу и выходящему из него тампону к полости решетчатой кости. Удаление этого тампона производят носовым корнцангом, захватывая его как можно ближе к дну среднего носового хода и производя легкие тракции книзу и кпереди. Тампон удаляется достаточно легко ввиду непродолжительного пребывания в полости. После его удаления в послеоперационную полость в решетчатой кости целесообразно ввести суспензию порошка соответствующего антибиотика, приготовленную ex tempore на масляном растворе витаминов «пластического обмена». В качестве последнего могут быть использованы каротолин и вазелиновое масло в соотношении 1:1. В послеоперационном периоде после удаления всех тампонов, оперированные полости промывают раствором антибиотика и орошают витаминами «пластического обмена».
Вскрытие решетчатого лабиринта по Грюнвадеду
Этот способ в настоящее время применяется редко и лишь в случаях гнойных осложнений со стороны орбиты (флегмона) при разрушении воспалительным процессом бумажной пластинки, наличии свищей решетчатого лабиринта у внутреннего угла глаза, при остеомах и ранениях медиальной области орбиты и прилегающих к ней ячеек решетчатого лабиринта. Ревизию решетчатого лабиринта можно производить и при описанных ниже вмешательствах на лобной пазухе. Этим доступом можно также вскрыть и клиновидную пазуху.
Одномоментный дугообразный разрез всех мягких тканей, включая надкостницу, проводят по внутреннему краю орбиты, начиная от внутреннего края надбровной дуги и заканчивая краем грушевидного отверстия. Вершина дуги разреза должна находится на середине расстояния от внутреннего угла глаза до передней поверхности переносья. Мягкие ткани вместе с надкостницей отсепаровывают в обе стороны острым распатором или плоской стамеской Воячека. Возникающее при этом кровотечение быстро останавливается прижатием шарика, пропитанного раствором адреналина. Для определения места проникновения в решетчатый лабиринт отыскивают соответствующие костные ориентиры в виде костных швов, образованных лобной, носовой, слезной костями, лобным отростком верхней челюсти и бумажной пластинкой решетчатого лабиринта. Сначала отыскивают шов между носовой костью и лобным отростком верхней челюсти. Параллельно этому шву снизу вверх в кости делают коридор. Передней его границей должна быть носовая кость, задней - начало слезно-носового хода, т. е. ямка СлМ, который с помощью распатора Фрея, выделяют из своего ложа, чтобы избежать его травматизации. Кость в образованном коридоре снимают послойно до слизистой оболочки носа, которую затем вскрывают вертикальным разрезом для формирования будущего дренажного отверстия между полостью носа и полостью, образованной после вскрытия ячеек решетчатого лабиринта. После этого инструмент для вскрытия решетчатого лабиринта направляют строго сагиттально, т. е. параллельно средней носовой раковине, и латерально от нее. Этим маневром можно вскрыть все ячейки решетчатого лабиринта и произвести кюретаж образовавшейся полости. Вскрытие решетчатого лабиринта производят узкой ложечкой или конхотомом, при этом необходимо строго следить за направлением инструментов, чтобы не повредить бумажную пластинку. С другой стороны, вскрытие решетчатого лабиринта, как отмечает А.С.Киселев (2000), может быть осуществлено через костный массив Риделя, лежащий на границе между дном лобной пазухи и слезной костью, либо через бумажную пластинку. Глубина, на которой могут производиться манипуляции соответствующими инструментами, не должна превышать 7-8 см. При кюретаже операционной полости удаляют межячеистые перегородки, грануляции, полипы, некротизированные костные обломки решетчатой кости, но при манипулировании в направлении срединной линии, т. е. в области решетчатой пластинки, движения инструментом становятся нежными и осязаемо контролируемыми.
Для обеспечения широкого сообщения послеоперационной полости, образованной в решетчатой кости, с носом удаляют костные и мягкие ткани, находящиеся в среднем и верхнем носовых ходах, являющиеся стенками решетчатого лабиринта, при этом следует щадить среднюю носовую раковину, начинающую играть в данной новой анатомической конфигурации роль защитного барьера, препятствующего прямому попаданию слизи из носа в послеоперационную полость. После того, как сформирован искусственный канал, сообщающий полость носа с послеоперационной полостью решетчатой кости, последнюю рыхло тампонируют со стороны послеоперационной полости длинным узким тампоном по способу Микулича или при помощи петлевой тампонады по В.И.Воячеку. Наружную рану зашивают наглухо.
Если до операции имелся свищ в области внутреннего угла глаза или где-либо в непосредственной близости от этого места, то стенки его тщательно удаляют на всем их протяжении. Швы удаляют на 5-6-й день после операции. После удаления тампонов послеоперационную полость промывают теплым раствором антибиотика, эмульгированного в каротолине, масле шиповника или облепихи. Процедуру повторяют ежедневно в течение 3-4 дней. Одновременно проводят общую антибиотикотерапию.
Лекарства