Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Плевральный выпот
Последняя редакция: 23.04.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Плевральный выпот - это накопление жидкости в плевральной полости. Причины выпотов могут быть весьма разнообразны, поэтому они обычно классифицируются как транссудаты или экссудаты. Выявляются при физикальном обследовании и рентгенографии органов грудной клетки; пункция плевральной полости с последующим исследованием плевральной жидкости часто позволяет определить причину выпота. Бессимптомные транссудаты не требуют лечения. Напротив, транссудаты, сопровождающиеся клинической симптоматикой, и почти все экссудаты требуют выполнения пункции плевральной полости, ее дренирования, плевродеза и/или плеврэктомии.
В норме между висцеральной и париетальной плеврой тонко распределены от 10 до 20 мл плевральной жидкости, похожей по составу на плазму крови, но с более низким содержанием белка (< 1,5 г/ дл). Это необходимо для облегчения движений между легким и грудной стенкой. Жидкость поступает в плевральную полость из кровеносных капилляров париетальной плевры и выводится в плевральные лимфатические сосуды. Накопление плевральной жидкости происходит при значительном ее поступлении в плевральную полость или слишком медленном ее выведении оттуда.
[Эпидемиология
По данным нескольких исследований, плевральный выпот диагностируют более чем у 20% пациентов, находящихся в ОРИТ. Плевральный выпот редко служит самостоятельной причиной госпитализации больных в ОРИТ (за исключением случаев массивного плеврального выпота с резко выраженной одышкой), данное состояние развивается как осложнение различных заболеваний. Так, при пневмонии плевральный выпот регистрируют в 40-60% случаев, при ТЭЛА - в 40%, при застойной сер-дечной недостаточности - в 50% случаев. Также плевральный выпот обнаруживают у 7-27% больных ВИЧ-инфекцией, госпитализированных в стационар.
Плевральный выпот может возникать в результате действия нескольких механизмов, включая повышение проницаемости плевральных листков, увеличение давления в легочных капиллярах, снижение отрицательного внутриплеврального давления, уменьшение онкотического давления плазмы крови и обструкцию лимфатических путей оттока.
В норме в плевральной полости содержится не более 30 мл жидкости, а общая продукция жидкости составляет около 0,3 мл/кг в сутки. Появление плеврального выпота свидетельствует о наличии серьезной внелёгочной патологии или патологии лёгких. В нормальных условиях дренажная система плевральных полостей может справиться с более чем 20-кратным повышением (примерно 700 мл) притока жидкости в плевральную полость. Поскольку дифференциальная диагностика включает широкий круг заболеваний, врач должен обеспечить систематический подход к обследованию такого пациента для установления правильного диагноза в максимально короткие сроки, производя минимальное количество инвазивных исследований.
Что вызывает плевральный выпот?
Плевральные выпоты имеют множество причин и обычно подразделяются на транссудаты или экссудаты на основе результатов их лабораторных исследований. Транссудат обычно может лечиться без тщательного обследования, тогда как причина экссудата требует уточнения. Двусторонние выпоты обычно имеют аналогичные характеристики.
Причины плеврального выпота
| Причины | Комментарии |
| Сердечная недостаточность | Двусторонний (81 %), правосторонний (12 %), левосторонний (7 %). Левожелудочковая недостаточность увеличивает интерстициальное давление, приводя к транссудации жидкости и плевральному выпоту |
| Цирроз печени с асцитом (печеночный гидроторакс) | Правосторонний (70 %); левосторонний (15 %); двусторонний (15 %). Асцитическая жидкость мигрирует в плевральную полость через диафрагмальные дефекты; встречается приблизительно у 5 % пациентов с клинически очевидным асцитом |
| Нефроз | Встречается нечасто. Двусторонний более чем в 90 % случаев; снижение внутрисосудистого онкотического давления вызывает транссудацию в плевральную полость; ассоциируется с отеками или анасаркой в других областях |
| Гидронефроз | Обычно двусторонний, часто подлегочный; снижение внутрисосудистого онкотического давления в сочетании с гиперволемией приводит к транссудации в плевральную полость |
| Синдром верхней полой вены | Моча распространяется забрюшинно в плевральную полость, в результате чего развивается уриноторакс |
| Констриктивный перикардит | Злокачественные новообразования или тромбированные центральные катетеры блокируют внутригрудной лимфатический проток |
| Ателектаз | Увеличивается гидростатическое давление в венах; в некоторых случаях сопровождается массивной анасаркой; механизм подобен печеночному гидротораксу |
| Перитонеальный диализ | Увеличивает отрицательное внутриплевральное давление Механизм подобен печеночному гидротораксу; плевральная жидкость имеет характеристики, сходные с диализатом |
| Панцирное легкое | Образование фиброзной капсулы приводит к еще большему снижению внутриплеврального давления |
| Синдром системного повышения проницаемости капилляров | Встречается редко в комбинации с анасаркой и выпотом в полость перикарда |
| Микседема | Встречается приблизительно в 5 %; транссудат, если также присутствует выпот в полости перикарда; однако при изолированном плевральном выпоте может быть как экссудат, так и транссудат |
| Пневмония (парапневмонический экссудат) | Может быть неосложненным, разделенным на несколько фрагментов и/или гнойным (эмпиема); с целью дифференциальной диагностики необходимо выполнение плевральной пункции |
| Злокачественные новообразования | Чаще всего рак легкого, мезотелиома плевры и рак молочной железы, но выпот может встречаться при любой опухоли, метастазирующей в плевру; боль в грудной клетке, обычно тупая и постоянная |
| Тромбоэмболия легочной артерии | Встречается приблизительно в 30 % случаев; почти всегда - экссудат; геморрагический - менее чем в 50 %; подозрение на тромбоэмболию возникает при одышке, не пропорциональной объему выпота |
| Вирусная инфекция | Выпот, обычно незначительный, сопровождающийся паренхиматозным инфильтратом или без него; преобладают системные симптомы, а не проявления со стороны легких |
| Аортокоронарное шунтирование | Левосторонний или больше слева (в 73 %); двусторонний, равный по объему (в 20 %); правосторонний или больше справа (в 7 %). В10 % случаев отмечается заполнение более чем 25 % объема грудной клетки в течение 30 дней после операции; геморрагические выпоты связаны с послеоперационным кровотечением и разрешаются; негеморрагические выпоты рецидивируют, причина их часто остается неизвестной |
| Туберкулез | Выпот, обычно односторонний или со стороны паренхиматозного инфильтрата; обусловлен реакцией гиперчувствительности к белку микобактерии туберкулеза; возбудитель высевается при культивировании менее чем в 20 % случаев. |
| Саркоидоз | Выпот отмечается в 1-2 % случаев; пациенты имеют обширное паренхиматозное поражение и часто поражение тканей за пределами грудной клетки; в плевральной жидкости преобладают лимфоциты |
| Уремия | Выпот отмечается приблизительно в 3 % случаев; у более 50 % пациентов отмечаются клинические проявления, обычно повышение температуры тела (50 %), боли в грудной клетке (30 %), кашель (35 %) и одышка (20 %); диагноз устанавливается путем исключения других вероятных причин |
| Поддиафрагмальный абсцесс | Вызывает сочувственный подлегочный выпот; в плевральной жидкости преобладают нейтрофилы, но рН и концентрация глюкозы - в норме |
| ВИЧ-инфекция | Возможны несколько причин: парапневмонический, туберкулезный, саркома Капоши легкого, пневмония, вызванная Pneumocystis jiroveci (ранее называвшейся P. carinii) и другими условно-патогенными инфекциями |
| Ревматологические заболевания | Типичный пациент - пожилой человек с ревматоидными узелками и деформирующим артритом; должен дифференцироваться от парапневмонического выпота |
| Системная красная волчанка | Может быть первым проявлением СКВ; часто отмечается при лекарственной СКВ; диагноз устанавливается по результатам серологических исследований крови, но не плевральной жидкости |
| Побочный эффект лекарственной терапии | Многие препараты способны вызывать развитие плеврального выпота, наиболее часто, бромокриптин, дантролен, нитрофурантоин, интерлейкин-2 (используемый для лечения почечно-клеточного рака и меланомы) и метизергид. Также встречается при лекарственной волчанке |
| Синдром гиперстимуляции яичников | Осложняет индукцию овуляции хорионическим гонадотропи-ном человека (ХГЧ) и, иногда, - кломифеном; выпот развивается спустя 7-14 дней после введения ХГЧ; в 52 % случаев отмечается правосторонний выпот, в 27 % - двусторонний |
| Панкреатит | Острый: встречается приблизительно в 50 % случаев; двусторонний (77 %); левосторонний (16 %); правосторонний (8 %). Является результатом трансдиафрагмального распространения воспалительного экссудата и воспаления диафрагмы. Хронический: обусловлен проникновением содержимого панкреатической псевдокисты через диафрагму в плевральную полость; доминируют клинические проявления со стороны грудной клетки, а не брюшной полости, пациенты визуально производят впечатление онкологических больных |
| Разрыв пищевода | Пациент находится в чрезвычайно тяжелом состоянии; неотложное состояние; развитие осложнений и летальность обусловлены инфекцией средостения и плевральной полости |
| Простой асбестоз | Встречается более чем через 30 лет после первичного воздействия; часто бессимптомный, имеет тенденцию увеличиваться и исчезать; необходимо исключить мезотелиому |
| Опухоли яичников (болезнь Мейга) | Механизм подобен печеночному гидротораксу; не все больные опухолями яичников с асцитом и плевральным выпотом являются неоперабельными |
| Синдром желтых ногтей | Триада плеврального выпота, лимфатического отека и желтых ногтей; отдельные элементы синдрома могут появляться в течение нескольких десятилетий обособленно; плевральная жидкость имеет относительно высокое содержание белка, но низкую концентрацию ЛДГ; выпот имеет тенденцию рецидивировать, отсутствует плевритическая боль в грудной клетке |
Транссудат образуется при сочетании увеличения гидростатического давления и уменьшенного онкотического давления в малом или большом круге кровообращения. Самой частой причиной данного состояния является сердечная недостаточность, реже оно обусловлено циррозом печени с асцитом и гипоальбуминемией, обычно являющейся результатом нефротического синдрома.
Экссудат вызывается местными процессами, приводящими к увеличению проницаемости капилляров, что в результате приводит к пропотеванию через их стенку жидкости, белка, клеток и других компонентов плазмы крови. Причины - многочисленные, наиболее частыми являются пневмония, злокачественные новообразования, эмболия легочной артерии, вирусные инфекции и туберкулез. Синдром желтых ногтей — редкое заболевание, вызывающее хронические экссудативные плевральные выпоты, лимфатический отек и дистрофические изменения ногтей, когда они приобретают желтый цвет; все проявления считаются результатом нарушения дренажной функции лимфатических сосудов.
Хилезный выпот (хилоторакс) - выпот молочно-белого цвета с высоким содержанием триглицеридов, вызванный травматическим или опухолевым (чаще всего, лимфоматозом) повреждением грудного протока.
Лимфоподобный (холестериновый или псевдохиллезный) выпот напоминает хилезный выпот, но имеет низкое содержание триглицеридов и высокое - холестерина. Лимфоподобные выпоты, вероятно, развиваются вследствие выделения холестерина из лизированных эритроцитов крови и нейтрофилов при длительно существующих выпотах, когда абсорбция выпота нарушается вследствие утолщения плевры.
Гемоторакс - наличие геморрагической жидкости (гематокрит плевральной жидкости составляет более 50 % аналогичного значения периферической крови) в плевральной полости, появляющееся вследствие травмы или, редко, в результате коагулопатии либо разрыва крупных кровеносных сосудов (например, аорты или легочной артерии).
Эмпиема - наличие гноя в плевральной полости. Может являться осложнением как пневмонии, торакотомии, абсцесса (легкого, печеночного или поддиафрагмального), так и проникающей травмы. Впоследствии развивается распространение гноя в мягкие ткани, приводящее к инфицированию грудной стенки и наружному дренированию гнойного очага.
Панцирное легкое - легкое, заключенное в фиброзный кожух (панцирь), вследствие эмпиемы или опухоли. Поскольку легкое не может расправляться, давление в плевральной полости еще более снижается, что увеличивает транссудацию жидкости из париетальных плевральных капилляров. Характеристики жидкости находятся на границе между транссудатом и экссудатом, в том числе биохимические параметры - в пределах 15 % диагностических значений критериев Лайта.
Ятрогенные выпоты могут быть вызваны миграцией или смещением питательного или центрального венозного катетера, что приводит к попаданию пищи или внутривенных растворов в плевральную полость.
Выпоты без очевидной причины (идиопатические) развиваются часто из-за немых легочных эмболии, туберкулеза или злокачественных новообразований. Этиология не устанавливается приблизительно в 15 % случаев даже после тщательного обследования; многие из этих выпотов, как считается, являются следствием вирусных инфекций.
Симптомы плеврального выпота
Некоторые плевральные выпоты являются бессимптомными и обнаруживаются случайно при физикальном обследовании или рентгенографии грудной клетки. Многие являются причиной одышки и/или плевритической боли в грудной клетке. Плевритическая боль, неопределенный дискомфорт или острая боль в грудной клетке, усиливающаяся на вдохе, указывают на воспаление париетальной плевры. Боль обычно чувствуется в зоне воспаления, но задние и периферические части диафрагмальной плевры иннервируются более чем шестью нижними межреберными нервами, и раздражение в этих зонах может сопровождаться болью в нижних отделах грудной клетки или брюшной полости, иногда имитируя заболевания органов брюшной полости. Раздражение центральной части диафрагмальной плевры, иннервированной диафрагмапьными нервами, вызывает боль, иррадиирущую в шею и плечо.
Физикапьное обследование выявляет отсутствие голосового дрожания, притупление при перкуссии и ослабление дыхательных шумов на стороне выпота. Эти признаки могут также быть следствием утолщения плевры. При выпотах большого объема дыхание обычно частое и поверхностное. Шум трения плевры, хотя встречается нечасто, является классическим физикальным признаком. Выраженность его может варьировать от небольшого количества непостоянных звуков, напоминающих потрескивания, до интенсивного распространенного жесткого трения, скрипа или звука мнущейся кожи, совпадающих с дыханием и слышимых на вдохе и выдохе. Трение, выслушиваемое в прекордиальной области (плевроперикардиальный шум), может изменяться при сердечных сокращениях и ошибочно приниматься за шум трения перикарда. Последний лучше всего слышен по левой границе грудины в III и IV межреберьях как характерный двухфазный звук, синхронный с сердечным сокращением и не зависящий в значительной степени от дыхания. Чувствительность и специфичность физикального обследования при обнаружении выпота - низкие.
Парапневмонический выпот и эмпиема плевры
Около 55% всех случаев пневмоний, требующих госпитализации больных в стационар, сопровождаются формированием выпота в плевральной полости. Тяжесть течения парапневмонических плевральных выпотов значительно варьирует - от неосложнённого выпота до развития эмпиемы плевры. Некоторые формы парапневмонического выпота не требуют специальной терапии, кроме назначения антибактериальных лекарственных средств, в то время как при осложненном плеврите нередко выполняют хирургическое вмешательство. Условно в процессе образования парапневмонического выпота выделяют три стадии неосложненный парапневмонический выпот, осложнённый парапневмонический выпот, эмпиема плевры.
Неосложненный парапневмонический выпот представляет стерильный экссудат нейтрофильного характера (число нейтрофилов обычно превышает 10х103клеток/мл), не требующий проведения специальных процедур и назначения лечения, разрешение наступает по мере регрессии пневмонии.
Развитие осложненного парапневмонического выпота (также нейтрофильный экссудат) связывают с проникновением инфекционных агентов в плевральную полость. Бактерии вызывают перестройку метаболизма глюкозы на анаэробный путь, при этом происходит снижение концентрации глюкозы и развитие ацидоза плевральной жидкости, а в результате лизиса лейкоцитов определяют повышение активности ЛДГ выпота. Клиренс бактерий из плевральной полости осуществляется достаточно быстро, пациентам назначают антибактериальное лечение, поэтому осложненный парапневмонический выпот, как правило, стерильный. Персистирующее воспаление обусловливает отложение фибрина на висцеральных и париетальных листках плевры и приводит к развитию спаечного процесса и осумкования выпота.
Эмпиему плевры определяют как наличие гноя в плевральной полости. Данная стадия парапневмонического выпота характеризуется большим количеством бактерий (обнаруживают при окрашивании по Граму) и лейкоцитов (более 25х103/мл, их присутствие обусловливает макроскопическую картину гнойного выпота). При образовании гнойного выпота практически всегда происходит формирование фибриновых сгустков и мембран на плевральных листках, а также осумкование выпота, кроме того, на поздних этапах (2-3 нед) отмечают миграцию фибробластов в фибриновые наложения, это приводит к организации плевральной полости. При развитии эмпиемы обязательно выполняют дренирование плевральной полости и, нередко, хирургическую декортикацию плевры.
Возникновение осложненных плевральных выпотов и эмпиемы чаще всего обусловлено наличием таких фоновых заболеваний, как сахарный диабет, алкоголизм, ХОБЛ, бронхоэктатическая болезнь, ревматоидный артрит. У мужчин данные формы плеврита диагностируют примерно в два раза чаще.
Микробиология парапневмонических выпотов отражает спектр причинных факторов пневмоний. Как показали исследования, в последние годы произошли значительные изменения свойств микроорганизмов, вызывающих парапневмонический плеврит (данный факт связывают с использованием антимикробных препаратов для лечения пневмоний). В настоящее время основной причиной развития осложненных парапневмонических выпотов считают проникновение в плевральную полость грамположительных (Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus) и грамотрицательных (Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Klebsiella spp., Pseudomonas spp.) аэробных бактерий. Анаэробные микроорганизмы (как правило, вместе с аэробными бактериями) приводят к формированию 36-76% всех эмпием, однако примерно 15% парапневмонических выпотов возникают исключительно вследствие анаэробных инфекций Prevotella spp, Fusobacterium nucleatum, Streptococcus intermedius, Bacteroides spp - анаэробные микроорганизмы, наиболее часто приводящие к формированию осложненных парапневмонических выпотов.
Плевральный выпот при тромбоэмболии лёгочной артерии
Плевральный выпот небольшого объема обнаруживают у 40% пациентов, поступивших в стационар по поводу ТЭЛА. Среди них 80% выпотов - экссудаты, 20% - транссудаты, как правило, в плевральной жидкости присутствует примесь крови (в 80% случаев). При обнаружении большого количества эритроцитов в плевральной жидкости (более 100 000 клеток/мм3) необходимо исключить злокачественное новообразование, инфаркт легкого или травму. Меньшее количество эритроцитов не имеет диагностического значения. Выпоты, вызванные ТЭЛА, не имеют специфических черт. Поэтому диагноз устанавливают на основании клинических данных, позволяющих заподозрить ТЭЛА с высокой вероятностью.
Туберкулёзный плеврит
Кислотоустойчивые палочки в мазках обнаруживают только у 10-20% пациентов с туберкулёзным плевритом, причём посев плевральной жидкости позволяет определить микобактерии туберкулеза только в 25-50% случаев. Выполнение гистологического исследования и посева биоптата плевры улучшает диагностику туберкулеза до 90%. При туберкулезе, в отличие от экссудатов другой этиологии, в плевральной жидкости происходит повышение активности аденозиндезаминазы. Однако увеличение данного показателя регистрируют также при эмпиеме, ревматоидном плеврите и злокачественных заболеваниях, что приводит к снижению диагностической ценности анализа аденозиндезаминазы в странах с низкой заболеваемостью туберкулезом. Увеличения активности аденозиндезаминазы не происходит у пациентов с ВИЧ-инфекцией, страдающих туберкулезом.
Плевральный выпот при ВИЧ-инфекции
Плевральный выпот диагностируют у 7-27% больных ВИЧ-инфекцией, госпитализированных в стационар Саркомы Капоши, парапневмонические выпоты и туберкулез - основные причины поражения плевры у таких пациентов. В проспективном исследовании принимали участие 58 человек, страдающих ВИЧ-инфекцией. У всех испытуемых обнаружили рентгенологические признаки плеврального выпота. Как показало исследование, причиной плеврального выпота у трети пациентов служила саркома Капоши, у 28% больных - парапневмонический выпот, а туберкулёз и пневмония, вызванная Pneumocystis jiroveci, - у 14% и 10% соответственно. Лимфому диагностировали у 7% пациентов, принимавших участие в исследовании.
Хилоторакс и псевдохилоторакс
Истинный хилоидный выпот возникает в результате разрыва грудного протока или его ветвей, что ведет к попаданию лимфы в плевральную полость. Примерно в 50% таких случаев у пациентов обнаруживают злокачественные новообразования (в основном лимфомы). Наличие травмы (особенно при хирургических вмешательствах) также обусловливает формирование истинного хилоидного выпота (25% случаев). Иногда причиной данного состояния служат такие заболевания, как туберкулёз, саркоидоз или амилоидоз.
Хилоторакс следует отличать от псевдохилоторакса, или «холестеринового плеврита», который образуется в результате скопления кристаллов холестерина в длительно существующем плевральном выпоте. При этом, как правило, обнаруживают значительное утолщение плевры и её фиброз. Основными причинами псевдохилоторакса считают туберкулёз и ревматоидный артрит. Диагноз хилоторакса и псевдохилоторакса устанавливают на основании анализа содержания липидов в плевральной жидкости.
В редких случаях при эмпиеме наблюдают выпот молочного цвета, похожий на хилоторакс. Эти состояния различают при центрифугировании. После него при эмпиеме плевры образуется прозрачный супернатант, а клеточная масса оседает. Хилезная жидкость после центрифугирования сохраняет молочный вид.
Диагностика плеврального выпота
Диагностические исследования назначаются с целью документирования наличия плевральной жидкости и определения ее причины.
Рентгенография органов грудной клетки - первое исследование, выполняемое для подтверждения наличия плевральной жидкости. При подозрении на наличие плеврального выпота должна быть выполнена рентгенография органов грудной клетки в боковой проекции, в вертикальном положении пациента. В данном случае 75 мл жидкости локализуется в заднем реберно-диафрагмальном углу. Большие плевральные выпоты визуализируются как затемнения части грудной клетки; выпоты объемом более 4 л могут вызвать полное затемнение и даже смещение средостения.
Локализованные (осумкованные) выпоты - накопление жидкости, расположенной между плевральными спайками или в пределах междолевой щели. При неясности природы затемнения, а также определения того, является ли подозреваемый выпот осумкованным или свободным, должна быть выполнена рентгенография органов грудной клетки в боковой проекции, в положении лежа, КТ органов грудной клетки или ультразвуковое ее исследование. Данные исследования более чувствительны, чем рентгенография в вертикальном положении больного, и способны обнаружить жидкости объемом менее 10 мл. Осумкованная жидкость, особенно в горизонтальной или косой междолевой щели, может быть ошибочно принята за солидное образование легкого (ложную опухоль). Данное образование может изменять форму и размеры при изменении положения пациента и количества плеврального выпота.
КТ обычно не проводится, но имеет значение для оценки прилежащих отделов паренхимы легкого на предмет наличия инфильтратов или опухолей, когда легкое затемнено выпотом, и при дифференциальной диагностике осумкованного скопления жидкости и солидных образований.
Пункция плевральной полости должна быть выполнена почти у всех пациентов, объем впервые возникшего и имеющего неясную этиологию плеврального выпота у которых составляет более 10 мм в толщину на боковом рентгеновском снимке в положении лежа или при ультразвуковом исследовании. Несмотря на распространенную практику, рентгенография грудной клетки не должна повторяться после данной процедуры, за исключением случаев развития у пациента симптомов, позволяющих заподозрить пневмоторакс (одышка или боли в грудной клетке), либо возможного попадания воздуха в плевральную полость во время процедуры. Пункции плевральной полости и последующего исследования плеврального выпота часто не требуется и при хронических плевральных выпотах, имеющих известную причину и не вызывающих клинических проявлений.
Ультрасонография полезна для определения локализации плевральной жидкости перед пункцией, когда слепой плевроцентез оказался неудачен.
Исследование плевральной жидкости выполняется с целью диагностики причины плеврального выпота. Оно начинается с визуального осмотра, который позволяет дифференцировать геморрагический и хилезный (или хилоподобный) от других выпотов; можно также идентифицировать гнойные выпоты, свидетельствующие о наличии эмпиемы плевры, и вязкую жидкость, характерную для некоторых мезотелиом. Во всех случаях необходимо выполнение исследования на общее содержание белка, лактатдегидрогеназы, подсчета общего количества клеток и их состава, микроскопии после окрашивания по Граму и посева на аэробные и анаэробные питательные среды. Другие исследования (концентрация глюкозы, цитологическое, маркеров туберкулеза в жидкости (аденозиновой дезаминазы или интерферона гамма), амилазы, микобактерий и микроскопии после окрашивания на наличие грибов и выделения их культуры) используются в соответствующих клинических ситуациях.
Исследование химического состава жидкости позволяет дифференцировать транссудаты от экссудатов; существует много критериев, ни один из которых не является универсальным. При использовании критериев Лайта забор крови для определения концентраций ЛДГ и общего белка в ее сыворотке с целью сравнения с аналогичными показателями плевральной жидкости должен быть произведен как можно ближе ко времени плевроцентеза. Критерии Лайта правильно идентифицируют почти все экссудаты, но ложно определяют приблизительно 20 % транссудатов как экссудаты. Если подозревается наличие транссудата (например, при сердечной недостаточности или циррозе печени) и ни один из биохимических параметров не превышает более чем на 15 % пороговых значений критериев Лайта, то исследуются различие концентрации общего белка в сыворотке крови и плевральной жидкости. Если различие составляет более 3,1 г/дл, то, вероятно, речь идет о транссудате.
Если диагноз остается неясным и после того, как выполнено исследование плевральной жидкости, выполняется спиральная КТ, задачей которой является выявление эмболов в легочной артерии, инфильтратов легких или поражения средостения. Обнаружение эмбола в легочной артерии указывает на необходимость длительной антикоагулянтной терапии; паренхиматозный инфильтрат требует выполнения бронхоскопии, объемные образования средостения - трансторакальной аспирационной биопсии или медиастиноскопии. Однако для проведения спиральной КТ необходимо задержать дыхание на более чем 24 с, на что способны не все пациенты. Если спиральная КТ не информативна, наилучший вариант дальнейшего обследования - наблюдение, за исключением ситуации, когда в анамнезе пациента имеются злокачественные новообразования, снижение массы тела, постоянное повышение температуры тела или другие изменения, заставляющие заподозрить злокачественный процесс или туберкулез; в последней ситуации возможно выполнение торакоскопии. Пункционная биопсия плевры может быть выполнена при невозможности выполнения торакоскопии. При неинформативности торакоскопии в некоторых случаях должна выполняться торакотомия. Большинству пациентов с экссудативным выпотом также должна быть выполнена туберкулиновая проба с контролем.
Как лечится плевральный выпот?
Проводится лечение основного заболевания; собственно выпот не требует лечения, если является бессимптомным, так как многие из них разрешаются спонтанно, особенно возникшие вследствие неосложненных пневмоний, тромбоэмболии легочной артерии и хирургических вмешательств. Плевритическая боль обычно купируется приемом пероральных анальгетиков, лишь в некоторых случаях требуется проведение короткого курса пероральных опиоидов.
Пункция плевральной полости с эвакуацией экссудата - достаточное лечение для многих симптоматических выпотов и может выполняться повторно при повторном накоплении жидкости. Удаление более 1,5 л плевральной жидкости одновременно недопустимо, поскольку это может привести к отеку легких вследствие быстрого расширения альвеол, ранее сдавленных жидкостью.
Хронические рецидивирующие выпоты, сопровождающиеся клинической симптоматикой, могут лечиться путем периодических плевральных пункций или установкой постоянного дренажа плевральной полости. Выпоты, вызванные пневмонией и злокачественными новообразованиями, могут требовать проведения дополнительного специального лечения.
Медикаментозное лечение
Транссудаты обычно не требуют механического удаления жидкости из плевральной полсти, за исключением случаев массивных плевральных выпотов, вызывающих выраженную одышку. Как правило, главным методом терапии транссудатов считают лечение основного заболевания, например улучшение сократимости миокарда и коррекцию водного обмена при застойной сердечной недостаточности. Назначение диуретиков и раствора альбумина оказывает достаточно хороший эффект при лечении больных с транссудатами на фоне гипопротеинемии. Коррекцию тяжёлой гипопротеинемии необходимо осуществлять постепенно, чтобы предупредить быстрое увеличение объема внутрисосудистой жидкости. Предпочтительнее производить длительные инфузии фуросемида (одновременно корректируя потерю калия и магния), а не вводить его болюсно. При тяжелых гипопротеинемических состояниях рекомендуют использовать спиронолактон Особую проблему представляет ведение пациентов с парапневмоническим плевральным выпотом и эмпиемой плевры.
Способ лечения парапневмонического плеврального выпота прежде всего зависит от его стадии и риска неблагоприятного исхода. В 2000 году на собрании American College of Chest Physicians предложили классификацию ABC парапневмонических плевральных выпотов, разработанную с учётом анатомических характеристик плеврального выпота (А), бактериологии плевральной жидкости (В) и данных биохимического анализа плевральной жидкости (С). На основании данной классификации в группе парапневмонических выпотов выделяют четыре прогностические категории, определяющие показания к установлению дренажной трубки (необходимо больным, составляющим группу III и IV категории риска).
При неосложнённом парапневмоническом плевральном выпоте осуществляют наблюдение за пациентом и назначают ему антимикробную терапию. Для лечения пациентов с внебольничной пневмонией рекомендуют использовать цефалоспорины второго или третьего поколения или ингибитор-защищенные пенициллины.
При подозрении на контаминацию анаэробной флорой назначают комбинированную терапию с метронидазолом или клиндамицином, ингибитор-защищённые пенициллины или карбапенемы. К антибиотикам, хорошо проникающим в плевральную полость, относят пенициллины, метронидазол, цефтриаксон, клиндамицин, ванкомицин. Аминогликозиды практически не проникают в полость плевры. Доказательства эффективности прямых инстилляций антибактериальных препаратов в плевральную полость на сегодняшний день отсутствуют.
Схемы назначения антибактериальных лекарственных средств, используемых для стартовой терапии плевральных выпотов с отрицательной культурой, обнаруженной в плевральной жидкости
|
Внебольничная инфекция |
Цефуроксим в дозе 1,5 г (3 раза в сутки внутривенно) в сочетании с 400 мг метронидазола (3 раза в сутки внутрь) или с 500 мг метронидазола (3 раза в сутки внутривенно) |
Амоксициллин/клавуланат в дозе 825/125 мг (3 раза в сутки) |
|
Амоксициллин/клавуланат в дозе 1,2 г (3 раза в сутки внутривенно) в сочетании с 400 мг ципрофлоксацина (2 раза в сутки внутривенно) |
Амоксициллин в дозе 1 г (3 раза в сутки) в сочетании с 400 мг метронидазола (3 раза в сутки) |
|
|
Меропенем в дозе 1 г (3 раза в сутки внутривенно) в сочетании с 400 мг метронидазола (3 раза в сутки внутрь) или с 500 мг метронидазола (3 раза в сутки внутривенно) |
Клиндамицин в дозе 300 мг (4 раза в сутки) |
|
|
Внутрибольничная инфекция |
Пиперациллин/тазобактам в дозе 4,5 г (3 раза в сутки внутривенно) |
Не используют |
|
Цефтазидим в дозе 2 г (3 раза в сутки внутривенно) |
||
|
Меропенем в дозе 1 г (3 раза в сутки внутривенно) иногда сочетают с 400 мг метронидазола (3 раза в сутки внутрь) или с 500 мг метронидазола (3 раза в сутки внутривенно) |
При осложненном плевральном выпоте устанавливают дренажную трубку или выполняют торакоцентез (как повторные пункции). При эмпиеме методом выбора считают дренирование плевральной полости. Дренажную трубку, как правило, устанавливают под контролем рентгеноскопического исследования, УЗИ или КТ. При наличии нескольких осумкованных полостей применяют несколько дренажных трубок. Предпочтительнее использовать трубки большого диаметра (24-36 Р), особенно при наличии в плевральной полости вязкого экссудата. Обычно при проведении манипуляции устанавливают отрицательное давление (10-20 см. вод. ст.). При правильном расположении трубки происходит быстрая эвакуация жидкости и расправление лёгкого. При уменьшении плеврального отделяемого (до 50 мл в сутки) дренажную трубку удаляют.
При наличии спаечного процесса в плевральной полости или при обнаружении осумкованных полостей адекватного дренирования плевральной полости удаётся достичь введением в неё фибринолитиков, растворяющих фибриновые сгустки и мембраны. Чаще всего используют стрептокиназу (в дозе 250 000 ед) или урокиназу (в дозе 100 000 ед), препараты вводят в 100 мл физиологического раствора и перекрывают дренажную трубку на 2-4 ч, затем производят удаление плевральной жидкости. В зависимости от клинического ответа инстилляции фибринолитиков повторяют в течение 3-14 дней. Интраплевральное введение фибринолитиков не вызывает системного фибринолиза. Эффективность применения фибролитических лекарственных средств при лечении осумкованных плевральных выпотов составляет 70-90%.
Противопоказания к использованию фибринолитических препаратов
- Абсолютные противопоказания
- Предшествующие аллергические реакции
- Наличие бронхоплевральной фистулы
- Травма или операция (в течение предыдущих двух суток)
- Относительные противопоказания
- Большие оперативные вмешательства, выполненные в последние две недели
- Геморрагический инсульт в анамнезе
- Травма головы или операции (в течение предыдущих двух недель)
- Нарушения системы свертывания
- Предшествующие тромболизисы со стрептокиназой (противопоказание только для стрептокиназы)
- Предшествующие стрептококковые инфекции (противопоказание только для стрептокиназы)
Торакоскопия - альтернативный фибринолитическому метод терапии осумкованных плевральных выпотов. Эффективность торакоскопии при дренировании эмпиемы плевры достигает 90%. При отсутствии эффекта от дренирования плевральной полости, фибринолитической терапии и торакоскопии прибегают к хирургическому дренированию - открытой торакотомии и декортикации легкого.
Хирургическое лечение
Хирургические методы имеют высокую эффективность (до 95%), однако их выполнение сопряжено с определенным операционным риском.
Парапневмонический выпот
При наличии неблагоприятных прогностических факторов (рН < 7,20; концентрация глюкозы < 60 мг/дл; содержание лактатдегидрогеназы > 1000 МЕ/л; выявление микроорганизмов при микроскопии после окраски по Граму или при посеве на питательную среду; эмпиема плевры) необходимо полностью удалить жидкость путем дренирования плевральной полости или ее пункции. При невозможности полного дренирования используются внутриплевральные введения фибринолитических средств (например, урокиназы в дозе 100 000 ЕД на 100 мл физиологического раствора). При отсутствии эффекта такого лечения выполняется торакоскопия, целью которой является разрушение спаек и обеспечение дренирования очага. При отсутствии ее эффекта выполняется торакотомия и декортикация легкого (с удалением спаек, сгустков или фиброзной капсулы, окружающих легкое).
Плевральный выпот при злокачественных опухолях
Если одышка, вызванная злокачественным плевральным выпотом, уменьшается после плевроцентеза, но жидкость продолжает накапливаться, устанавливается постоянный дренаж в плевральную полость или плевродез; бессимптомные выпоты и выпоты, резистентные к плевроцентезу, не требуют дополнительного лечения.
Установка постоянного дренажа - предпочтительный метод лечения для амбулаторных пациентов, поскольку данная процедура может быть выполнена в амбулаторных условиях, после чего плевральная жидкость эвакуируется непосредственно в вакуумные флаконы. Шунтирование плевральной жидкости в брюшную полость (плевроперитонеальный шунт) применяется у больных выпотом, обусловленным злокачественными новообразованиями, при отсутствии эффекта плевродеза или развитии панцирного легкого.
Плевродез производится путем введения склерозирующего средства в плевральную полость с целью индукции сращения висцерального и париетального плевральных листков и облитерации плевральной полости. Самые эффективные и обычно используемые склерозирующие средства - это тальк, доксициклин и блеомицин, вводимые через плевральную дренажную трубку или во время торакоскопии. Плевродез противопоказан при смещении средостения в сторону выпота и при отсутствии расправления легкого после установки плеврального дренажа.
Какой прогноз имеет плевральный выпот?
Прогноз плевральных выпотов зависит, в основном, от их природы Однако можно предположить, что формирование плеврального выпота ухудшает прогноз основного заболевания Плевральный выпот - один из самостоятельных прогностических факторов внебольничной пневмонии, входящий в состав некоторых прогностических индексов. Как показали исследования, плевральный выпот - неблагоприятный прогностический признак, особенно для пациентов с пневмонией, вызванной легионеллами, и для больных ВИЧ-инфекцией.