Современные представления об идиопатических воспалительных полинейропатиях

Синдром Гийена - Барре

Синдром Гийена - Барре (СГБ) является одним из ярких представителей идиопатических воспалительных полинейропатий. Частота встречаемости cиндрома Гийена - Барре колеблется от 1 до 2 случаев на 100 000 населения в год, чаще встречается у мужчин, отмечают два пика заболеваемости: в возрасте от 15 до 35 лет и от 50 до 75 лет.

В рамках cиндрома Гийена - Барре выделяют острую воспалительную демиелинизирующую полинейропатию (ОВДП) - частота встречаемости более 85%; острую моторную аксональную нейропатию (ОМАН) - 3%, как ее вариант - острую моторно-сенсорную аксональную нейропатию (ОМСАН) с частотой встречаемости менее 1 % и синдром Миллера - Фишера, составляющий около 5 % случаев.

Что вызывает cиндром Гийена - Барре?

Важная роль в этиологии cиндрома Гийена - Барре отводится аутоиммунной реакции, направленной против антигенов периферической нервной ткани. За 1-6 нед до появления первых симптомов заболевания более чем у 60 % больных отмечаются признаки респираторной или желудочно-кишечной инфекции. Однако к моменту появления первых признаков cиндрома Гийена - Барре симптомы предшествующей инфекции обычно успевают регрессировать. Провоцирующими агентами являются вирусы гриппа Аи В, парагриппа, ECHO, Коксаки, гепатита В, кори, Campylobacter jejuni. Установлена определенная связь cиндрома Гийена - Барре с цитомегаловирусами (15% случаев), вирусом Эпштейн - Барра (10% случаев) и Mycoplasma pneumonia (до 5% случаев). Перенесенная инфекция, по-видимому, служит провоцирующим фактором, запускающим аутоиммунную реакцию. Роль пускового фактора могут выполнять также вакцинация (против гриппа, реже против бешенства, кори, паротита, краснухи), оперативные вмешательства, переливание крови. Описаны случаи возникновения cиндрома Гийена - Барре у больных с лимфогранулематозом и другими лимфопролиферативными заболеваниями, системной красной волчанкой, гипотиреозом, героиновой наркоманией.

Симптомы cиндрома Гийена - Барре

Синдром Гийена - Барре дебютирует остро с появления общей слабости и болей в конечностях. Мышечная слабость, начиная с дистальных или проксимальных отделов ног, развивается в восходящем направлении. За несколько дней (реже недель) развивается глубокий вялый тетрапарез, иногда плегия с угасанием сухожильных рефлексов, гипотонией мышц. Возможна двусторонняя прозоплегия, поражения глазодвигательных нервов, бульбарные расстройства. В 1/3 случаев развивается слабость дыхательной мускулатуры. Примерно у трети пациентов снижаются поверхностная чувствительность и суставно-мышечное чувство. На поздних стадиях болезни развиваются мышечные гипотрофии. Выраженный болевой синдром встречается в 50 % случаев при cиндроме Гийена - Барре. В 10-20% случаев встречаются сфинктерные нарушения в виде преходящей задержки мочи, которые быстро исчезают в первые несколько дней от начала заболевания. Практически у всех пациентов имеются вегетативные нарушения, которые могут быть одной из возможных причин внезапной смерти больных.

Синдром Гийена - Барре имеет классическое монофазное течение, состоящее из трех периодов: прогрессирования неврологических симптомов (2-4 нед); стабилизации или плато (2-4 нед); восстановления, продолжающийся от нескольких месяцев до 1-2 лет.

Своевременное применение эффективных методов лечения способствует укорочению естественного характера течения, уменьшает количество летальных исходов.

Как распознать cиндром Гийена - Барре?

Диагностируется заболевание на основании клинической картины и дополнительных методов исследования. Патогномоничным для заболевания считается белково-клеточная диссоциация в ликворе с высокими цифрами белка (до 3-5 иногда до 10 г/л) как при люмбальной, так и окципитальной пункциях.

На сегодняшний день электромиографическое (ЭМГ) исследование является наиболее чувствительным из объективных методов исследования для диагностики cиндрома Гийена - Барре. При проведении ЭМГ выявляются снижение скорости проведения по сенсорным и двигательным нервным волокнам либо признаки денервации и гибели аксонов, которые развиваются параллельно с атрофией мышц и обычно предвещают неблагоприятный исход.

Впервые диагностические критерии cиндрома Гийена - Барре были разработаны специальной группой Американской академии неврологии еще в 1978 г. В дальнейшем они несколько раз пересматривались, однако кардинально не менялись. Последние по времени официальные критерии относятся к 1993 г. и предложены ВОЗ.

Признаки, необходимые для постановки диагноз cиндрома Гийена - Барре: прогрессирующая мышечная слабость в двух и более конечностях, сухожильная арефлексия.

Признаки, поддерживающие диагноз cиндром Гийена - Барре: нарастание симптомов на протяжении нескольких дней или недель (до 4 нед); начало восстановления спустя 2-4 нед после прекращения прогрессирования; относительная симметричность симптомов; легкие чувствительные нарушения; вовлечение черепных нервов, часто - двустороннее поражение лицевых нервов; хорошее восстановление у большинства больных; отсутствие лихорадки в начале заболевания, но появление ее не исключает СГБ; вегетативная дисфункция; изменения цереброспинальной жидкости (ЦСЖ): высокое содержание белка при нормальном или слегка повышенном цитозе (не более 10 клеток в мм³)

Признаки, вызывающие сомнения в диагнозе: выраженная сохраняющаяся асимметрия двигательных нарушений; сохраняющиеся нарушения функции сфинктеров; отсутствие в дебюте заболевания сфинктерных нарушений; наличие в ЦСЖ более 50 мононуклеарных и полиморфноядерных лейкоцитов; четкий уровень чувствительных нарушений.

Дифференциальный диагноз cиндрома Гийена - Барре необходимо проводить с миастенией, токсической полинейропатией, гипокалиемией, ботулизмом, дифтерией, истерией, порфирией, острым нарушением мозгового кровообращения в вертебро-базилярном бассейне, стволовым энцефалитом, СПИДом.

Как лечится cиндром Гийена - Барре?

Даже легкие случаи течения cиндрома Гийена - Барре в острой фазе относятся к неотложным состояниям, требующим немедленной госпитализации. Лечебные мероприятии при cиндроме Гийена - Барре делятся на специфические и неспецифические. К специфическим методам лечения cиндрома Гийена - Барре относят программный плазмаферез и внутривенную пульс-терапию иммуноглобулинами класса G, причем данные методы эффективны не только при лечении классического cиндрома Гийена - Барре, но и при его вариантах, в том числе при синдроме Миллера - Фишера. Курс операций плазмафереза включает 3-5 сеансов с заменой примерно 1 объема плазмы (40-50 мл/кг), которые проводятся через день. Альтернативным методом лечения cиндрома Гийена - Барре является внутривенная пульс-терапия иммуноглобулинами класса G, стандартный курс лечения составляется из расчета 0,4 г на 1 кг массы тела больного ежедневно в течение 5 сут. Возможно введение той же курсовой дозы и по более быстрой схеме: 1г/кг/сут в 2 введения на протяжении 2 дн. По данным проведенных рандомизированных слепых контролируемых исследований плазмаферез и внутривенное введение иммуноглобулина одинаково эффективно улучшали симптоматику при тяжелом течении синдрома Гийена - Барре. Комбинированное применение этих методов не принесло какой-либо дополнительной пользы.

Эффективность кортикостероидов при cиндроме Гийена - Барре была изучена в 6 рандомизированных исследованиях, в результате чего был сделан вывод о нецелесообразности применения данных препаратов.

Пациентов, перенесших cиндром Гийена - Барре, необходимо информировать о необходимости соблюдения охранительного режима в течение не менее 6-12 мес после окончания заболевания. Недопустимы физические перегрузки, переохлаждение, избыточная инсоляция, прием алкоголя. Также в этот период следует воздерживаться от проведения вакцинации.

Острая/подострая идиопатическая сенсорная нейронопатия (ганглиопатия)

Острая/подострая идиопатическая сенсорная нейронопатия (ганглиопатия) - редкое заболевание, связанное с диффузным воспалительным поражением спинномозговых ганглиев. В клинической картине данного заболевания выделяют три формы: атактическую, гипералгезическую и смешанную.

Атактическая форма характеризуется парестезиями, онемением, нарушением координации движений, неустойчивостью, усиливающейся при закрывании глаз, однако сила мышц остается сохранной. При осмотре выявляется снижение вибрационного, суставно-мышечного чувств, сенситивная атаксия, нарушение устойчивости в пробе Ромберга, усиливающееся с закрытыми глазами, псевдоатетоз, гипо- и арефлексия.

Гипералгическая форма проявляется дизестезией, нейропатической болью, при осмотре выявляются снижение болевой и температурной чувствительности, вегетативная дисфункция (нарушение потоотделения, ортостатическая гипотензия).

Смешанная форма сочетает в себе признаки двух вышеописанных форм.

Чаще дебютирует заболевание острым началом, неврологическая симптоматика нарастает в течение нескольких дней, однако отмечается и более медленное подострое - симптомы нарастают в течение нескольких месяцев. За периодом нарастания неврологической симптоматики следует период стабилизации заболевания, в ряде случаев с дальнейшим частичным регрессом симптомов, однако в большинстве случаев остается стойкий неврологический дефицит, который продолжает постепенно нарастать.

При проведении ЭМГ с исследованием сенсорных волокон отмечается снижение амплитуды или отсутствие потенциалов действия. При исследовании моторных волокон патологических изменений не выявляется. При игольчатой ЭМГ также не выявляются патологические изменения.

Ключевое значение в лечении данной патологии имеет раннее начало лечения. В качестве иммунотерапии используют кортикостероиды (преднизолон 1-1,5 мг/кг/сут) внутрь ежедневно в течение 2-4 нед с последующим снижением дозы и переходом на прием через день. Или метилпреднизолон в дозе 1 г в/в кап в течение 5 дн с последующим снижением дозы с помощью преднизолона внутрь. Возможно сочетание кортикостероидов с в/в иммуноглобулином или с плазмеферезом. Важное значение имеет адекватная симптоматическая терапия и физическая реабилитация больных.

Подострая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия (ПВДП) может диагностироваться в случаях нарастания неврологической симптоматики в течение 4-8 нед, однако ее нозологический статус окончательно не определен. Чаще встречается у мужчин, характеризуется симметричной моторно-сенсорной полинейропатией, реже - изолированной моторной полинейропатией. При проведении ЭМГ исследования отмечаются признаки демиелинизации. При исследовании ЦСЖ отмечается белково-клеточная диссоциация. Раннее назначение кортикостероидов (преднизолона в дозе 1-1,5 мг/кг/сут) дает хороший результат. При тяжелых формах течения заболевания используют комбинированную терапию кортикостероидов с в/в иммуноглобулином, плазмаферезом, цитостатиками. Длительность приема оценивается регрессированием или стойкой стабилизацией неврологической симптоматики.

Хроническая воспалительная демиелинизирующая полирадикулонейропатия

Хроническая воспалительная демиелинизирующая полирадикулонейропатия (ХВДП) аутоиммунное заболевание, близкое синдрому Гийена - Барре по патогенезу и клиническим проявлениям, однако отличающееся по течению. Оно может иметь неуклонное или ступенеобразное прогрессирующее течение, протекать в виде отдельных обострений, разделенных ремиссиями. Симптомы достигают максимума не ранее чем через 2 мес после начала заболевания. Частота встречаемости колеблется от 1 до 2 случаев на 100 000 населения, несколько чаще болеют мужчины. Средний возраст начала заболевания от 45 до 55 лет. В отличие от СГБ, инфекция редко предшествует началу или рецидиву заболевания, более важная роль отводится наследственным иммуногенетическим факторам. У больных с ХВДП чаще выявляются гены HLA: DRw3, Dw3, В8, А1, Aw30, Aw31.

Заболевание начинается исподволь либо подостро и в дальнейшем приобретает прогрессирующий, рецидивирующий или хронический монофазный характер. Тип течения ХВДП (прогрессирующий, рецидивирующий, монофазный) у каждого конкретного больного на протяжении болезни не меняется. Выраженность симптомов и тяжесть состояния могут быть различными в разные фазы ХВДП.

В большинстве случаев заболевание начинается сенсомоторными нарушениями в дистальных отделах конечностей. Мышечная слабость - ведущий симптом. В последующем формируется дистальный или диффузный тетрапарез, как правило, симметричный. Характерны диффузная гипотония мышц и отсутствие глубоких рефлексов на конечностях. При длительном течении появляется умеренная диффузная атрофия мышц, более заметная в дистальных отделах конечностей.

Чувствительные нарушения (парестезии, гиперестезии, гиперпатии, гипералгезии по типу «носков», «перчаток») также усиливаются при обострении заболевания, но никогда не выходят в клинике на первый план. Выраженный болевой синдром встречается нечасто.

В редких случаях происходит поражение черепных нервов (чаще поражаются лицевые и бульбарные черепные нервы), и это всегда указывает на активность ХВДП.

Вегетативные нарушения отмечаются в большинстве случаев ХВДП. У четверти больных появляется постурально-кинетический тремор в руках, который исчезает после выздоровления, а при рецидиве болезни может появиться вновь.

Почти у половины больных ХВДП при проведении магниторезонансной томографии выявляются очаги демиелинизации в головном мозге, которые чаще всего остаются асимптомными.

Основными диагностическими критериями, как и при СГБ, являются арефлексия: прогрессирующая симметоричная мышечная слабость и белково-клеточная диссоциация в ЦСЖ, при этом содержание белка может быть очень высоким. При проведении ЭМГ часто выявляется вовлечение аксонов и одного или нескольких блоков проведения, а также обнаруживается в мышцах различная степень денервационного процесса, зависимая от тяжести и длительности заболевания. Обязательным является комплексное обследование пациента с определением клинических, биохимических, вирусологических показателей (или маркеров), а также антител к ганглиозиду GM1 и миелин-ассоциированному гликопротеину.

Прогноз ХВДП: в 10% случаев пациенты умирают, в 25% остаются прикованными к кровати или инвалидному креслу-коляске, но около 60 % сохраняют способность передвигаться и возвращаются к работе. Рецидивы наблюдаются в 5-10% случаев.

С помощью адекватной иммунотерапии удается добиться улучшения у 70-90 % больных ХВДП, однако главная проблема лечения заключается в том, чтобы удержать достигнутый положительный эффект. Основные терапевтические мероприятия заключаются в назначении корти-костероидов, нестероидных иммуносупрессоров, иммуноглобулина в/в и плазмафереза.

Кортикостероиды являются препаратами первого ряда при лечении ХВДП, особенно при легкой или умеренной выраженности симптомов. Лечение начинают с преднизолона в дозе 1-1,5 мг/кг/сут (чаще всего 80-100 мг/сут) однократно, утром ежедневно. После достижения хорошего эффекта (обычно на это уходит около 1 мес) дозу постепенно уменьшают, переходя на прием препарата через день в дозе 1-1,5 мг/кг (для этого каждые две недели дозу снижают на 10 мг). При дальнейшем улучшении или стабилизации процесса через 8-10 нед приступают к последующему снижению дозы. Альтернативная схема ведения больных с ХВДП — продолжить прием преднизолона в указанной дозе до нормализации мышечной силы (до 6 мес). Затем дозу снижают на 5 мг каждые 2-3 нед, пока она не достигнет 20 мг через день, дальнейшее снижение проводят на 2,5 мг каждые 2-4 нед. Во избежание рецидива поддерживающую дозу (5-10 мг через день) сохраняют на протяжении нескольких лет. При отсутствие эффекта кортикостероиды отменяют раньше.

Иногда лечение начинают с пульс-терапии метилпреднизолоном в дозе 1000 мг в/в кап. на 200 мл физиологического раствора или 5% глюкозы в течение 3-5 дн, в дальнейшем можно повторять каждые 4-6 нед.

Эффективность плазмафереза доказана в двух двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях. При этом достигается временное клиническое улучшение. Опыта длительного применения плазмафереза в настоящее время нет. В сравнительном исследовании эффективность терапии иммуноглобулином в/в и плазмаферезом была примерно равной. Если удалось достичь положительного эффекта, то для его поддержания необходимы сеансы плазмафереза с добавлением 50 мг преднизолона в день, что может снизить потребность в плазмаферезе.

Эффективность в/в иммуноглобулина при ХВДП доказана в нескольких открытых плацебо-контролируемых исследованиях. Первоначальная доза составляет 0,4 г/кг/сут на протяжении 5 дн. При наличие эффекта пациент должен находиться под динамическим наблюдением, а повторное назначение иммуноглобулина не проводиться. При вторичном ухудшении состояния рекомендуется повторное проведение курса лечения в/в иммуноглобулином до стабилизации состояния (в зависимости от тяжести симптомов указанную суточную дозу вводят один раз в 2-4 нед). При частых рецидивах целесообразно присоединение малых доз преднизолона 0,5 мг/кг/сут или цитостатиков.

Цитостатики назначаются при ХВДП на длительное время и позволяют избежать применения кортикостероидов при наличии противопоказаний к ним. Цитостатики редко используются в качестве монотерапии, чаще их комбинируют с плазмаферезом и в/в введением иммуноглобулина.

Активная реабилитация, включающая занятия лечебной гимнастикой, массаж, ортопедические приспособления способствуют более быстрому функциональному восстановлению больных.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Мультифокальная моторная нейропатия

Мультифокальная моторная нейропатия (ММН), в основе которой лежит избирательная демиелинизация моторных волокон, вызвана аутоиммунной атакой против миелина преимущественно в области перехвата Ранвье. Патоморфологически при мультифокальной моторной нейропатии выявляют признаки демиелинизации и ремиелинизации с формированием «луковичных головок», иногда аксональную дегенерацию и регенерацию.

Мультифокальная моторная нейропатия встречается в основном у мужчин в любом возрасте, чаще всего в возрасте 40-45 лет, клинически характеризуется прогрессирующей асимметричной слабостью в конечностях без или с минимальными сенсорными нарушениями. У подавляющего большинства больных слабость выражена дистально и в большей степени в руках, чем в ногах. Лишь в 10% случаев слабость более выражена в проксимальных отделах или нижних конечностях. Атрофии мышц выявляются часто, но могут отсутствовать на ранних стадиях болезни. Фасцикуляции и крампии наблюдаются в 75 % случаев, возможны миокимии. У большинства больных сухожильные рефлексы с паретичных мышц снижены или отсутствуют, что часто приводит к асимметрии рефлексов. Реже рефлексы остаются нормальными или даже акцентированными, что и дает повод дифференцировать мультифокальной моторной нейропатии с боковым амиотрофическим склерозом (БАС). Черепные нервы и нервы, иннервирующие дыхательные мышцы, поражаются крайне редко.

Характерно медленное прогрессирование заболевания с возможными спонтанными ремиссиями.

Электрофизиологическим маркером данного заболевания является наличие мультифокальных парциальных блоков проведения по двигательным волокнам при нормальном проведении по сенсорным. Для диагностики мультифокальной моторной нейропатии необходимо выявить блок проведения не менее чем в 2 нервах, причем вне зон частой компрессии нервов. Блоки проведения часто определяются в нервах рук на уровне предплечья, реже - плеча или подмышечной области. Кроме блоков проведения часто определяются и другие признаки демиелинизации. При игольчатой ЭМГ на фоне вторичной аксональной дегенерации выявляются признаки денервации.

При исследовании ЦСЖ определяется легкое повышение белка, у 2/3 больных повышен в крови уровень креатинфосфокиназы в 2-3 раза. У 40-60 % больных в крови определяются высокие титры IgM-аутоантител к ганглтиозидам, прежде всего к GM1, однако этот критерий не является достоверным для диагностирования мультифокальной моторной нейропатии, так как умеренно повышенный титр антител определяется и при БАС, и при ХВДП.

Препаратами выбора при лечении мультифокальной моторной нейропатии являются в/в иммуноглобулин и циклофосфамид. Кортикостероиды и плазмаферез не оказывают хорошего лечебного эффекта. Иммуноглобулин вводят в/в в дозе 0,4 г/кг в течение 5 дн, альтерна-тивная схема - 0,4 г/кг 1 раз в неделю в течение 6 нед. Положительный эффект в виде нарастания мышечной силы отмечается к 2-4 нед, в дальнейшем иммуноглобулин вводят по 0,4-2 г/кг однократно каждый месяц. Хорошее восстановление мышечной силы отмечается при рано начатой терапии, длительно имеющиеся парезы с атрофиями мышц остаются стабильными.

Мультифокальная приобретенная демиелини-зирующая сенсомоторная нейропатия (МПДСМН) сочетает в себе признаки как мультифокальной моторной нейропатии, вовлекая не только двигательные, но и сенсорные волокна, так и ХВДП, отличаясь от нее мультифокальным асимметричным характером поражения. Болеют преимущественно мужчины, процесс начинается с поражения дистального отдела верхних конечностей, долгое время остается асимметричным. Вовлечение сенсорных волокон проявляется развитием болевого синдрома и парестезией в зоне иннервации пораженных нервов. Сухожильные рефлексы ослабевают или полностью выпадают, однако остаются сохранными в непораженных мышцах].

Заболевание быстро прогрессирует в течение нескольких месяцев, приводя к значительному функциональному дефекту и инвалидизации пациента.

При ЭМГ исследовании определяются блоки проведения и признаки демиелинизации, выявляется отсутствие или снижение амплитуды потенциалов действия сенсорных нервов. У ряда пациентов обнаруживаются в крови антитела к ганглиозидам.

При лечении препаратами выбора являются кортикостероиды и в/в введение иммуноглобулина в таких же дозировках, как и при лечении ХВДП. При их неэффективности показано применение циклофосфамида.

Доц. О. Л. Пелехова. Харьковская медицинская академия последипломного образования // Международный медицинский журнал - №4 - 2012