Симптомы аппендицита: на что нужно обратить внимание?

Симптомы позволяющие поставить диагноз

Боль в животе является основной жалобой больных острым аппендицитом. Диагностическая последовательность коликообразных болей в центральной части живота с последующей рвотой и миграцией боли в правую подвздошную ямку была впервые описана Мерфи, но может присутствовать только у 50% пациентов. Обычно пациентка описывает околопупочные колики, которые усиливаются в течение первых 24 часов, становятся постоянными и резкими и мигрируют в правую подвздошную ямку. Начальная боль представляет собой отраженную боль, возникающую в результате висцеральной иннервации средней кишки, а локализованная боль обусловлена ​​поражением париетальной брюшины после прогрессирования воспалительного процесса. Потеря аппетита часто является преобладающим признаком, часто наблюдаются запоры и тошнота. Обильная рвота может указывать на развитие генерализованного перитонита после перфорации, но редко является основным признаком простого аппендицита. Метаанализ симптомов и признаков, связанных с проявлением острого аппендицита, не смог выявить ни одного диагностического признака, но показал, что миграция боли была связана с диагнозом острого аппендицита. [4]

На эту классическую картину могут влиять возраст пациента и анатомическое положение аппендикса. Пациенты крайних возрастных групп могут представлять трудности в диагностике из-за неспецифической картины, часто с едва заметными клиническими признаками. Младенцы и маленькие дети часто кажутся замкнутыми, а пожилые люди могут проявлять растерянность. У таких пациентов необходим высокий показатель подозрения на острый аппендицит.

Анатомические аспекты проявления острого аппендицита

Червеобразный отросток представляет собой трубчатую структуру, прикрепляющуюся к основанию слепой кишки в месте впадения taeniae coli. У взрослых он имеет длину примерно 8–10 см и представляет собой недоразвитый дистальный конец большой слепой кишки, наблюдаемый у других животных. У человека он считается рудиментарным органом, а острое воспаление этой структуры называется острым аппендицитом.

• Ретроцекальный/ретроколический (75%) — часто присутствует боль в правой пояснице, болезненность при осмотре. Мышечная ригидность и болезненность при глубокой пальпации часто отсутствуют из-за защиты со стороны вышележащей слепой кишки. В этом положении может раздражаться поясничная мышца, что приводит к сгибанию бедра и усилению боли при разгибании бедра (признак растяжения поясничной мышцы).
• Подслеповидная кишка и тазовая область (20%) — могут преобладать надлобковая боль и частое мочеиспускание. Диарея может возникнуть в результате раздражения прямой кишки. Болезненность в животе может отсутствовать, но болезненность в прямой кишке или влагалище может присутствовать справа. В анализе мочи могут присутствовать микроскопическая гематурия и лейкоциты.
• Пре- и пост-подвздошная (5%) — признаки и симптомы могут отсутствовать. Рвота может быть более выраженной, а диарея может быть результатом раздражения дистального отдела подвздошной кишки.

Исследование дает довольно четкую картину в виде специфических симптомов. Их описано более двухсот, но не все они имеют абсолютную диагностическую достоверность, а вот одновременное сочетание трех-четырех из них уже явно говорит о развитии аппендицита.

Обследование

У пациента часто бывает покраснение, сухость языка и связанный с этим зловонный запах изо рта. Нередко наличие лихорадки (до 38°С) с тахикардией. При осмотре брюшной полости выявляют локализованную болезненность и мышечную ригидность после локализации боли в правой подвздошной ямке. Присутствует рикошетная болезненность, но ее не следует вызывать, чтобы не беспокоить пациента. Пациенты часто обнаруживают, что движение усиливает боль, и если их попросить покашлять, боль часто локализуется в правой подвздошной ямке. Часто говорят, что место максимальной болезненности находится над точкой Макберни, которая находится на двух третях линии, проведенной от пупка до передней верхней подвздошной ости. Результаты ректального и вагинального исследования могут быть нормальными, хотя может наблюдаться болезненность справа, особенно в тазовом отростке. Болезненность при ректальном исследовании может наводить на мысль, но не является диагностическим признаком аппендицита. Болезненность при перкуссии, охранительная и отскакивающая болезненность являются наиболее надежными клиническими данными, указывающими на диагноз острого аппендицита. 

Ведущими из них и абсолютно патогномоничными являются напряжение передней брюшной стенки (дефанс-симптом) и положительный симптом Щеткина-Блюмберга в правой подвздошной области. Из других симптомов аппендицита наибольшее признание получили следующие:

• Бартомье-Михелъсона симптом. Больного укладывают на левый бок. При пальпации правой подвздошной области появляется боль, причем по сравнению с первоначальной локализацией она смещается медиальнее.
• Воскресенского симптом. Больной лежа на спине. Натягивают рубашку левой рукой, а правой кистью проводят от эпигастрия к правому боку, появляется боль в зоне отростка.
• Караванова симптом. Прижимают ладонью правый нижний бок, удерживают до стихания боли, затем просят больного покашлять. При аппендиците вновь появляется боль. Кушниренко описывает этот же прием без прижимания.
• Леннандера симптом. Разница температуры в подмышечной впадине и прямой кишке больше 1°.
• Образцова симптом. Усиление болей справа при поднимании вверх правой нижней конечности. Отмечается при ретроцекально расположенном отростке.
• Раздольского симптом. Осторожное постукивание молоточкой или согнутым пальцем справа вызывает появление боли. Это самый ранний симптом.
• Ровзинга симптом. Толчок в области левой подвздошной области вызывает усиление боли в правой за счет смещения газа и растягивания слепой кишки.
• Ситковского симптом. Если больного, лежащего на спине или правом боку, повернуть на левый, у него или появятся или усилятся боли справа внизу.
• Яуре-Розанова симптом. Появление боли при надавливании пальцем в треугольнике Пти.

Габай предложил определять симптом Щеткина-Блюмберга в треугольнике Пти.

Во всех сомнительных случаях лучше пойти на диагностическую лапаротомию, чем пропустить аппендицит, симптомы которого могут часто проходит атипично и допустить развитие перитонита. Клиническую картину, подобную острому аппендициту, дают тифлит, терминальный илеит (болезнь Крона), дивертикулит Меккеля, но дифференциация в большинстве случаев достигается только во время операции. Дифференциальную диагностику в большинстве случаев приходится проводить именно с патологией женской половой сферы, причем гинекологи, даже проконсультировав пациентку, вновь возвращают ее к хирургу с требованием исключить аппендицит. В этом случае используют несколько довольно информативных симптомов.

• Зельхайма симптом. При пальцевом ректальном исследовании утолщение, напряжение и болезненность в правой крестцово-маточной связке указывает на сальпингит.
• Карля симптом. Больной предлагают лечь на левый бок надавливают на точку Мак-Берни (по середине остисто-пупочной линии). При остром аппендиците пациентка испытывает боль, при сальпинго-оофорите ее не будет.
• Круглова симптом. При аппендиците рост СОЭ медленный, при воспалении придатков очень быстрый.
• Поснера симптом. При влагалищном исследовании захватывают шейку матки двумя пальцами и производят маятникообразные движения. При заболеваниях женской половой сферы появляется довольно резкая болезненность.
• Промтова симптом. При исследовании через прямую кишку надавливают на дно Дугласова пространства. При остром аппендиците появляется боль, а при воспалении придатков ее не будет, зато она появится при поднимании матки.

Какие исследования могут помочь?

Специализированные исследования для подтверждения диагноза острого аппендицита требуются редко, и диагноз носит преимущественно клинический характер. Специфического диагностического теста на аппендицит не существует, но разумное использование простых анализов мочи и крови, особенно показателей воспалительной реакции, должно позволить исключить другие патологии и предоставить дополнительные доказательства в поддержку клинического диагноза аппендицита.

Исследование острого аппендицита:

• Анализ мочи — до 40% могут иметь отклонения.
• Тест на беременность – для исключения беременности.
• Общий анализ крови — нейтрофильный (>75%), преобладает лейкоцитоз в 80-90%.
• С-реактивный белок — может присутствовать повышенная концентрация, но его отсутствие не должно исключать диагноз аппендицита.

В обязательный комплекс обследования входит исследование крови с расчетом ЛИИ, мочи, биохимии крови. Причем в сомнительных случаях обязательно динамическое наблюдение и повторные исследования. В очень сомнительных случаях и для дифференциальной диагностики с патологией женской половой сферы можно провести пункцию заднего свода влагалища или лапароскопию, УЗИ и рентгенологические методы, включая латерографию, малоинформативны.

В настоящее время диагноз ставится с помощью спиральной КТ и ступенчатой ​​компрессионной цветной допплерографии. [5] Диагноз может быть поставлен на основании постоянной боли в правом нижнем квадранте и визуализируемого аппендикса диаметром более 6 мм. [6] Новые исследования указывают на эффективность МРТ, указывая чувствительность 96–96,8% и специфичность 96–97,4%. [7], [8]  Включение этого нового метода позволит таким пациентам, как дети, избежать воздействия радиации и внутривенного контрастного вещества, сохраняя при этом диагностическую точность. Это открытие предвидит будущее тестирование первой линии у детей и, возможно, у населения в целом.

Система оценки Альварадо является одной из наиболее часто используемых систем оценки для определения необходимости хирургического вмешательства при аппендиците.

Оценка 1–4 означает «выписан домой», 5–6 баллов означает «наблюдение», а 7–10 баллов указывают на необходимость «неотложной операции». [9] Сообщается, что чувствительность и специфичность системы оценки Альварадо составляют 93,5% и 80,6% соответственно. [10] Упрощенная система оценки, известная как система оценки воспалительной реакции аппендицита, включает восемь переменных Этими переменными являются рвота, боль в правом нижнем квадранте, болезненность при отскоке, мышечная защита, количество лейкоцитов, доля нейтрофилов, С-реактивный белок (СРБ) и температура тела. [11]

Оценка 0–4 предполагает «выписку домой», 5–8 баллов означает «наблюдение», а 9–12 баллов указывают на необходимость «пройти операцию». В исследовании, сравнивающем систему оценки воспалительной реакции аппендицита с системой оценки Альварадо, чувствительность системы оценки воспалительной реакции аппендицита составила 93% по сравнению с 90% при использовании системы оценки Альварадо, при этом специфичность составила 85% по сравнению с 55% соответственно. [12]. Появились и другие системы оценки, в том числе Fenyo, Eskelinen, Tzakis и Raja Isteri Pengiran Anak Saleha Appendicitis (RIPASA). [13]

Очень осторожно проводится дифференциальная диагностика при болях: в животе у детей, особенно при наличии ангин или тонзиллитов, при которых абдоминальные боли обусловлены мезаденитами и соляритами.

Дифференциальная диагностика острого аппендицита

Хирургические причины

• Кишечная непроходимость
• Инвагинация
• Острый холецистит
• Перфоративная пептическая язва
• Мезентериальный аденит
• дивертикулит Меккеля
• Колонический/аппендикулярный дивертикулит
• Панкреатит
• Гематома оболочки прямой мышцы

Урологические причины

• Правая мочеточниковая колика
• Правосторонний пиелонефрит
• Инфекция мочевыводящих путей

Гинекологические причины

• Внематочная беременность
• Разрыв фолликула яичника
• Перевернутая киста яичника
• Сальпингит/воспалительное заболевание органов малого таза

Терапевтические причины

• Гастроэнтерит
• Пневмония
• Терминальный илеит
• Диабетический кетоацидоз
• Предгерпетическая боль в области 10 и 11 спинных нервов справа.
• Порфирия