Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Некротический парапроктит
Последняя редакция: 23.04.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Выделение этой патологии в отдельную группу обусловлено как обширностью и тяжестью поражения инфекционным процессом жировой клетчатки, мышц и фасций в области прямой кишки и промежности, так и особенностями лечения. Заболевание некротический парапроктит отличается быстрой генерализацией инфекции, развитием полиорганной дисфункции и требует выполнения некрэктомии и проведения интенсивной терапии. Тяжёлые поражения мягких тканей могут вызывать как отдельные микроорганизмы, так и ассоциации аэробов, анаэробов и факультативных анаэробов.
Анаэробный клостридиальный парапроктит
Анаэробный клостридиальный некротический парапроктит - самая тяжёлая форма. Возбудители заболевания: CI. petfringens, Cl. novyi, Cl. septicum и Сl. histotyticum.
Инкубационный период заболевания очень короткий, иногда он составляет всего 3-6 ч, реже 1-2 сут. Начало действия газовой инфекции проявляется тем, что у больного на фоне относительного благополучия появляется необъяснимое беспокойство, быстро нарастает учащение пульса, снижается АД, часто видна серо-синюшная окраска лица. Одновременно с этим возникают сильные давящие боли в промежности, часто просто непереносимые. Сильнейшие боли можно объяснить ишемией тканей.
Клостридии продуцируют токсины, вызывающие гемолиз, разрушение клеток и промежуточных субстанций, и нарушают кровообращение. В зависимости от вида возбудителя может преобладать отёк тканей или газообразование, в некоторых случаях быстро наступает распад мышц и других тканей, они превращаются в аморфную массу, что приводит к гниению. За счёт газа и отёка повышается внутритканевое давление, приводящее к частичному или полному сдавлению сначала венозных, а затем и артериальных сосудов.
При осмотре промежности не обнаруживают гиперемию, характерную для воспалительных процессов, из-за отёчности тканей кожа становится белой и блестящей, позже вследствие гемолитических процессов она приобретает сначала коричневатый, а потом чёрно-серый цвет. При пальпации ощущается крепитация - «потрескивание» газовых пузырьков в тканях. Гиперемия и местное повышение температуры отсутствуют, лимфатические узлы обычно не увеличиваются. При пункции вместо гноя обнаруживают мутную жёлто-коричневую жидкость с неприятным сладковато-гнилостным запахом, при разрезании тканей вытекает жидкость, содержащая пузырьки газа. Мышцы дряблые и по мере увеличения некроза распадаются. Также поражены фасциальные перегородки.
Сильные боли, тяжёлое общее состояние, отсутствие признаков банального воспаления (гиперемия, гной), отёчность тканей, изменение цвета и вида кожи должны навести на мысль о возможности газовой инфекции. При появлении крепитации диагноз несомненен. На рентгенограммах определяют характерную «перистость» вследствие расслоения мышц под воздействием газа. Подтверждают наличие клостридиальной инфекции бактериоскопически и бактериологически. Мазок из раны (с поверхности мышц) окрашивают метиленовым синим раствором, о наличии газовой гангрены свидетельствуют «неуклюжие» палочки (как рассыпанные из спичечной коробки спички), миолиз, газовые пузырьки и отсутствие лейкоцитов. Для бактериологического подтверждения диагноза следует взять из раны кусочек мышцы.
Анаэробный неклостридиальный некротический парапроктит
Анаэробный неклостридиальный некротический парапроктит вызывают неспорообразующие анаэробы - бактероиды и фузобактерии. Предрасполагающие факторы для развития неклостридиальной инфекции - некротизированные или плохо кровоснабжаемые ткани, местное снижение асктивности окислительных процессов, ослабление иммунитета, тканевой ацидоз и селекция анаэробов за счёт приёма антибиотиков.
При неклостридиальной инфекции воспаление может возникнуть в клетчатке (целлюлит), мышцах (миозит), фасциях (фасциит). Наблюдают отёк и некроз тканей, иногда с образованием пузырьков газа. Гиперемии и гноя не бывает. При рассечении тканей обнаруживают детрит и мутную жидкость с сильным запахом (так называемый коли-бациллярный), обусловленный наличием бактероидов. Развитию сопутствует лихорадка, ознобы, тяжёлое общее состоянием вследствие токсемии.
Диагноз обычно ставят по клиническим признакам. Бактериологическое подтверждение диагноза не всегда возможно. Трудности возникают уже в момент взятия материала для исследования - его необходимо осуществлять при полном отсутствии кислорода. Эти же требования следует соблюдать и при транспортировке и обработке мазка. Выращивание микроорганизмов требует немалых затрат и продолжается 4-6 сут.
[8]
Гнилостный некротический парапроктит
Ещё одну тяжёлую форму, выделяемую как гнилостный некротический паропроктит, вызывает ассоциация неспорообразующих анаэробов (бактероиды, фузо-бактерии, пептококки), кишечной палочки и протея. Гнилостный некротический парапроктит часто возникает на фоне сахарного диабета, снижения иммунитета вследствие недоедания, переохлаждения и тяжёлых сосудистых заболеваний.
Процесс захватывает параректальную клетчатку и в дальнейшем может распространиться на другие области (передняя брюшная стенка, поясничная область). Очень часто у мужчин некроз клетчатки переходит на область мошонки и даже половой член. Такой процесс известен как гангрена Фурнье. Жировая клетчатка и кожа некротизируются, при этом выделяется зловонная жидкость, иногда с пузырьками газа («болотный» газ). Гнилостный процесс вызывает тяжёлую интоксикацию.
Как лечится некротический парапроктит?
Лечение некротических парапроктитов следует начинать незамедлительно. Оно включает экстренную хирургическую операцию, интенсивную инфузионную и антибактериальную терапию, коррекцию органных дисфункций.
Хирургическое вмешательство предусматривает широкое вскрытие поражённых клетчаточных пространств с обязательным иссечением девитализированных тканей до появления кровоточивости краёв раны, промывание и дренирование полостей. Во время последующих перевязок часто приходится иссекать вновь выявляемые нежизнеспособные ткани, вследствие чего образуются большие и глубокие дефекты тканей. Операция при таком заболевании, как некротический парапроктит не предусматривает поиск и иссечение поражённой крипты. Терапия требует создания широкого доступа кислорода к очагам инфекции, что обеспечивают открытым ведением раны и лечением в барокамере. Принципы антибактериальной и интенсивной терапии, а также методы коррекции органных дисфункций при сепсисе отражены в отдельных главах настоящего руководства.
Какой прогноз имеет некротический парапроктит?
Промедление с хирургическим вмешательством, неадекватное проведение интенсивной и антибактериальной терапии делает прогноз крайне неблагоприятным.