Тревожная депрессия

Тревожная депрессия или тревожные и депрессивные расстройства?

Трудности понимания границ и взаимосвязей между тревожными расстройствами и депрессией в существенной мере обусловлены неопределенностью разграничений между:

• тревожностью как характерологической особенностью;
• тревогой как психофизиологическим механизмом адекватного адаптивного (в биологическом смысле) реагирования на изменения ситуации и внешние стимулы;
• патологической тревогой, дезорганизующей поведение.

В будущем границы между нормальной и патологической тревогой могут быть верифицированы нейровизуализационными или иными инструментальными методами [например, по интенсивности обменных и нейротрофических (нейродегенеративных) процессов в определённых субкортикальных структурах]. В настоящее время не существует даже общепринятого мнения о нормальном или патологическом уровне содержания кортикотропных гормонов при клинически и психодиагностически регистрируемой тревоге.

Концепция коморбидности даёт формальное основание выделять тревожное расстройство как дискретное патологическое образование, особенно в случаях, когда тревога как экспрессивный и подвижный феномен оттесняет на второй план другие симптомы сложного аффективного синдрома. В последние десятилетия психологические механизмы тревоги всё чаще признают первичными и всё реже соотносят с вегетативными нарушениями. Последние обычно рассматривают как ощущения и «соматические жалобы», а не как закономерные механизмы с достаточно хорошо изученной нейрофизиологической регуляцией, а точнее - дизрегуляцией.

Описательные характеристики тревоги, напротив, многократно воспроизводятся в различных статьях и руководствах, хотя в них трудно усмотреть нечто принципиально новое. Инновации касаются выделения некоторых относительно самостоятельных категорий, например, социальной фобии (самостоятельность которой вызывает сомнения); придания симптому агорафобии (буквально - «боязнь площадей») статуса синдрома с полиморфной симптоматикой. Стоит упомянуть и создающую трудности в диагностике и лечении замену традиционных представлений о тревожно-вегетативных кризах с преимущественно симпатоадреналовыми или вагоинсулярными проявлениями понятием панического расстройств со смещением акцентов в понимании их природы к почти исключительно психологическим механизмам.

Убедительные данные клинико-биологических исследований в пользу разграничения депрессивных и тревожных расстройств, а также попытки нахождения таких данных принадлежат в большей мере относительно недавнему прошлому, нежели настоящему. Речь идёт о серии работ, использующих так называемый дексаметазоновый тест либо тест с тиротропин-рилизинг фактором. В отечественной Психиатрии получил известность оригинальный диазепамовый тест. К сожалению, эти традиции прерваны и дифференциация депрессии и тревоги основана преимущественно на психометрических методиках, что представляется недостаточным для решения не только патогенетических, но и утилитарных диагностических проблем. Разумеется, распространённые опросники и специальные шкалы остаются весьма полезным инструментом прежде всего для контроля терапии.

Операциональная диагностика, принятая в современных исследованиях, позволяет разграничивать депрессивные и тревожные расстройства как дискретные состояния, равно как устанавливать их коморбидность в качестве независимых переменных. Между тем классическая психопатология предполагает тесные и многообразные связи гипотимных аффектов тоски и тревоги, а также парциальной апатии и тревоги в общем континууме расстройств аффективного спектра. Искусственность разграничений тревожных и депрессивных расстройств, принятых на сегодня, признана как российскими исследователями, так и зарубежными авторами. Тревога может присутствовать также в структуре смешанных аффективных расстройств.

Динамическое наблюдение, в том числе не только в стационаре, но и в условиях работы кабинета психиатра (психотерапевта) в первичной медицинской сети, позволяет констатировать редкость самостоятельного существования тревожных расстройств: при отсутствии своевременных и адекватных терапевтических действий они в значительной части случаев тяготеют к трансформации в депрессивные состояния. При этом можно выделить несколько этапов последней: конкретные тревожные опасения или реакции на очевидные стимулы превращаются в свободноплавающую тревогу, где её объекты уже более или менее случайны и множественны, далее - в беспредметную тревогу, отрывающуюся от объекта. В свою очередь, беспредметная («безотчётная») тревога родственна депрессивной тоске за счёт феноменологически и патогенетически близких проявлений витализации гипотимного аффекта. Наиболее существенным признаком трансформации тревожных расстройств в родственные им депрессивные может служить утрата реактивности как связи с внешними условиями и воздействиями психологического и биологического уровней.

Эмоциональная составляющая (волнение, внутреннее беспокойство, напряжённость, тревожная экзальтация) отнюдь не исчерпывает содержание тревоги, равно как и других разновидностей депрессивного аффекта.

Вегетативные компоненты при тревоге обычно даже более выражены, чем при тоскливой депрессии: важно установление тенденций, определённого сдвига вегетативных реакций от разнонаправленных к стойким симпатикотоническим.

Среди сенсорных нарушений гиперестезия более характерна для тревожной депрессии, чем для других депрессивных расстройств. Однако динамические тенденции с угасанием яркости чувственного тона восприятия указывают на принадлежность состояния к аффективным расстройствам с вероятностью формирования характерной депрессивной симптоматики.

Двигательные нарушения обычно составляют сложную комбинацию признаков возбуждения и всё более заметной - по мере развития депрессии - заторможенности с обеднением движений, сокращением их темпа, амплитуды и др.

Конативные функции при тревожных расстройствах страдают в меньшей степени, чем при простых депрессиях. Волевому усилию обычно доступен контроль поведения и подавление тревожного беспокойства за счёт переключения внимания. Мотивация деятельности до развития выраженной тревожной депрессии остаётся относительно сохранной.

Когнитивные нарушения зависят от выраженности тревожных расстройств и степени их сближения с типичными депрессиями. Тревога, даже в рамках обыденных тревожных реакций, у многих людей вызывает нарушения концентрации внимания, временную лёгкую дезорганизацию мышления и, соответствен стройности речи. В связи с этим тревожная депрессия характеризуется более сильными нарушениями исполнительных когнитивных функций, чем при простой депрессии, при этом выражены не столько признаки торможения, сколько неравномерность течения ассоциаций, частые переключения внимания.

Идеаторные нарушения принципиально те же, что и при депрессии в целом, но при тревожных депрессиях предполагается и в большей мере допустима склонность к формированию ипохондрических идей, а также идей осуждения (как тревожная трансформация идей малоценности и самообвинения в предположения об осуждающей оценке действий, облика и поведения данного больного окружающими). Системные когнитивные функции при таком состоянии, как тревожная депрессия могут страдать в большей мере, чем при простых депрессиях: критика ещё менее доступна и устойчива, требует постоянной внешней «поддерживающей коррекции» при кажущейся откликаемости и доступности контакту. Разумеется, речь не идёт о сравнении с меланхолической депрессией, где аффективная напряжённость, отрешённость от окружающего, сужение содержания сознания депрессивными переживаниями (в том числе тревожным ожиданием) не позволяет говорить о сохранности критики. Меланхолическая депрессия по модальности доминирующего аффекта может быть как тоскливой, так и тревожной (с витальной «безотчётной» тревогой) либо тоскливо-тревожной.

[7], [8], [9], [10], [11]