Синдром дыхательных расстройств у новорожденных

Лечение синдрома дыхательных расстройств у новорожденных

Лечение синдрома дыхательных расстройств у новорожденных направлено в первую очередь на устранение гипоксии и метаболических нарушений, а также на нормализацию сердечной деятельности и гемодинамических показателей. Мероприятия необходимо осуществлять под контролем частоты дыхания и его проводимости в нижние отделы лёгких, а также частоты сердечных сокращений, артериального давления, газового состава крови, гематокрита.

Температурный режим

Необходимо помнить, что охлаждение ребёнка приводит к значительному снижению синтеза сурфактанта, развитию геморрагического синдрома и лёгочных кровотечений. Именно поэтому ребёнка помещают в кувез с температурой 34-35 °С для поддержания температуры кожи на уровне 36,5 °С. Важно обеспечить максимальный покой, так как любое прикосновение к ребёнку в тяжёлом состоянии может спровоцировать апноэ, падение РаО2 или артериального давления. Необходимо следить за проходимостью дыхательных путей, поэтому периодически проводят санацию трахеобронхиального дерева.

Дыхательная терапия

Дыхательную терапию начинают с ингаляции подогретого увлажнённого 40% кислорода через кислородную палатку, маску, носовые катетеры. Если после этого не происходит нормализации РаО2 (< 50 мм рт.ст. при оценке по шкале Сильвермана 5 баллов и более), проводят спонтанное дыхание под повышенным положительным давлением (СДППД) с помощью назальных канюль или интубационной трубки. Проведение манипуляции начинают с давления 4-6 см вод.ст. при концентрации О2 50-60%. Улучшение оксигенации можно достигнуть, с одной стороны, повышением давления до 8-10 см вод.ст., с другой - повышением концентрации вдыхаемого О2 до 70-80%. Для недоношенных детей с массой тела менее 1500 г начальное положительное давление в дыхательных путях составляет 2-3 см вод.ст. Повышение давления производят очень осторожно, так как при этом возрастает сопротивление в дыхательных путях, что может вести к снижению элиминации СО2 и нарастанию гиперкарбии.

При благоприятном эффекте СДППД в первую очередь стремятся снизить концентрацию О2 до нетоксичных цифр (40%). Затем также медленно (по 1-2 см вод.ст.) под контролем газового состава крови снижают давление в дыхательных путях до 2-3 см вод.ст. с последующим переводом на оксигенацию через носовой катетер или кислородную палатку.

Искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ) показана, если на фоне СДППД в течение часа сохраняются:

• нарастание цианоза;
• одышка до 80 в минуту;
• брадипноэ менее 30 в минуту;
• оценка по шкале Сильвермана более 5 баллов;
• РаСО2 более 60 мм рт.ст.;
• РаО2 менее 50 мм рт.ст.;
• pH менее 7,2.

При переводе на ИВЛ рекомендуют следующие начальные параметры:

• максимальное давление в конце вдоха 20-25 см вод.ст.;
• соотношение вдоха к выдоху 1:1;
• частота дыхания 30-50 в минуту;
• концентрация кислорода 50-60%;
• давление в конце выдоха 4 см вод.ст.;
• газовый поток 2 л/(минхкг).

Через 20-30 мин после перевода на ИВЛ оценивают состояние ребёнка и показатели газового состава крови. Если РаО2 остаётся низким (менее 60 мм рт.ст.), необходимо изменить параметры вентиляции:

• соотношение вдоха к выдоху 1,5:1 или 2:1;
• давление в конце выдоха увеличить на 1-2 см вод.ст.;
• концентрацию кислорода повысить на 10%;
• поток газа в дыхательном контуре увеличить на 2 л/мин.

После нормализации состояния и показателей газового состава крови ребёнка готовят к экстубации и переводят на СДППД. При этом ежечасно аспирируют мокроту изо рта и носовых ходов, переворачивают ребёнка, используя дренажное положение, вибрационный и перкуссионный массаж грудной клетки.

Инфузионная терапия и питание

У новорождённых с СДР в острый период заболевания энтеральное кормление невозможно, поэтому необходимо частичное или полное парентеральное питание, особенно при экстремально низкой массе тела. Уже через 40-60 мин после рождения начинают инфузионную терапию 10% раствором глюкозы из расчёта 60 мл/кг с последующим увеличением объёма до 150 мл/кг к концу первой недели. Введение жидкости следует ограничивать при олигурии, так как повышенная водная нагрузка затрудняет заращение артериального протока. Баланса натрия и хлора [2-3 ммоль/кгхсут)], а также калия и кальция [2 ммоль/кгхсут)] обычно достигают их внутривенным введением с 10% раствором глюкозы со второго дня жизни.

Кормление грудным молоком или адаптированной смесью начинают при улучшении состояния и уменьшении одышки до 60 в минуту, отсутствии длительных апноэ, срыгиваний, после контрольной дачи внутрь дистиллированной воды. Если к 3-му дню начать энтеральное кормление невозможно, ребёнка переводят на парентеральное питание с включением аминокислот и жиров.

Коррекция гиповолемии и гипотонии

В острую фазу болезни необходимо поддерживать гематокрит на уровне 0,4-0,5. С этой целью используют 5 и 10% растворы альбумина, реже - трансфузии свежезамороженной плазмы и эритроцитарной массы. В последние годы широкое применение получил инфукол - 6% изотонический раствор, получаемый из картофельного крахмала синтетического коллоида гидроксиэтилкрахмала. Назначают 10-15 мл/кг для профилактики и лечения гиповолемии, шока, нарушений микроциркуляции. Гипотензию купируют введением допамина (вазопрессорное средство) 5-15 мкг/кгхмин), начиная с малых доз.

[20], [21]

Антибактериальная терапия

Вопрос о назначении антибиотиков при синдроме дыхательных расстройств у новорожденных решают индивидуально с учётом факторов риска развития пневмонии. Практически их не назначают лишь при лёгких формах. В качестве стартовых схем рекомендованы:

• цефалоспорины II поколения:
• цефуроксим 30 мг/кгхсут) в 2-3 введения 7-10 дней;
• цефалоспорины III поколения:
• цефотаксим 50 мг/кгхсут) до 7 дней жизни 2 раза в сутки, с 1-й до 4-й нед - 3 раза;
• цефтазидим 30 мг//кгхсут) в 2 приёма;
• цефтриаксон 20-50 мг/кгхсут) в 1-2 введения;
• аминогликозиды:
• амикацин 15 мг/кгхсут) в 2 приёма;
• нетилмицин 5 мг/кгхсут) в одно введение до 7 дней жизни и в 2 введения - с 1-й до 4-й нед;
• гентамицин 7 мг/кгхсут) однократно новорождённым до 7 дней жизни и в 2 приёма с 1-й до 4-й нед;
• ампициллин можно назначать по 100-200 мг/кгхсут).

Все вышеперечисленные атибактериальные препараты вводятся внутримышечно или внутривенно.

[22], [23], [24], [25], [26], [27],

Витаминотерапия

Целесообразность использования витамина Е для профилактики бронхолёгочной дисплазии не подтверждена, но его можно применять для предупреждения ретинопатии недоношенных по 10 мг/кг в течение 7-10 дней. Витамин А, вводимый парентерально по 2000 ЕД через день, показан всем детям до начала энтерального питания для снижения частоты развития некротизирующего энтероколита и бронхолёгочной дисплазии.

Мочегонные

Со 2-го дня жизни используют фуросемид 2-4 мг/кгхсут). Мочегонным действием за счёт улучшения почечного кровотока также обладает допамин в дозе 1,5-7 мкг/кгхмин).

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34]

Глюкокортикоидная терапия

В настоящее время глюкокортикоидная терапия используется в случае развития у ребёнка острой надпочечниковой недостаточности, шока.

Заместительная терапия сурфактантом

Заместительную терапию сурфактантом используют для профилактики и лечения синдрома дыхательных расстройств у новорожденных. Существуют биологические и синтетические сурфактанты. С профилактической целью препарат вводят в первые 15 мин после рождения, с лечебной - в возрасте 24-48 ч при условии проведения ИВЛ. Вводимую дозу - 100 мг/кг (около 4 мл/кг) - вливают эндотрахеально через интубационную трубку в 4 приёма с интервалом около 1 мин и с изменением положения ребёнка при введении каждой следующей дозы. При необходимости вливания повторяют через 6-12 ч. Всего проводят не более 4 вливаний за 48 ч.

Диспансерное наблюдение

Ребёнок, перенёсший синдрома дыхательных расстройств, должен, помимо участкового педиатра, наблюдаться невропатологом, окулистом 1 раз в 3 мес.

[35], [36], [37], [38]