Недостаточность питания у детей

Клинические и антропометрические методы в оценке достаточности или недостаточности питания у детей

Изменения основных антропометрических показателей длины и массы тела являются основой для констатации широкого круга неблагоприятных воздействий как внешнего плана (неадекватность питания и режима жизни), так и внутреннего характера, в частности самых разнообразных хронических заболеваний. При этом клиническая картина хронических нарушений питания нередко развивается на фоне причинной затяжной или хронической болезни. Некоторое своеобразие симптоматики может определяться и ведущими пищевыми дефицитами. Так, принято выделять форму хронического расстройства питания с преимущественно белковой недостаточностью. Эта форма называется «квашиоркор». При ней ведущими признаками будут отеки и гипопротеинемия, нередко в сочетании с дистрофическим дерматозом, а дефицит мышечной массы может быть выражен более ярко, чем истончение подкожного жирового слоя. Отеки в этих случаях как бы маскируют и дефицит массы тела. При «маразме» имеется сочетание энергетической, белковой и микронутриентной недостаточности. При этом истощение может быть крайне выраженным, ему сопутствуют брадикардия и снижение температуры тела, но отеки и гипопротеинемия не характерны. В значительной части случаев именно отклонения от нормального типа ростовых прибавок и массы тела являются первыми признаками этих заболеваний, обязывающими врача организовать всестороннее обследование ребенка.

Антропометрические критерии для распознавания задержек роста или прибавки массы тела могут быть подразделены на статические (одномоментные) и динамические, полученные на основании двух и более измерений в разные отрезки времени. Последние являются гораздо более чувствительными. Поэтому в практике диспансерного наблюдения за детьми раннего возраста антропометрические данные констатируют постоянно с интервалами в I мес на первом году жизни и не менее чем раз в квартал в интервале от 1 до 3 лет жизни. Изменения массы тела являются более быстрореагирующими и более чувствительными к воздействию неблагоприятных факторов, чем изменения роста. Поэтому в особо критические периоды жизни новорожденного или грудного ребенка (болезнь, изменения питания) обязательны ежедневные взвешивания. Быстрое падение массы тела, наблюдающееся в грудном возрасте, чаще всего бывает связано с возникновением расстройств пищеварения, сопровождающихся рвотой и жидким стулом, с недопаивани- ем ребенка, с потерями воды через кожу и легкие при учащении дыхания и повышении температуры тела. Быстрое, т. е. в течение одних-двух суток, падение массы тела на 10-15% от исходной чаще всего свидетельствует об остром обезвоживании ребенка (острая дегидратация) и представляет собой определенное показание к использованию интенсивной терапии, в частности регидратации, т. е. парентеральному введению жидкости и солей.

Расстройства питания и заболевания, вызывающие расстройства развития у детей, обычно приводят к более медленным изменениям массы их тела. О вероятной задержке роста или увеличения массы тела можно говорить в том случае, если обнаруживается недостаточная величина прироста или длины тела или его массы за какой-то промежуток времени. Для сравнения при этом используют данные стандартов. Промежуток времени для массы тела может быть у ребенка первых недель жизни около 2 нед или 1 мес, для длины тела минимальный промежуток времени на первом году жизни - 1 мес, от 1 до 3 лет - 2 мес, позднее - 3-6 мес. Достоверной задержкой роста или прибавки массы следует считать отсутствие их динамики за эти сроки или отставание скорости приростов до уровня 10-го центиля и менее. Аналогичное суждение может быть высказано как ориентировочное или вероятное, если при очередном измерении характеристика величины длины или массы тела переходит в нижележащий цёнтильный интервал по таблицам статического типа.

Раньше других изменяются скоростные характеристики увеличения массы тела, затем уже приросты окружности головы и длина тела (рост). Соответственно, предпочтение, особенно для детей раннего возраста, следует отдавать динамике прибавок массы тела, потом уже приростам длины тела; для детей раннего возраста очень показательны и приросты окружности головы.

Это можно назвать первым этапом антропометрических оценок или оценкой динамики приростов. Часть приведенных нормативных таблиц построены по собственным данным, данным, полученным В. Н. Самариной, Т. И. Ивановой, данным банка системы АКДО. Все таблицы зарубежных авторов прошли испытания по выборочным возрастно-половым фуппам детей и подтвердили свою адекватность для детей Северо-Запада России и других регионов страны.

Второй этап антропометрического исследования состояния питания, а при любом врачебном контакте с ребенком нередко и первый этап - статическое одномоментное исследование. Первым шагом такого исследования является оценка подкожного жирового слоя, окружности плеча, рельефности, тонуса и силы мышц. Эти оценки можно производить непосредственно физикально, ориентируясь на профессиональный опыт врача. Допустимы формулировки заключений типа «норма», «снижение», «резкое снижение». Возможна и более строгая система оценок и заключений, основанная на стандартизованном (с помощью прибора калипера) исследовании толщины складок кожи и подкожного жирового слоя, а также оценка результатов по таблицам стандартов толщины складок. Уменьшение толщины складки кожи ниже 25-го центиля говорит о вероятном снижении питания, а ниже 10-го центиля - о выраженной недостаточности жировой массы и питания.

Несколько особое положение в ряду антропометрических оценок занимает исследование окружности средней части плеча в миллиметрах. Эти измерения технически проще, так как для них можно использовать только сантиметровую ленту. Результаты таких измерений с большой чувствительностью, т. е. на относительно ранних сроках, улавливают снижение отложения жира, но так же четко могут реагировать и на атрофию мышц, приводящую к уменьшению окружности плеча. Таким образом, уменьшение окружности плеча, бедра и голени являются весьма полезными для скринирующей диагностики как нарушений питания, так и состояния собственно мышечной системы. Ниже приводятся стандарты окружности плеча для мальчиков и девочек. При уменьшении величины окружности более чем на 20% можно применить сочетанную оценку кожной складки и окружности плеча.

Алгоритм расчета собственно участия мышц в уменьшении окружности плеча может быть основан на расчете, объясненном в главе 10. С помощью двух измерений - окружности плеча и толщины кожной складки над трехглавой мышцей плеча - можно вычислить «окружность мышц на середине плеча» по следующей формуле:

С1 = С2 - πS,

где - окружность мышц, мм; С2 - окружность плеча, мм; S - толщина подкожного жира (кожной складки), мм; π = 3,14.

Следующим этапом применения антропометрических исследований питания является собственно оценка статических характеристик самых главных параметров физического развития - длины и массы тела. Изменения массы тела у детей с большей чувствительностью выявляются в сравнительно близкие сроки от начала пищевой недостаточности уже при общепринятой ориентации на возраст, но еще более убедительной относительно возможной недостаточности питания является оценка массы тела на имеющуюся у ребенка длину тела (рост). Это можно сделать опираясь на средние арифметические величины показателей роста по оценочным таблицам сигмального типа или относительно медианы в стандартах центильного типа. При отсутствии специальных таблиц стандартов массы по длине тела условно допустимо использовать таблицы массы тела по возрасту, по той строке возраста, которой соответствует показатель роста ребенка в таблице рост - возраст.

В России недостаточность питания у детей первого года жизни принято называть гипотрофией. В зависимости от степени дефицита массы тела говорят о недостаточности питания I, II или III степени. Ориентирами являются степени отличий показателей массы или длины тела в процентах от величины норматива, или стандарта. В большинстве действующих международных классификаций было принято использование степени отличия конкретного показателя массы или длины тела от медианы (50-й центиль, или средняя арифметическая величина) в процентах.

В очень большой группе детей с недостаточностью питания на первый план выходит несоответствие ребенка именно возрастным нормативам длины тела (роста), тогда как масса тела относительно роста представляется близкой к норме. Такое состояние называется «гипостатурой» или «алиментарным нанизмом» для детей первого года жизни и «алиментарным субнанизмом» для более старших детей. Только отставание в росте (стантинг) можно констатировать по уровню отстояния величины роста ребенка от медианы соответствующей возрастно-половой группы. Современные классификации у. Waterlow) обязывают относить к задержке роста отставание от медианы всего на 5%. При отсутствии эндокринных и хронических соматических заболеваний дефицит роста легкой или умеренной степени может быть свидетельством перенесенного недоедания, возможно, и несколько, и много лет назад. Именно распространенность и стойкость алиментарной гипостатуры лежит в основе существующего разнообразия по характеристикам роста взрослого человека в большей части стран и регионов мира.

Гипостатуру и другие формы патологического низкого роста необходимо отличать от формы низкорослости, имеющей конституциональную, обычно наследственную, природу.

Этиологические и хронологические особенности развития и сама длительность существующих расстройств питания предполагают большое разнообразие их проявлений как по клинической картине, так и по изменениям параметров физического развития детей. Наиболее полно вся эта гамма изменений представлена в отечественной классификации хронических расстройств питания Г. И. Зайцевой и Л. А. Строгановой, прошедшей длинный путь различных модификаций.

Современные распространенные в зарубежной педиатрии классификации не носят клинической направленности, но представляют интерес в отношении принятых критериальных границ оценки разных степеней хронических нарушений питания.

Объединенная классификация недостаточности питания

Классификация степеней белково-энергетической недостаточности

Только А - истощение (относительно острое и недавнее).

Только В - отставание в росте (стантинг) как проявление недостаточности питания в прошлом.

А + В - хроническая текущая недостаточность питания.

Классификация нарушений питания у детей (по И. М. Воронцову, 2002)

Для суждения о возникших нарушениях упитанности и роста ребенка целесообразно использовать нормативные шкалы по длине и массе тела, в которых прямо приводятся граничные критерии (процент от медианы). Такие шкалы можно называть «критериальными». Набор таблиц с такими критериальными границами приводится ниже (табл. 25.51 - 25.54). Основа приводимых таблиц - данные банка АКДО. В отличие от таблиц оценки физического развития, критериальные таблицы содержат не центили распределения, а среднюю величину признака и границы параметра (роста, массы, окружности), которые вошли в приведенные выше принятые критерии или определения. Граница в 70% от медианы длины тела и 60% для массы тела введены для суждения о крайне тяжелых нарушениях в рамках сохраняющей свое значение классификации Гомеса.

Нельзя не подчеркнуть того, что приведенный формализованный математико-статистический подход к оценкам состояния питания и степеней его нарушения не является единственным. В частности, в принятой сегодня в России Международной классификации болезней и причин смерти (МКБ-10) приведена классификация оценки нарушений питания по отклонениям от средних арифметических показателей стандартов в величинах частного от деления разности на величину среднего квадратического отклонения в системе стандарта. Это так называемый метод «z-sсоrе». Предстоит внимательное изучение этого подхода специалистами и в России, и в других странах. Представляется, что переход на этот метод является лишь данью формальной математизации и вряд ли способен принести пользу клинической практике и статистике здоровья детей.

Важнейшая информация о значимости, сроках дебюта и длительности недостаточности питания может быть получена из соотношений массы и длины тела. Этот показатель и критерий входят в разные классификации степеней или тяжести расстройств питания. Вместе с тем доказано, что использование распределений массы по длине тела для детей среднего и старшего школьного возраста не является оправданным в силу того, что разнообразие биологического возраста и конституциональных типов телосложения у детей старшего возраста чрезвычайно велико, и можно встретить совершенно здоровых детей, не страдающих дефицитами питания, при широкой гамме показателей массы тела на один и тот же показатель роста. Таблицы стандартов с учетом типов телосложения и достигнутого уровня зрелости пока не созданы. Предпринимавшиеся попытки упрощенного решения этой проблемы через учет величины окружности груди не оправдались. Поэтому оценка массы тела по длине оказывается правомочной только до показателей длины тела около 140 см.

Для детей с ростом выше 140-150 см приведенные ниже простые соотношения длины и массы тела оказались малосостоятельными, и поэтому они не могут быть рекомендованы для практических целей.

В мировой практике (Европа и США) для больших по росту детей и подростков признано целесообразным проводить оценку массы на длину тела через «Индекс Кетле», или «Индекс массы тела».

Из сопоставления американских и отечественных показателей питания детей видно некоторое различие. Возможно, что оно обусловлено снижением пищевой обеспеченности наших детей в последние годы. Возможна и другая трактовка - более высокая распространенность избыточного питания у детей США. Поэтому для практической диагностики недостаточности питания (или его избыточности) можно опираться на отечественные нормативы индекса массы тела, но параллельная оценка по американскому стандарту также может представлять интерес.

Клинические оценки недостаточности питания могут быть основаны на анализе антропометрических данных, прежде всего скоростных характеристик роста, затем уже величин достигнутого роста или массы тела. Подробно об этом говорилось в главе по исследованию физического развития детей. К качественным признакам нарушения питания относятся поведенческие и клинические. Наиболее ранними из них являются вялость, снижение аппетита, раздражительность, астенизация. Следующим этапом обычно становится бледность и учащение интеркуррентных инфекций, боли в костях и точках прикрепления мышц. В последние годы широко обсуждается алиментарная обусловленность одного из вариантов синдрома хронической усталости, не ассоциированного с инфекцией. В основе может лежать как белково-энергетическая недостаточность, так и сочетанные дефициты нутриентов: полиненасыщенных жирных кислот, карнитина, инозитола, никотиновой кислоты, биотина, железа, хрома, селена, цинка.

Синдром хронической энергетической и полинутриентной недостаточности питания у школьников:

• снижение аппетита;
• вялость поведения, истощаемость в игре и инициативе;
• желание «прилечь» в середине дня или сразу после школы;
• появление негативизма, истероидных реакций;
• ухудшение памяти и внимания;
• ухудшение успеваемости и пропуски в школе;
• повторные жалобы на головную боль;
• повторные жалобы на боли в животе, объективная клинико-эндоскопическая картина гастродуоденитов и рефлюксов;
• повторные жалобы на боли в костях и мышцах;
• нестабильность шейного отдела позвоночника;
• вялость осанки;
• снижение мышечной силы и уменьшение мышечной окружности плеча;
• тенденция к артериальной гипотензии и поздним постуральным головокружениям;
• боли в костях и суставах после ходьбы или бега;
• пальпаторная чувствительность в точках прикрепления сухожилий со сменой точек;
• неустойчивость терморегуляции (психогенные субфебрилитеты);
• неустойчивость стула;
• обложенность языка, сглаженность сосочков;
• хейлит или хейлоз, ангулярный стоматит;
• фолликулярный гиперкератоз 1-го типа;
• сухость конъюнктив, нередко с васкуляризацией.

Полисимптомные или синдромные сочетания признаков различных органных поражений могут свидетельствовать о наличии парциальных пищевых дефицитов. Порядок осмотра больного, ориентированный на выявление таких парциальных дефицитов питания, приведен ниже.

При разборе болезней питания в основном курсе педиатрии особое внимание уделяется клиническому распознаванию белково-энергетической недостаточности питания и преимущественно белковой, а также различным синдромам витаминной или минеральной недостаточности.

[6], [7], [8], [9], [10],