Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Травма живота
Последняя редакция: 23.04.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Закрытая травма живота возникает в результате воздействия взрывной волны, при падении с высоты, ударах в живот, сдавлении туловища тяжёлыми предметами. Тяжесть повреждений зависит от степени избыточного давления ударной волны или ударной силы в живот движущимся предметом.
Легкие травмы сопровождаются изолированными повреждениями брюшной стенки и проявляются ссадинами кожи и кровоподтёками, ограниченной болезненностью, припухлостью, напряжением брюшных мышц.
Код по МКБ-10
S30-S39 Травмы живота, нижней части спины, поясничного отдела позвоночника и таза.
Эпидемиология травмы живота
Различают закрытые и открытые повреждения живота, составляющие 6-7% в структуре санитарных потерь в военных конфликтах последних лет. В мирных условиях преобладают повреждения органов брюшной полости, полученные при дорожно-транспортном происшествии (ДТП). Необходимо отметить, что истинная частота травм брюшной полости неизвестна, возможно, это связано с тем, что именно специализированные медицинские центры (по лечению травмы) публикуют информацию о пациентах, которые находятся у них на лечении, в то время как другие медицинские стационары (не травматологического профиля) не представляют свои данные.
Так, по данным National Pediatric Trauma Registry by Cooper (США) сообщается, что травма живота составляет 8% всех травм у детей (всего 25 тыс.), причем 83% из них имеют закрытую травму. Повреждения брюшной полости, связанные с автомобильной травмой, составили 59% от других видов травматических повреждений.
Подобные обзоры медицинских баз данных взрослых пострадавших показывают, что закрытая травма живота - ведущая причина внутрибрюшных повреждений, а ведущим механизмом ее получения считают ДТП.
Травма полых органов чаще связана с повреждением паренхиматозных органов, особенно поджелудочной железы. Приблизительно 2/3 пациентов с травмой полых органов получают их вследствие ДТП.
Интернациональные данные
Данные ВОЗ указывают, что ДТП - самая частая причина такого вида повреждений.
Обобщённые данные из Юго-Восточной Азии определяют травму как ведущую причину летальности в возрасте 1-44 лет. Дорожные происшествия, травму тупым предметом и падения с высоты считают ведущими в этиологической структуре травм брюшной полости. Закрытая травма составляет, по их данным, 79% всех пострадавших с травмой живота.
Заболеваемость и летальность
Закрытая травма живота в 85% случаев происходит вследствие ДТП. Летальность при этом составляет 6%.
Пол
Согласно интернациональным данным, соотношение мужчины/женщины при травме живота составляет 60/40.
Возраст
Большинство исследований указывает на то, что травму живота получают люди в возрасте 14-30 лет.
Влияние механизмов получения травмы живота
Полноценная информация о механизме получения травмы помогает более правильной и быстрой диагностике. Так, при травмах нижней половины груди подозревают тупую травму живота в верхнем этаже и наоборот. При ДТП возможна травма ремнем безопасности («ременная» травма), при которой высока вероятность повреждения селезенки и печени, что необходимо учитывать при диагностике причины критического состояния (шок, гипотония).
При огнестрельных ранениях характер раны зависит от калибра и скорости ранящего снаряда, а также траектории его движения в теле пострадавшего.
При тяжелых и крайне тяжёлых травмах органов брюшной полости и забрю- шинного пространства чаще всего нарушается целостность печени, селезёнки, почек, кишечника.
Абдоминальный компартмент-синдром
Абдоминальный компартмент-синдром (АКС) возникает при сдавлении внутренних органов брюшной полости в пределах самой полости. Точные клинические состояния, которые приводят к развитию синдрома, спорны и неопределённы. Дисфункцию органов, связанную с внутрибрюшной гипертонией, связывают именно с развитием АКС. Такая дисфункция предопределена вторичной гипоксией из-за нарушения притока-оттока крови, уменьшения продукции мочи, вызванного нарушением почечного кровотока. Впервые синдром описан в XIX в (Магеу и Bert) В начале XX в впервые описана взаимосвязь АКС и внутрибрюшной гипертонии, когда появилась возможность измерения внутрибрюшного давления.
Выделяют:
- первичный АКС - при развитии внутрибрюшной патологии, непосредственно ответственной за развитие гипертензии,
- вторичный - когда видимого повреждения нет, но имеется накопление жидкости из-за внеорганных повреждений живота,
- хронический - возникает при циррозе печени и асците в более поздних стадиях заболевания, не характерен для повреждений живота.
В отделениях реанимации могут быть диагностированы (при развитии метаболического ацидоза при исследовании КОС) уменьшение темпа диуреза, признаки сердечной патологии у пожилых пострадавших. При отсутствии знаний данного вида расстройств развивающиеся состояния воспринимают за другие патологические состояния (например, гиповолемию), в связи с этим остановимся на данном виде осложнения более подробно.
Патофизиология связана с дисфункцией органа в результате прямого воздействия внутрибрюшной гипертензии. Начинаются проблемы в паренхиматозных органах в виде тромбоза или отёка стенки кишки, что приводит к транслокации бактериальных продуктов и токсинов, дополнительному накоплению жидкости и нарастанию гипертензии. На клеточном уровне происходит нарушение доставки кислорода, в результате чего возникают ишемия и анаэробный метаболизм. Вазоактивные вещества типа гистамина увеличивают эндотелиальную потерю, что приводит к «пропотеванию» эритроцитов и прогрессированию ишемии Несмотря на то что брюшная полость более растяжима, чем конечности, при остро развивающейся ситуации патологические процессы выглядят не менее драматично и считаются причиной декомпенсации в любом критическом состоянии у травмированных больных.
Частота
В США, согласно литературным данным, частота в отделениях реанимации составляет от 5 до 15% и около 1% - в профильных отделениях. Международные данные не опубликованы.
Заболеваемость и летальность
Тяжесть АКС связана с его воздействием на органы и системы, из-за чего отмечают высокую летальность.
Летальность составляет 25-75%. Уровень внутрибрюшного давления 25 мм. рт. ст. и выше приводит к нарушению функционирования внутренних органов.
Обследование
Боль (может предшествовать развитию АКС) непосредственно связана с травмой живота, так и посттравматическим панкреатитом.
Обморок или слабость могут быть признаком гиповолемии. Больные могут не испытывать боль Анурия или олигурия могут быть первыми признаками нарастания внутрибрюшной компрессии.
Объективные клинические симптомы (при отсутствии продуктивного контакта):
- увеличение окружности живота,
- дыхательный дискомфорт,
- олигурия,
- коллапс,
- мелена,
- тошнота и рвота,
- клиническая картина панкреатита, перитонита.
Физикальный осмотр АКС обычно предполагает увеличение объема живота. Если эти изменения острые, живот вздут и болезненный. Однако этот признак затруднен у пострадавших с избыточной массой. Также наблюдают хрипы в легких, цианоз, бледность.
Этиология АКС возникает, когда внутрибрюшное давление слишком высокое, подобно синдрому компрессии при травмах конечности. При поражении живота выделяют два типа АКС, имеющие различные, а иногда сочетанные причины:
- Первичный (острый).
- Проникающие травмы.
- Внутрибрюшное кровотечение.
- Панкреатит.
- Компрессия органов брюшной полости при механическом сдавлении (по механизму травмы).
- Перелом таза.
- Разрыв брюшного отдела аорты.
- Перфорация язвенного дефекта.
- Вторичный может развиваться у пострадавших без травмы живота, когда происходит накопление жидкости в объемах, достаточных, чтобы вызвать внутрибрюшную гипертензию.
- Избыточная инфузионная терапия при гипонатремии.
- Сепсис.
- Длительная динамическая кишечная непроходимость.
Дифференциальную диагностику проводят со всеми травмами и поражениями органов брюшной полости острым коронарным синдромом, ОРДС, почечной недостаточностью, кетоацидозом, в том числе алкогольным, анафилаксией, аппендицитом, холециститом, запорами, булимией, синдромом Кушинга, повреждениями диафрагмы, электротравмами, гастроэнтеритом, дивертикулезами, гангреной кишечника, синдромом нижней полой вены, задержкой мочи, перитонитом, тромбоцитопенической пурпурой и т. д.
[18]
Лабораторная диагностика
- общий анализ крови с подсчетом формулы крови,
- протромбиновое время, АЧТВ, ПТИ,
- амилаза и липаза,
- тест на маркеры повреждения миокарда,
- анализ мочи,
- содержание лактата плазмы крови,
- газы артериальной крови
Инструментальная диагностика
- рентгенография не информативна,
- КТ (определение отношения переднезаднего и поперечного размера, утолщение стенок кишки, расширение пахового кольца с двух сторон),
- УЗИ (затруднено при метеоризме кишечника),
- измерение давления в мочевом пузыре специальной системой через катетер Фолея.
Лечение
- Выполняют лечение основного заболевания. Для профилактики используют различную хирургическую технику, благодаря которой удаётся снизить вероятность развития синдрома АКС. Проводят сбалансированную инфузионную терапию, кристаллоиды не вводят. Необходимо помнить недиагностированный АКС практически в 100% считают фатальным в результате развития ОПН, острой печеночной недостаточности, ОРДС, некроза кишки.
- При постановке диагноза необходимо, прежде всего, освободить живот от любых давящих повязок, одежды. Фармакотерапию назначают для уменьшения ВБД. Используют фуросемид и другие мочегонные, которые менее эффективны, чем хирургическое пособие.
- Чрескожное дренирование жидкости (пункция). Многократные данные доказывают его эффективность при АКС. Возможно выполнение декомпрессивной лапаротомии.
- Лапароскопическая декомпрессия.
Абдоминальный сепсис. Инфекционные осложнения
Абдоминальная хирургическая травма часто сопровождается инфекционными осложнениями. Применение антибактериальной терапии без санации инфекционного очага неэффективно.
Энтеральная недостаточность
Энтеральная недостаточность (синдром мальдигестии, мальабсорбции, парез кишечника и т д ) - состояние, сопровождающее больных с повреждением органов брюшной полости (кишечника, печени, жёлчного пузыря, поджелудочной железы, при наличии забрюшинной гематомы). Частота развития синдрома - до 40% случаев. При развитии интестинальной патологии проведение энтерального питания становится невозможным (при сохраняющемся парезе кишечника нарушается процесс всасывания). В связи с этим, на фоне нарушения васкуляризации слизистой, определён феномен транслокации микроорганизмов. Его значимость в развитии инфекционных осложнений продолжает изучаться. При отсутствии противопоказаний проводят энтеросорбцию.
Классификация травм живота
Классификация Б В Петровского (1972)
По характеру повреждений:
- открытые,
- закрытые.
По характеру повреждений других органов и повреждающему фактору:
- изолированные и сочетанные (в сочетании с повреждениями других органов),
- комбинированные - при воздействии на организм двух и более повреждающих факторов.
По виду ранящего оружия:
- колото-резаные,
- огнестрельные.
По характеру раневого канала:
- сквозные,
- касательные,
- слепые.
Кроме этого ранения живота бывают проникающие и непроникающие, с повреждением и без повреждения внутренних органов, с внутрибрюшинным кровотечением и без него.
Осложнения травм живота
Приведенный комплекс лечебно-диагностических мероприятий направлен не только на диагностику основного заболевания, уточнение характера повреждений, но и на своевременное выявление осложнений травмы живота. Наиболее специфические:
- массивная кровопотеря и геморрагический шок,
- ДВС-синдром и ПОН,
- посттравматический панкреатит,
- абдоминальный компартмент-синдром (синдром абдоминальной гипертензии),
- абдоминальный сепсис, септический шок,
- энтеральная недостаточность.
Массивная кровопотеря и геморрагический шок
Массивная кровопотеря - потеря одного ОЦК в течение 24 ч или 0,5 объема ОЦК за 3 ч. При травме в 30-40% массивная кровопотеря приводит к летальным исходам. В описании данного раздела остановимся на факторах, способствующих ранней диагностике и способах коррекции анемии и гиповолемии у данной категории пострадавших, используя протокол Management of bleeding following major trauma a European guideline, 2007. При проведении реанимационных мероприятий у пострадавших с необнаруженным источником кровотечения необходима быстрая диагностика источника для его устранения, восстановления перфузии и достижения гемодинамической стабильности.
- Сокращение сроков от травмы до оперативного вмешательства улучшает прогноз (уровень А).
- Пострадавшие с геморрагическим шоком и установленным источником кровотечения должны быть подвергнуты неотложному оперативному вмешательству в целях окончательной остановки кровотечения (уровень В).
- Пациентам с геморрагическим шоком и необнаруженным источником кровотечения проводят дальнейшую неотложную диагностику (уровень В).
- Пострадавшим со значительным скоплением жидкости в свободной брюшной полости (по данным УЗИ) и нестабильной гемодинамикой выполняют неотложное оперативное вмешательство (уровень С).
- Гемодинамически стабильным пациентам с сочетанным характером повреждения и/или брюшным кровотечением необходимо выполнение КТ (уровень С).
- Не рекомендуют использование показателей гематокрита как единственного лабораторного маркера степени кровопотери (уровень В).
- Рекомендуют использование определения уровня лактата плазмы крови в динамике как диагностического теста при массивной кровопотере и/или геморрагическом шоке (уровень В).
- Определяют дефицит оснований для дополнительной диагностики последствий массивной кровопотери (уровень С).
- Уровень систолического давления необходимо поддерживать в пределах 80-100 мм. рт. ст. (у пострадавших без травмы головного мозга) до хирургической остановки кровотечения в остром периоде травмы (уровень Е).
- Предлагают использование кристаллоидов для инфузионной терапии у пострадавших с продолжающимся кровотечением. Введение коллоидов выполняют индивидуально (уровень Е).
- Рекомендовано согревание пациентов до достижения нормотермии (уровень С).
- Необходимое содержание гемоглобина - 70-90 г/л (уровень С).
- Свежезамороженную плазму назначают пациентам с массивной кровопотерей, осложненной коагулопатией (АЧТВ выше или ПТИ в 1,5 раза ниже нормы). Начальная доза плазмы - 10-15 мл/кг, возможна ее последующая коррекция (уровень С).
- Поддержание уровня тромбоцитов более 50х109/л (уровень С).
- Рекомендуют использовать концентрат фибриногена или криопреципитат, если тяжёлая кровопотеря сопровождается уменьшением содержания сывороточного фибриногена ниже 1 г/л. Начальная доза концентрата фибриногена составляет 3-4 г или 50 мг/кг криопреципитата, что эквивалентно 15-20 единицам у взрослого человека весом 70 кг. Повторное введение дозы выполняют по результатам лабораторных данных (уровень С).
- Введение антифибринолитических препаратов назначают только до окончательной хирургической остановки кровотечения (уровень Е).
- Рекомендовано использование рекомбинантного активированного VII фактора с целью эффективной гемостатической терапии при закрытой травме (уровень С).
- Антитромбин III в интенсивной терапии пострадавших с травмой не применяют (уровень С).
Коагулопатия и ДВС-синдром
Описание и развитие ДВС-синдрома более подробно изложено в других главах руководства. Доказательств того, что степень кровопотери, уровень систолического АД определяют в последующем развитие коагулопатических нарушений, нет. Адекватная интенсивная терапия, ориентированная на необходимый волемический статус, сбалансированная инфузионная терапия снижают риск развития ДВС-синдрома. У пострадавших с коагулопатией прогноз хуже, чем у пострадавших с той же патологией, но без коагулопатии.
[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43]
Посттравматический панкреатит
В структуре острого панкреатита посттравматический занимает 5-10%. Особенность его течения - высокая (более 30%) частота развития некрозов (при остром панкреатите другого генеза - не более 15%) и высокая (до 80%) частота инфицирования. Вопросы клинической картины, терапии осложнений изложены в соответствующих главах руководства. Развитие панкреатита ухудшает прогноз течения травматической болезни при травмах живота. В 15-20% случаев его считают непосредственной причиной летального исхода.
Рекомендации для диагностики пострадавших с травмой живота
- Повреждения живота нужно исключить у каждого пациента, получившего автодорожную, производственную или спортивную травму. Даже незначительная травма может сопровождаться тяжелыми повреждениями органов брюшной полости.
- Диагностика закрытых повреждений живота сложна. Симптомы иногда появляются не сразу, при повреждении нескольких органов или систем одни признаки могут быть завуалированы другими.
- Клиническую картину нередко искажают сопутствующие повреждения других анатомических областей. Нарушение сознания и травма спинного мозга чрезвычайно затрудняют обследование.
- Если при первичном осмотре повреждения живота не выявлены, обязательно проводят повторное обследование через определенный промежуток времени.
- Разрыв полого органа обычно сопровождается симптомами раздражения брюшины и отсутствием кишечных шумов. При первичном осмотре эти признаки могут отсутствовать. Так, при повреждениях тонкой кишки и мочевого пузыря ранняя симптоматика иногда бывает скудной, поэтому необходимы частые повторные обследования.
- При повреждении паренхиматозного органа (печени, селезенки, почек) обычно возникает кровотечение. При шоке неясной этиологии, возникшем после травмы, в первую очередь предполагают повреждение органов брюшной полости. Прежде всего это связано с анатомическими особенностями паренхиматозных органов, а именно с их выраженной васкуляризацией.
- При травмах живота особенно чувствительны к повреждению переполненный мочевой пузырь и беременная матка.
Диагностика травмы живота
В некоторых случаях диагноз «травма живота» не вызывает сомнений (раневой канал в проекции живота, гематомы, эвентерация органов брюшной полости). Для исключения повреждения внутренних органов проводят объективное (физикальное), инструментальное и лабораторное обследования.
Выполнение обследования и/или первоначальную оценку степени тяжести пострадавшего необходимо проводить одновременно с неотложными мероприятиями по интенсивной терапии. Детально состояние не оценивают до тех пор, пока не выявлены все жизнеугрожающие расстройства. Очень полезны анамнестические данные от сопровождающего персонала или свидетелей, а также результаты зондирования желудка и катетеризации мочевого пузыря.
Физикальный осмотр не с читают диагностическим минимумом при травме живота. Рекомендовано выполнение диагностического перитонеального лаважа, КТ и/или УЗИ. Установлены диагностические алгоритмы, позволяющие наиболее адекватно использовать каждый метод. На выбор влияют:
- тип лечебного стационара (специализированный для лечения травмы или нет),
- техническая оснащенность,
- опыт врача, проводящего лечение в конкретном случае.
При этом необходимо помнить, что любая диагностическая тактика должна быть гибкой и динамичной.
Анамнез и физикальное обследование
Основная цель первичного осмотра состоит в том, чтобы немедленно выявить опасные для жизни состояния. Исключение - гемодинамически нестабильные пострадавшие. Доминирующее значение при обследовании данной категории пострадавших имеют определение степени нарушений жизненно важных функций и, как следствие, объема интенсивной терапии.
При сборе анамнеза необходимо учитывать аллергии, перенесенные оперативные вмешательства, хроническую патологию, время последнего приема пищи, обстоятельства травмы.
Имеют значение:
- анатомическое расположение раны и тип ранящего снаряда, время нанесения удара (дополнительные данные в отношении траектории, положение тела),
- расстояние, с которого наносился удар (высота при падении и т. д.). При огнестрельных поражениях необходимо помнить, что при близком выстреле передается большее количество кинетической энергии,
- догоспитальная оценка величины кровопотери сопровождающим персоналом,
- исходный уровень сознания (по шкале комы Глазго). При транспортировке с догоспитального этапа необходимо определить объем помощи и реакцию пострадавшего на проводимую терапию.
Дополнительный постоянный мониторинг
- Уровень АД, ЧСС в динамике.
- Температура тела, ректальная температура.
- Пульсоксиметрия (SрO2).
- Оценка уровня сознания.
Дополнительная диагностика
- Рентгенография грудной клетки и брюшной полости, по возможности стоя.
- УЗИ брюшной полости и полости малого таза.
- Газовый анализ артериальной и венозной крови (рО2, SаО2, PvO2, SvO2, рO2/ FiO2), показатели кислотно-щелочного равновесия.
- Содержание лактата плазмы крови, дефицит оснований как критерии тканевой гипоперфузии.
- Коагулограмма (АЧТВ, ПТИ).
- Уровень гликемии.
- Содержание креатинина и остаточного азота.
- Определение группы крови.
- Кальций и магний в сыворотке крови.
Вмешательства и дополнительные исследования (выполняют при гемодинамической стабильности пострадавшего)
- лапароцентез (диагностический перитонеальный лаваж),
- лапаротомия
[55], [56], [57], [58], [59], [60],
Детальный осмотр
Более детальный осмотр и полное лабораторное исследование, направленное на идентификацию всех повреждений и планирование дальнейшей диагностики и лечебных мероприятий, в некоторых ситуациях проводят совместно с реанимационными мероприятиями.
[61]
Физикальное исследование
- Физикальный осмотр - первичный инструмент для диагноза травмы живота. При правильной организации осмотра и определённых навыках физикальное обследование занимает около 5 мин. Для оптимизации временных затрат, с точки зрения важности для клинического состояния пострадавшего, рекомендуют проводить осмотр последовательно.
- Дыхательные пути. Определяют проходимость, сохранность защитных рефлексов, отсутствие инородных тел в ротовой полости, секрета, повреждений дыхательных путей.
- Дыхание. Наличие или отсутствие самостоятельного дыхания. Определяют частоту дыхания, субъективную оценку глубины и усилия вдоха.
- Кровообращение. Исследование кровообращения начинают с оценки кожных покровов, ментального статуса пострадавшего, дермальной температуры и наполненности вен конечностей. У пострадавших в состоянии геморрагического шока в ментальном статусе возможны изменения от беспокойства до комы. Традиционные показатели АД, ЧСС, ЧДД имеют большое значение, однако не считаются очень чувствительными для определения степени геморрагического шока (необходимы данные транспорта кислорода, КОС, лактата плазмы крови).
- Неврологический статус (неврологический дефицит). Необходимо объективно оценить степень неврологического дефицита (как можно в более ранние сроки перед введением седативных препаратов или анальгетиков).
- Кожные покровы (видимые слизистые). Очень важно осмотреть все - от затылка до кончиков пальцев ног, поскольку раны могут быть вторичные и третичные и определять в дальнейшем течение заболевания и прогноз травматического повреждения.
Данные классического физикального осмотра
После первичного осмотра выполняют физикальный как неотъемлемую часть детального осмотра, включая лабораторно-инструментальные методы. Детальный осмотр может быть отсрочен на период выполнения оперативного вмешательства, которое выполняют для окончательного устранения опасного для жизни повреждения.
Лабораторные исследования
Измерение гемоглобина и гематокрита в целях оценки состояния пострадавшего и объема кровопотери сразу при поступлении малоинформативно, однако при продолжающемся кровотечении полученные данные очень важны для динамического наблюдения.
Лейкоцитоз (свыше 20х109/л) в отсутствие признаков инфекции свидетельствует о значительной кровопотере или о разрыве селезенки (ранний признак).
Повышение активности сывороточной амилазы (специфический тест - панкреатическая амилаза) - признак повреждения поджелудочной железы или разрыва кишки, повышение активности сывороточных аминотрансфераз характерно для повреждения печени.
Инструментальные исследования
- Обзорная рентгенография. Параллельно с инфузионной терапией проводят обзорную рентгенографию брюшной полости и грудной клетки. Обращают внимание на следующие признаки свободный газ в брюшной полости и забрюшинном пространстве (особенно рядом с двенадцатиперстной кишкой), высокое стояние купола диафрагмы, отсутствие тени поясничной мышцы, смещение газового пузыря желудка, изменённое расположение кишечных петель, инородные тела. При переломах нижних рёбер возможны повреждения печени, селезенки, почек.
- КТ. Использование рентгеноконтрастных веществ (внутривенно или внутрь) расширяет возможности метода и позволяет одновременно визуализировать паренхиматозные и полые органы брюшной полости. Относительно преимуществ КТ перед перитонеальным лаважем до сих пор нет единого мнения КТ обнаруживает поврежденный орган (возможный источник кровотечения), а перитонеальный лаваж - кровь в брюшной полости.
- Рентгеноконтрастные исследования мочевых путей. Уретроррагия, неестественное положение простаты или ее подвижность при пальцевом ректальном исследовании, гематурия - признаки повреждения мочевых путей или половых органов. Для диагностики повреждений мочеиспускательного канала проводят уретрографию. Внутрибрюшинный и внебрюшинный разрыв мочевого пузыря можно обнаружить с помощью цистографии, рентгеноконтрастное вещество вводят через катетер Фолея. Повреждения почек и забрюшинные гематомы диагностируют с помощью КТ живота, которую проводят каждому больному с гематурией и стабильной гемодинамикой. При проникающих ранениях живота назначают экскреторную урографию, с помощью которой оценивают состояние почек и мочеточников. При подозрении на сопутствующую ЧМТ экскреторную урографию необходимо отложить до проведения КТ головы.
- Ангиография. Проводят гемодинамически стабильным пострадавшим для диагностики дополнительных повреждений (например, травмы грудного и брюшного отделов аорты).
Другие исследования
Диагностический перитонеальный лаваж с лабораторным исследованием аспирата Кровь в аспирате - признак внутрибрюшного кровотечения, которое может быть причиной артериальной гипотонии. Содержание эритроцитов в промывных водах, равное 100 ООО в 1 мл, соответствует 20 мл крови на 1 л жидкости и свидетельствует о внутрибрюшном кровотечении.
УЗИ - более информативный метод диагностики внутрибрюшного кровотечения по сравнению с перитонеальным лаважем.
Если кровь выделяется из заднего прохода или остается на перчатке при пальцевом ректальном исследовании, то для диагностики повреждений прямой кишки проводят ректороманоскопию.
Всем больным с подозрением на травму живота необходимо устанавливать назогастральный зонд и мочевой катетер (при сочетанной травме с переломом основания черепа зонд устанавливают через рот) Кровь в полученной жидкости - признак повреждения верхних отделов органов пищеварительной системы или мочевых путей.
Согласно протоколу для диагностики и лечения закрытых травм брюшной полости (EAST Practice Management Guidelines Work Group, 2001) применяют
А Уровень I
- Диагностическую лапаротомию выполняют всем пострадавшим с положительным перитонеальным лаважом.
- КТ рекомендуют для оценки гемодинамически стабильных пострадавших с сомнительными данными, полученными при физикальном осмотре, особенно при сочетанном характере повреждения и травме ЦНС. При этих обстоятельствах пациенты с отрицательными данными КТ подлежат динамическому наблюдению.
- КТ - диагностический инструмент выбора для пострадавших с изолированной травмой внутренних органов, которым проводят консервативную терапию.
- У гемодинамически стабильных пациентов диагностический перитонеальный лаваж и КТ - дополнительные диагностические методы.
В Уровень II
- УЗИ назначают как начальный диагностический инструмент для исключения гемоперитонеума. При отрицательном или неопределённом УЗИ-результате назначают диагностический перитонеальный лаваж и КТ как дополнительные методы.
- Когда применяют диагностический перитонеальный лаваж, клиническое решение должно быть основано при наличии крови (10 мл) или микроскопическом анализе аспирата.
- У гемодинамически стабильных пострадавших с положительным диагностическим перитонеальным лаважом следующим этапом должна быть КТ, особенно при переломе таза или подозрении на повреждение мочеполовых органов, диафрагмы или поджелудочной железы.
- Диагностическую лапаротомию назначают пострадавшим с нестабильной гемодинамикой, у стабильных пациентов используют УЗИ. Гемодинамически стабильным пациентам с положительным ответом УЗИ выполняют КТ, которая помогает в выборе дальнейшей тактики.
- Исследования (диагностический перитонеальный лаваж, КТ, повторное УЗИ) у гемодинамически стабильных пациентов зависят от первичных результатов УЗИ.
С Уровень III
- Объективные диагностические исследования (УЗИ, диагностический перитонеальный лаваж, КТ) выполняют пострадавшим с энцефалопатией, сомнительными данными, полученными при физикальном осмотре, сочетанном характере травмы или гематурии.
- Пострадавшим с «ременной» травмой необходимо диагностическое наблюдение и тщательный физикальный осмотр. При обнаружении внутрибрю- шинной жидкости (по УЗИ или КТ) определяют дальнейшую тактику - или диагностический перитонеальный лаваж или лапаротомию.
- КТ выполняют всем пострадавшим с подозрением на повреждение почек.
- При отрицательном УЗИ-исследовании необходимо назначать КТ-исследование для пациентов с высоким риском внутрибрюшного повреждения (например, сложная травма конечностей, тяжёлая травма грудной клетки и отрицательная неврологическая симптоматика).
- Ангиографию внутренних органов производят для диагностики дополнительных повреждений (травма грудного и/или брюшинного отдела аорты).
Показания к госпитализации
При всех травмах органов брюшной полости, включая поверхностные, необходимо обращение за медицинской помощью. Позднее обращение приводит к увеличению инвалидизации.
Показания к консультации других специалистов
Для успешной лечебно-диагностической тактики необходима совместная работа коллективов отделений реанимации, торакальной и абдоминальной хирургии, а также диагностических подразделений (УЗИ, КТ, ангиохирургии, эндоскопических кабинетов).
Что нужно обследовать?
Лечение травмы живота
Проникающие травмы живота (пулевые, ножевые, ранения дробью и т. п.) - показание к лапаротомии и ревизии брюшной полости. К диагностической лапаротомии приступают немедленно, если есть шок или вздутие живота. В остальных случаях целесообразно сначала провести исследования, перечисленные выше.
Выжидательная консервативная терапия возможна только при небольших ранах передней брюшной стенки, когда повреждение брюшины маловероятно. При появлении любых симптомов раздражения брюшины (болезненности при пальпации, напряжении мышц передней брюшной стенки) и при исчезновении кишечных шумов необходима операция. Самая безопасная тактика ведения - ревизия раны под местной анестезией, при обнаружении проникающего ранения переходят к диагностической лапаротомии под общей анестезией. Однако в большей части случаев, если симптомы раздражения брюшины отсутствуют, даже при колотых ранах передней брюшной стенки, можно ограничиться наблюдением.
Тактика лечения при тупой травме живота зависит от клинической картины и результатов диагностических исследований. Если симптомы незначительны, а подозрения на серьезное повреждение органов брюшной полости подтверждаются, пациента госпитализируют, проводят наблюдение и повторную рентгенографию брюшной полости. Частые повторные осмотры должен проводить один и тот же врач.
Показания к диагностической лапаротомии при закрытой травме живота:
- стойкое напряжение мышц передней брюшной стенки или болезненность при пальпации,
- любые необъяснимые симптомы, диагностируемые при каждом исследовании живота,
- признаки шока и кровопотери,
- патологические изменения на рентгенограмме брюшной полости и лабораторных данных.
При переломах таза, сопровождающихся профузным кровотечением, инфузионная терапия нередко неэффективна. В этом случае применяют пневматический противошоковый костюм. Если пациент с подозреваемой травмой живота поступил в противошоковом костюме, нужно выпустить воздух из камеры, расположенной на животе, для проведения перитонеального лаважа или УЗИ.
Медикаментозное лечение
Основные компоненты терапии для пострадавших с травмой брюшной полости:
- анальгетики (морфин, фентанил). Для адекватной аналгезии (если нет противопоказаний) рекомендуют эпидуральную аналгезию,
- анксиолитики (бензодиазепины, галоперидол),
- антибактериальные препараты,
- инфузионная и трансфузионная терапия.
[70]
Рекомендации по антибактериальной терапии у пострадавших с проникающими ранениями брюшной полости (The EAST Practice Management Guidelines Work Group)
А Уровень I
По имеющимся доказательствам (класс I и II данных) рекомендуют дооперационную профилактику антибактериальными препаратами с широким спектром действия (в отношении аэробов и анаэробов) как стандарт для пострадавших с проникающими повреждениями.
При отсутствии повреждения внутренних органов дальнейшее введение препаратов прекращают.
В Уровень II
По имеющимся доказательствам (класс I и II данных) рекомендуют профилактическое введение антибактериальных препаратов при различных повреждениях внутренних органов в течение 24 ч.
С Уровень III
Существуют недостаточные по информативности клинические исследования для разработки принципов по вопросу сокращения инфекционного риска у пострадавших с геморрагическим шоком. Из-за вазоспазма изменяется нормальное распределение антибиотиков, что уменьшает их проникновение в ткани. Для решения этой проблемы предлагают увеличить дозу антибиотика в 2-3 раза до остановки кровотечения. При достижении гемодинамической стабильности назначают антибактериальные средства с высокой активностью в отношении факультативных анаэробных бактерий в течение определённого периода, который зависит от степени загрязнения раны. Для этой цели применяют аминогликозиды, которые показали субоптимальную активность у пострадавших с тяжелой травмой, что связано с измененной фармокинетикой.
Миорелаксанты используют в ситуациях, когда необходима релаксация при проведении седативной терапии для обеспечения адекватной вентиляции (среди препаратов рекомендуют миорелаксанты недеполяризующего действия).
Иммунопрофилактика. Кроме сывороток, при проникающем характере ранения брюшной полости для улучшения отдалённых результатов лечения рекомендуют использование поливалентых иммуноглобулинов.
Другие группы препаратов применяют для симптоматической терапии. Необходимо отметить, что применение многих традиционных препаратов не доказывает своей эффективности в исследованиях.
Анестезиологическее обеспечение
Проведение анестезиологического пособия выполняют по всем правилам анестезиологии с обеспечением критериев безопасности и эффективности. При этом необходимо учитывать, что от интраоперационного введения закиси азота лучше воздержаться по причине возможного растяжения кишечника.
Рекомендуют устанавливать эпидуральный катетер на необходимом уровне (в зависимости от уровня повреждения) для последующей адекватной аналгезии в послеоперационном периоде.
Хирургическое лечение травмы живота
Экстренная диагностическая лапаротомия
Кроме мероприятий, обязательных при подготовке больных к плановым операциям, перед диагностической лапаротомией проводят:
- установку назогастрального зонда и постоянного мочевого катетера,
- парентеральное введение антибиотиков (при подозрении на травму желудка или кишечника, тяжёлом шоке, обширных повреждениях),
- дренирование плевральной полости (при проникающих ранениях и закрытой травме груди с признаками пневмоторакса или гемоторакса),
- обеспечение надежного сосудистого доступа, в том числе для контроля гемодинамики инвазивным способом.
Оперативный доступ - срединная лапаротомия. Разрез должен быть длинным, обеспечивающим быстрый осмотр всей брюшной полости.
Методика
- Быстрый осмотр брюшной полости для обнаружения источников кровотечения.
- Временная остановка кровотечения тампонада - при повреждении паренхиматозных органов, наложение зажимов - при повреждении магистральных артерий, прижатие пальцем - при повреждении крупных вен.
- Возмещение ОЦК начинают после временной остановки кровотечения. Продолжать операцию, которая может повлечь дальнейшую кровопотерю, без этого невозможно.
- Поврежденные петли кишки оборачивают салфеткой и выводят на брюшную стенку для профилактики дальнейшего инфицирования брюшной полости содержимым кишечника. Большие или нарастающие забрюшинные гематомы необходимо вскрыть, установить источник и остановить кровотечение.
- Окончательная остановка кровотечения наложение сосудистых швов, перевязка сосудов, ушивание ран, резекция печени, резекция или удаление почки, селезёнки В крайних случаях источник кровотечения тампонируют и проводят релапаротомию.
- Ушивание ран или резекция желудка и кишечника.
- Промывание брюшной полости большим количеством изотонического раствора натрия хлорида, если она была загрязнена содержимым кишечника.
- Ревизия брюшной полости, включая вскрытие сальниковой сумки и осмотр поджелудочной железы. При обнаружении кровоизлияний или отека выполняют мобилизацию и полный осмотр поджелудочной железы. Для осмотра задней стенки двенадцатиперстной кишки проводят ее мобилизацию по Кохеру.
- Повторный осмотр всех поврежденных органов, швов и т. п., туалет брюшной полости, установка дренажей (при необходимости), послойное ушивание раны брюшной стенки.
- Если брюшная полость была загрязнена содержимым кишечника, кожу и подкожную клетчатку не зашивают.