Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Нозокомиальные инфекции
Последняя редакция: 23.04.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Нозокомиальная инфекция (от лат nosocomium - больница и греч nosokomeo - ухаживать за больным; синонимы: внутрибольничные инфекции, госпитальные инфекции, health care associated infection) - это любое клинически распознаваемое инфекционное заболевание, которое развивается у пациента в результате его обращения в больницу за лечебной помощью или пребывания в ней, а также любое инфекционное заболевание сотрудника больницы, развившееся вследствие его работы в этом учреждении, вне зависимости от времени появления симптомов (после или во время нахождения в больнице) - Европейское региональное бюро ВОЗ, 1979. Инфекции считают госпитальными, если они развиваются не менее чем через 48 ч после поступления в клинику (исключая те случаи, когда пациент поступает в лечебное учреждение в инкубационном периоде инфекционного заболевания, длительность которого более 48 ч).
К нозокомиальной инфекции относят и случаи, когда пациент повторно поступает в стационар с установленной инфекцией, явившейся следствием предыдущей госпитализации.
Нозокомиальные инфекции (НИ) - серьезная медико-социальная, экономическая и юридическая проблема в отделениях интенсивной терапии всего мира Частота их развития зависит от профиля и архитектурно-технических особенностей отделения, а также от адекватности программы инфекционного контроля и составляет в среднем 11%. Развитие инфекционных осложнений у пациента ОРИТ существенно повышает летальность, увеличивает длительность и стоимость стационарного лечения.
Распространённость нозокомиальных инфекций, связанных с применением различных инвазивных методик, рассчитывают по формуле:
Число случаев нозокомиальных инфекций за определенный период х 1000 - общее количество дней применения инвазивного устройства
По данным (NNIS - National Nosocomial Infections Surveillance) эпидемиологического наблюдения за внутрибольничными инфекциями США (2002), показатель распространенности нозокомиальных инфекций в «смешанных» ОРИТ клинических госпиталей, рассчитанный по вышеприведенной формуле, составляет для НПИВЛ 5,6, для инфекций мочевыводящих путей - 5,1 и для катетер-ассоциированных ангиогенных инфекций - 5,2 на 1000 дней применения устройства/проведения процедуры.
Код по МКБ-10
Нозологическая структура нозокомиальных инфекций в интенсивной терапии
- Нозокомиальная пневмония, в том числе связанная с проведением ИВЛ.
- Нозокомиальный трахеобронхит.
- Инфекции мочевыводящих путей.
- Ангиогенные инфекции.
- Интраабдоминальные инфекции.
- Инфекции области хирургического вмешательства.
- Инфекции мягких тканей (целлюлит, постинъекционные абсцессы, инфицированные пролежни).
- Нозокомиальный синусит.
- Нозокомиальный менингит.
- Источники внутрибольничного инфицирования пациентов ОРИТ.
- Эндогенный источник (~4/5) - микрофлора больного, имевшаяся до поступления и приобретенная в стационаре
- кожа, зубы, носоглотка, придаточные пазухи носа, ротоглотка, ЖКТ, мочеполовая система, альтернативные очаги инфекции.
- Экзогенный источник (~1/5)
- медперсонал, другие пациенты, медицинское оборудование, инструменты, предметы ухода, воздух, контаминированные аэрозоли и газы, нестерильные катетеры и шприцы, вода и пищевые продукты.
Возбудители, населяющие экзогенный и эндогенный резервуары, находятся в динамическом взаимодействии. Инфекция, вызванная прорывом возбудителя из эндогенного источника у одного пациента, может привести к вспышке нозокомиальной инфекции в отделении вследствие перекрестного заражения. Это явление заключается в передаче возбудителя от одного пациента к другому через промежуточный резервуар, которым служит медицинское оборудование, предметы ухода, руки и перчатки медперсонала. В литературе есть указания на роль мобильных телефонов и фонэндоскопов в распространении госпитальной микрофлоры.
Большое значение в патогенезе нозокомиальной инфекции играет транслокация условнопатогенных бактерий из ЖКТ. Под влиянием хирургического стресса, травм, нарушений гемодинамики, метаболизма и при других патологических состояниях развивается ишемия кишечника, ведущая к повреждению энтероцитов и нарушению его моторной, секреторной и барьерной функций. Происходит ретроградное заселение верхних отделов ЖКТ патогенными микроорганизмами, а также транслокация бактерий и их токсинов в портальный и системный кровоток.
Полисистемный бактериологический анализ у больных ОРИТ подтвердил, что динамика контаминации брюшной полости, ЖКТ, кровяного русла, мочевыводящих путей, а также легочной ткани зависит от морфофункциональной недостаточности кишечника.
Развитие нозокомиальной инфекции у пациента ОРИТ - следствие дисбаланса между факторами агрессии микроорганизмов (адгезивность, вирулентность, способность формировать биопленки, система «quorum sensing», индукция цитокиногенеза, высвобождение эндо- и экзотоксинов) и факторами противоинфекционной защиты больного (функциональная полноценность механических и физиологических барьеров, врожденный и приобретённый иммунитет).
Микробиологическая структура нозокомиальной инфекции в ОРИТ
- Грамположительные бактерии
- S aureus,
- CoNS,
- энтерококки.
- Грамотрицательные бактерии
- Enterobacteriaceae (E. coli, К. pneumoniae, Proteus spp, Enterobacter spp, Serratia spp),
- неферментирующие бактерии (Pseudomonas spp, Acinetobacter spp, Xanthomonas maltophilia),
- анаэробы (Bacteroides spp, Clostridium difficile).
- Грибы
- Candida spp,
- Aspergillus spp.
- Вирусы
- вирусы гепатита В и С,
- ВИЧ,
- вирус гриппа,
- респираторный синцитиальный вирус,
- вирус герпеса.
- Другие микроорганизмы
- Legionella spp,
- М. tuberculosis,
- Salmonella spp.
Более 90% всех нозокомиальных инфекций имеют бактериальное происхождение. Возбудители нозокомиальной инфекции отличаются повышенной резистентностью к антимикробным препаратам От 50 до 100% внутрибольничных штаммов стафилококков резистентны к оксациллину и другим ß-лактамам, энтерококки демонстрируют высокую резистентность к ампициллину, гентамицину и цефалоспоринам, в зарубежной литературе есть сообщения о ванкомицинрезистентных штаммах, среди представителей семейства Enterobacteriaceae велика доля продуцентов бета-лактамаз расширенного спектра, неферментирующие грамотрицательные возбудители обладают наибольшим потенциалом формирования устойчивости к антибиотикам - большинство штаммов малочувствительны к антисинегнойным пенициллинам, цефалоспоринам, аминогликозидам, фторхинолонам, некоторые - к карбапенемам. Микробная структура и антибиотикорезистентность возбудителей нозокомиальной инфекции варьирует в зависимости от профиля стационара, микробного профиля конкретного отделения и больницы в целом, поэтому необходимо проводить локальный микробиологический мониторинг.
При лечении внутрибольничных инфекций следует различать эмпирическую и этиотропную терапию.
Выбор препаратов для эмпирической терапии - сложная задача, так как зависит от антибиотикорезистентности микроорганизмов в конкретном лечебном учреждении, а также от наличия сопутствующих заболеваний, моно- или полимикробной этиологии инфекции и ее локализации. Установлено, что неадекватный выбор режима эмпирической антимикробной терапии увеличивает летальность у больных с внутрибольничной инфекцией более чем в 4 раза (RR - 4,8, 95% СI - 2,8-8,0, р<0,001). Напротив, адекватная стартовая антимикробная терапия оказывает протективное влияние (RR - 0,27, 95% СI - 0,17-0,42, р<0,001). Необходимо подчеркнуть несомненную важность микробиологического экспресс-анализа с окраской по Граму клинического материала, полученного до назначения или смены режима антибактериальной терапии. Этот метод позволяет оперативно получить информацию о предполагаемом возбудителе и дифференцированно, уже на раннем этапе, спланировать антибактериальную терапию.
На основании результатов изучения спектра возбудителей основных нозокомиальных инфекций и их чувствительности к антимикробным препаратам можно предложить схемы эмпирической антибактериальной терапии госпитальных инфекционных осложнений в ОРИТ.
Схемы эмпирической антибактериальной терапии нозокомиальных инфекций в отделениях интенсивной терапии
|
Локализация |
Результат окраски по Грамму |
Основные возбудители |
Препараты выбора |
| Нозокомиальная пневмония |
+ |
S. aureus |
Ванкомицин |
|
- |
А. baumannii |
Карбапенемы |
|
| Интраабдоминальные инфекции |
+ |
Enterococcus spp. |
Ванкомицин |
|
A. baumannn P. aeruginosa К. pneumoniae E. coli |
Карбапенемы |
||
| Раневые инфекции |
+ |
Enterococcus spp |
Ванкомицин |
|
- |
P. aeruginosa К. pneumoniae |
Карбапенемы ± аминогликозиды (амикацин) |
|
|
Ангиогенные инфекции |
+ |
S. aureus |
Ванкомицин |
| Инфекции мочевыводящих |
+ |
Enterococcus spp S aureus |
Ванкомицин |
|
- |
К. pneumoniae P. aeruginosa |
Фторхинолоны** |
|
|
не окрашивается |
Candida spp. |
Флуконазол |
- * При подозрении на смешанную аэробно-анаэробную флору в схемы стартовой антибактериальной терапии (не обладающие собственной антианаэробной активностью) целесообразно включить препараты, обладающие антианаэробной активностью.
- ** Левофлоксацин, моксифлоксацин, офлоксацин.
Для целенаправленной терапии госпитальных инфекций с установленной этиологией разработаны следующие режимы антимикробной терапии
Этиотропная терапия госпитальных инфекционных осложнений
|
А. bаumannii |
Имипенем |
0,5 г 4 раза в сутки |
|
Меропенем |
0,5 г 4 раза в сутки |
|
|
Цефоперазон/сульбактам |
4 г 2 раза в сутки |
|
|
Ампициллин/сульбактам |
1,5 г 3-4 раза в сутки |
|
|
Р. aeruginosa |
Имипенем |
1 г 3 раза в сутки |
|
Меропенем |
1 г 3 раза в сутки |
|
|
Цефепим ± амикацин |
2 г 3 раза в сутки 15 мг/кг в сутки |
|
|
Цефтазидим + амикацин |
2 г 3 раза в сутки 15 мг/кг в сутки |
|
|
К. pneumoniae |
Имипенем |
0 5 г 4 раза в сутки |
|
Цефепим |
2 г 2 раза в сутки |
|
|
Цефоперазон/сульбактам |
4 г 2 раза в сутки |
|
|
Амикацин |
15 мг/кг в сутки |
|
|
Е. coli, Р. mirabilis |
Ципрофлоксацин |
0,4-0,6 г 2 раза в сутки |
|
Амикацин |
15 мг/кг в сутки |
|
|
Имипенем |
0 5 г 3-4 раза в сутки |
|
|
Цефоперазон/сульбактам |
4 г 2 раза в сутки |
|
|
Enterobacter spp. |
Имипенем |
0,5 г 3-4 раза в сутки |
|
Ципрофлоксацин |
0,4-0 6 г 2 раза в сутки |
|
|
Candida spp. |
Флуконазол |
6-12 мг/кг в сутки |
|
Амфотерицин В |
0,6-1 мг/кг в сутки |
Факторы риска развития нозокомиальных инфекций в отделениях интенсивной терапии
Тяжесть основного заболевания, ПОН, пониженное питание, пожилой возраст, иммуносупрессия.
Применение инвазивных лечебных и диагностических методик (эндотрахеальная интубация и ИВЛ, создание постоянного сосудистого доступа, длительное дренирование мочевого пузыря, мониторинг ВЧД.
Перегруженность отделений, нехватка персонала, наличие «живых резервуаров» инфекции.
Ангиогенная инфекция
К этой категории относят следующие заболевания:
- инфекционные осложнения, связанные с длительной катетеризацией сосудов и инфузионной терапией,
- инфекционные осложнения, связанные с имплантацией инородного тела в сердечно-сосудистую систему,
- нозокомиальный эндокардит,
- инфицированный флеботромбоз.
Доказано, что инфекция и сепсис значительно чаще сопровождают повседневные манипуляции анестезиологов и интенсивистов (катетеризация центральных и периферических вен и артерий), чем имплантацию длительно действующих внутрисосудистых устройств.
Для своевременной диагностики катетер-ассоциированных инфекций следует ежедневно осматривать и пальпировать (разумеется, с соблюдением правил асептики) кожу в области катетера
Диагностические клинико-лабораторные критерии ангиогенных инфекционных осложнений:
- наличие ССВР,
- локализация источника инфекции в сосудистом русле при отсутствии внесосудистых очагов,
- бактериемия, установленная хотя бы в одном из проводимых в динамике микробиологических исследований крови.
При подозрении на катетер-ассоциированную ангиогенную инфекцию применяют дополнительные критерии
- Идентичность гемокультуры и микрофлоры, выделенной с дистального конца инфицированного катетера.
- Рост >15 КОЕ при использовании полуколичественного метода оценки колонизации катетера.
- Количественное соотношение обсемененности образцов крови, полученных через катетер и из периферической вены, >5 Для диагностики бактериемии производили забор двух проб крови из интактных периферических вен с интервалом 30 мин.
Получение образца крови из катетера не производят, за исключением тех случаев, когда есть подозрение на катетер-ассоциированную инфекцию. Забор крови осуществляют до назначения противомикробных средств. Если же антибактериальную терапию уже проводят, кровь забирают перед очередным введением (приемом) препарата.
Основные механизмы развития катетер-ассоциированных ангиогенных инфекций
- колонизация наружной поверхности катетера с последующей миграцией из пространства между катетером и кожей к внутреннему (внутрисосудистому) концу катетера,
- колонизация коннектора с последующей миграцией по внутренней поверхности катетера.
Ведущим элементом патогенеза инфекции катетеров, имплантатов и протезов считают формирование бактериальных биопленок Среди клинически значимых бактерий способность образовывать биопленки установлена для представителей семейства Enterobactenaceae, Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Enterococcus spp., Actinomyces spp., Pseudomonas spp. и Haemophilus spp.
Возбудители ангиогенной инфекции S. aureus, CoNS, Enterococcus spp, E. coli, К pneumoniae, грибы.
В настоящее время коагулазонегативные стафилококки вызывают до четверти всех ангиогенных инфекций, тогда как в прошлом эти микроорганизмы рассматривали только как контаминанты. Это не только микробиологический феномен или следствие плохой асептики. Свою патогенность этот сапрофит смог проявить лишь в условиях всё усугубляющейся, характерной для современной жизни иммунодепрессии и нарастающих экологических последствий широкого применения антибиотиков.
[7], [8], [9], [10], [11], [12]
Внутрибольничные инфекции мочевыводящих путей
Источники и пути инфицирования мочевыводящих путей
- микрофлора рук медперсонала и периуретральной зоны больного - контаминация во время катетеризации,
- пролиферация бактерий между наружной стенкой катетера и слизистой уретры - «наружное инфицирование»,
- контаминация дренажного мешка с последующим рефлюксом содержимого - внутрипросветное инфицирование,
- гематогенное инфицирование.
До 80% всех внутрибольничных инфекций мочевыводящих путей связаны с использованием мочевых катетеров и инструментальными вмешательствами на мочевыводящих путях. Наиболее частые причины проникновения бактерий в мочевой пузырь у больных с уретральным катетером
- несоблюдение правил асептики при установке катетера,
- разъединение катетера и дренажной трубки,
- контаминация во время промывания мочевого пузыря,
- колонизация дренажного мешка и ретроградное поступление контаминированной мочи в мочевой пузырь.
Диагностические критерии внутрибольничной уроинфекции
- лихорадка >38 °С, лейкоцитоз, протеинурия, цилиндрурия, нарушение функции почек,
- лейкоцитурия или пиурия (>10 лейкоцитов в 1 мм3),
- выделение возбудителя при количественном микробиологическом исследовании мочи в титре >105 КОЕ/мл.
Мочу получают с помощью катетеризации мочевого пузыря стерильным уретральным катетером с соблюдением правил асептики и немедленно направляют в микробиологическую лабораторию.
При таком диагностическом подходе инфекции мочевыводящих путей регистрируют у 3,7% пациентов ОРИТ.
Возбудители внутрибольничной уроинфекции Е. coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Enterococcus spp., Enterobacter spp., Staphylococcus spp., Acinetobacter spp., грибы рода Candida.
Антибактериальные препараты для лечения внутрибольничных инфекций мочевыводящих путей
[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26],
Острый неосложненный цистит
- фторхинолоны внутрь (левофлоксацин, пефлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин),
- фосфомицин, трометамол
[27], [28], [29], [30], [31], [32],
Пиелонефрит у пациентов ОРИТ
- цефтазидим,
- цефоперазон,
- цефепим,
- карбапенемы,
- фторхинолоны внутривенно.
Длительность лечения - не менее 14 дней с обязательным бактериологическим контролем.
Нозокомиальные инфекции области хирургического вмешательства
К этой группе инфекций, на долю которых приходится 15-25% всех внутрибольничных инфекций, относят инфекции хирургических, ожоговых и травматических ран Частота их развития зависит от типа оперативного вмешательства при чистых ранах - 1,5-6,9%, условно чистых - 7,8-11,7%, контаминированных - 12,9-17%, «грязных» - 10-40%.
Ведущим возбудителем раневой внутрибольничной инфекции остаётся S. aureus, CoNS наиболее часто вызывают посттрансплантационные инфекции, Е. coli и другие представители семейства Enterobacteriaceae - доминирующие возбудители в абдоминальной хирургии и инфекциях в акушерстве и гинекологии.
Нозокомиальные интраабдоминальные инфекции
Выделяют следующие инфекции:
- послеоперационный вторичный перитонит,
- третичный перитонит,
- нарушения мезентериального кровообращения (ишемия/инфаркт),
- акалькулезный холецистит,
- инфицированный панкреонекроз,
- перфорации ЖКТ (язвы, опухоли),
- псевдомембранозный колит, связанный с применением антибиотиков.
В микробиологической структуре нозокомиальных интраабдоминальных инфекционных осложнений преобладают грамотрицательные микроорганизмы (63,8%), из которых наиболее часто выделяют Acinetobacter baumanu (12,8%), Pseudomonas aeruginos и E. coli (no 10,6%). Грамположительная микрофлора представлена различными штаммами Enterococcus spp. (19,2%), Staphylococcus aureus - 10,6% (80% выделенных золотистых стафилококков резистентны к оксациллину). Этиологическая структура нозокомиальных интраабдоминальных инфекций доказывает их типичный госпитальный характер. Преобладают внутрибольничные патогены, в то время как при внебольничных интраабдоминальных инфекциях наиболее значимую этиологическую роль играют эшерихии, протеи и бактероиды.
Препараты для лечения псевдомембранозного колита, вызванного С. difficile
- метронидазол (внутрь),
- ванкомицин (внутрь)
Профилактика внутрибольничных инфекций
Качественные программы профилактики нозокомиальной инфекции, основанные на доказательных данных, способны снизить частоту их развития, длительность пребывания больных в стационаре и стоимость лечения. Доля нозокомиальных инфекций, развитие которых можно предотвратить путем проведения мероприятий инфекционного контроля, составляет от 20 до 40% Мероприятия инфекционного контроля должны иметь приоритетное финансирование.
Необходимо соблюдение следующих принципов:
- подготовка персонала,
- эпидемиологический контроль,
- прерывание механизмов передачи инфекции,
- устранение факторов угнетения противоинфекционной защиты больного (экзогенных и эндогенных).
Профилактика нозокомиальных инфекций
| Факторы риска внутрибольничного инфицирования | Меры профилактики |
|
Перегруженность отделений, концентрация в ОРИТ больных с инфекциями, нехватка площадей и персонала |
Изоляция пациентов с НИ, создание отдельных сестринских постов |
|
Селекция высокорезистентных штаммов возбудителей в условиях широкого применения антимикробных препаратов (селективное давление антибиотиков) |
Создание службы инфекционного контроля в стационаре (клиницисты + аптеки + материально-ответственные лица) |
|
СКН, транслокация микробов и их токсинов у больных в критических состояниях |
Селективная деконтаминация ЖКТ у больных с высоким риском развития НИ Показания |
|
Высокая вероятность прорыва грибковой микрофлоры из эндогенных экотопов у больных в критических состояниях |
Профилактика системного кандидоза Показания |
|
Интубация трахеи и ИВЛ |
Постоянная аспирация из подсвязочного пространства |
|
Катетеризация сосудов строго по показаниям и соблюдение сроков катетеризации |
|
|
Контроль качества инфузионных сред |
|
|
Мочевые катетеры |
Обучение персонала методикам катетеризации |
|
Перед обработкой антисептиком следует очищать операционное поле моющим средством |
|
|
Хирургические вмешательства |
Подготовка операционной |
|
Внутрисосудистые / внутрисердечные катетеры и имплантаты |
Обучение персонала правилам работы с катетерами, приборами и уходу за ними, периодическая оценка знаний правил асептики и антисептики, навыков катетеризации и ухода за катетерами |
| бережное обращение с тканями, удаление нежизнеспособных тканей адекватное применение дренажей и шовного материала ликвидация мелких полостей, грамотный уход за операционной раной |
Организационные и санитарно-гигиенические мероприятия, необходимые для профилактики различных видов нозокомиальной инфекции:
- современные архитектурные и технические решения,
- эпидемиологический надзор за (или мониторинг) нозокомиальной инфекции,
- изоляция пациентов с гнойно-септическими осложнениями,
- внедрение принципа минимального числа больных на одну сестру,
- сокращение предоперационного периода,
- создание федеральных и локальных протоколов и формуляров,
- применение высокоэффективных антисептиков (или антисептиков с доказанной эффективностью),
- строгое соблюдение правил гигиены рук медперсонала,
- проведение качественной стерилизации и дезинфекции,
- обучение персонала правилам работы с инвазивными устройствами и приборами, периодическая оценка знаний правил асептики и антисептики, навыков катетеризации и ухода за катетерами,
- удаление инвазивных устройств тотчас по исчезновении клинических показаний для их применения,
- применение инвазивных устройств с антимикробным и препятствующим формированию биопленки покрытием.