Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Острая левожелудочковая недостаточность у детей
Последняя редакция: 23.04.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
У детей острая левожелудочковая недостаточность чаще всего диагностируется после анатомической коррекции простой транспозиции магистральных артерий (методом артериального переключения), а также после тотального аномального дренажа легочных вен. Развитие левожелудочковой недостаточности связывают с относительной гипоплазией ЛЖ или нарушениями коронарного кровотока в раннем послеоперационном периоде. В раннем послеоперационном периоде у таких пациентов умеренно недоразвитый ЛЖ неспособен в полном объеме обеспечить кровоток по большому кругу кровообращения. Это приводит к формированию легочной гиперволемии (а в дальнейшем - к отеку легких), а также к возникновению системной гипоперфузии.
Критерии низкого сердечного выброса:
- Периферический спазм с симптомом заполнения капилляров более 4 с.
- Тахикардия, как правило, не синусовая (более 180 в минуту), при нормальной плазменной концентрации калия.
- Нарушения ритма сердца.
- Снижение темпа диуреза менее 1 млДкгхч).
- Экстремально низкое среднее АД (менее 40 мм рт ст).
- Низкое пульсовое давление (менее 20 мм рт ст).
- Увеличение давления наполнения левого и правого предсердий до уровня, превышающего 12-14 мм рт ст.
- Метаболический ацидоз.
- Венозная гипоксемия (Ру02 менее 28 мм рт ст, Бу02 менее 40%), концентрация лактата в сыворотке крови превышает 4 ммоль/л.
- Гипотензия - позднее проявление низкого СВ у младенцев Наиболее ранние признаки - низкое пульсовое давление (менее 20 мм рт ст), уменьшение диуреза до 1 млДкгхч) (и менее), тахикардия более 180 в минуту, а также повышение давления в левом предсердии до 12 мм рт ст (и более).
Медикаментозное лечение острой левожелудочковой недостаточности
[8], [9], [10], [11], [12], [13],
Седация
Для достижения седативного эффекта детям назначают инфузии фентанила [по 3-10 мкг/(кгхч)], а также с целью миоплегии вводят пипекурониум или панкурониум в возрастных дозах.
Инфузионная терапия
Объём жидкости, вводимой в течение первых и вторых суток после операции, ограничивают до 2 мл/(кгхч). С третьих суток объём жидкости увеличивают до 3 мл/(кгхч). Учитывая задержку жидкости за время искусственного кровообращения, к моменту сведения грудины и экстубации необходимо достичь отрицательного водного баланса при условии адекватной преднагрузки (ЦВД и давление в левом предсердии - 5-8 мм. рт. ст., удовлетворительный периферический кровоток).
Диуретическая терапия
Для поддержания достаточного темпа диуреза [не менее 1 мл/(кгхч)] с первых суток после операции болюсно вводят фуросемид в дозе 1-4 мг/(гхсут). Развитие на этом фоне признаков задержки жидкости (положительный водный баланс в течение трех часов и более, повышение давления в левом предсердии и ЦВД более 12 мм рт ст, нарастание периферических отеков, увеличение размеров печени) - показание к максимальному ограничению объема вводимой жидкости и выполнению инфузий фуросемида в дозе 5-25 мг/(кгхсут). При осмолярности плазмы более 310 ммоль/л рекомендуют вводить маннитол в разовой дозе 0,5 г/кг (до суточной дозы 1 г/кг).
Гемодинамическая поддержка
При недостаточности ЛЖ снижение постнагрузки желудочков с поддержанием минимально достаточного для адекватного коронарного кровотока и диуреза среднего АД - основа гемодинамической поддержки.
Минимально достаточный для адекватной коронарной и периферической перфузии новорожденного уровень систолического АД составляет 50 мм. рт. ст., безопасный уровень - 60 мм. рт. ст., безопасный уровень среднего АД - 40-45 мм. рт. ст. Давление в левом предсердии необходимо поддерживать на уровне 10-12 мм. рт. ст. (но не выше). Дальнейшее его повышение не приводит к увеличению СВ и свидетельствует о декомпенсации недостаточности ЛЖ. Чрезвычайно важно исключить системную гипертензию (уровень систолического АД у пациента в состоянии седации и аналгезии - не более 80 мм. рт. ст.).
Допамин [в дозе 2-10 мкг/(кгхмин)] в сочетании с добутамином [по 2- 10 мкг/(кгхмин)] - стартовые кардиотонические лекарственные средства, используемые при острой левожелудочковой сердечной недостаточности. Всем пациентам рекомендуют проводить инфузию нитроглицерина в дозе 0,5-3 мкг/(кгхмин) (вазодилататор).
Сохранение или возникновение клинических признаков уменьшения СВ с высоким ОПСС на фоне инфузии двух катехоламинов [при скорости введения каждого препарата более 10 мкг/(кгхмин)], при оптимальном сердечном ритме и адекватной преднагрузке свидетельствует о нарастании острой левожелудочковой сердечной недостаточности. Указанное состояние считают показанием к началу инфузии инодилататоров - ингибиторов фосфодиэстеразы III типа или левосимендана.
Введение эноксимона (перфан) начинают с дозы насыщения, составляющей 1-2 мг/кг за 10 мин с последующей инфузией 3-15 мкг/(кгхмин).
Для милринона (примакор) доза насыщения варьирует от 25 до 75 мкг/(кгхмин), доза поддержки не превышает 0,25-0,8 мкг/(кгхмин) [до 1,0 мкг/(кгхмин)].
При сохранении клинических симптомов низкого СВ в течение 5-6 ч на фоне инфузии ингибиторов фосфодиэстеразы III, а также при потребности в нем в течение двух суток (и более) указанный препарат заменяют левосименданом.
В связи с отсутствием в России ингибиторов фосфодиэстеразы III препаратом выбора при лечении острой левожелудочковой недостаточности у детей считают левосимендан (симдакс), однако опыт применения лекарства у данной категории больных ограничен. Введение левосимендана начинают с дозы насыщения, составляющей 12-24 мкг/кг за 10 мин с последующей инфузией 0,1-0,24 мкг/ (кгхмин). Максимальный эффект отмечают через 6 ч после первоначального применения препарата. В случае хорошего эффекта дозы насыщения и недостаточного эффекта поддерживающей дозы возможно повторное введение дозы насыщения. Длительность инфузии левосимендана - 24-48 ч. Активный метаболит ОЛ-1896 обладает теми же свойствами, что и левосимендан, обеспечивая сохранение гемодинамических эффектов препарата в течение, по меньшей мере, 1-2 нед после окончания его использования.
Единственным показанием к назначению адреномиметиков [адреналин или норадреналин в дозе 0,03-0,2 мкг/(кгхмин)] при острой левожелудочковой сердечной недостаточности считают необходимость увеличения ОПСС для повышения АД при адекватном СВ, в том числе при внутривенном введении ингибиторов фосфодиэстеразы III или левосимендана.
Всем пациентам сразу после операции начинают проводить дигитализацию (30-40 мкг/кг дигиталиса за шесть введений в течение двух суток). Пациентам с клиникой низкого СВ на фоне нормальной концентрации калия в плазме крови можно выполнять быструю дигитализацию (первые 3 дозы вводят за 3-6 ч).
Всем пациентам с низким СВ назначают креатинфосфат (неотон) в дозе 1-2 г/сут. После длительного (более 180 мин) искусственного кровообращения при низком СВ, а также на фоне кровотечения необходимо производить инфузию апротинина (трасилол) в дозе 10 000 ЕД/(кгхч), а также вводить ингибиторы протонной помпы (например, лосек по 1 мг/кг 2 раза в день) в течение 1-3 сут.
Для уменьшения признаков ССВР и профилактики отдаленных рестенозов в зоне сосудистых анастомозов в 1-3-и сутки после операции назначают глюкокортикоиды (по 2-4 мг/кг преднизолона в сутки). Для восстановления или повышения чувствительности адренорецепторов к катехоламинам используют тироксин в дозе 5 мкг/(кгхсут) (в течение трех суток).
Немедикаментозное лечение острой левожелудочковой недостаточности
Почечно-заместительная терапия
Показанием к проведению ПД считают снижение темпа диуреза [менее 1 мл/(кгхч) в течение 6 ч или менее 0,5 мл/(кгхч) в течение 3 ч], персистирование признаков задержки жидкости (несмотря на проведение вышеописанной дегидратационной терапии в течение предыдущих 24 ч) и гиперкалиемию (более 5 ммоль/л). Диализ проводят при обнаружении одного из показаний или их сочетаний.
Респираторная поддержка
ИВЛ выполняют в режиме нормовентиляции (pH - 7,4-7,45, раСО2 - 30-45 мм. рт. ст.), исключают гипероксию (SaО2 - 95-98%, ра02 менее 100 мм. рт. ст.) и гиперинфляцию (ДО - 5-9 мл/кг), PEEP составляет 3-4 мБар. При прогрессировании признаков острой левожелудочковой сердечной недостаточности рекомендуют увеличить PEEP до 6-8 мБар.