Серонегативные спондилоартропатии

Лечение серонегативных спондилоартропатий

Лечение анкилозирующего спондилоартрита

В настоящее время отсутствуют лекарственные средства, оказывающие значимое влияние на процессы окостенения в позвоночном столбе. Положительное влияние на течение и прогноз АС базисных средств, применяемых при лечении других ревматических заболеваний (в том числе сульфасалазина и метотрексата), не доказано, поэтому на первое место влечении пациентов выходит лечебная физкультура. Эффективность ее при АС, по крайней мере при анализе ближайших результатов (до 1 года), - доказанный факт. Отдаленные результаты исследований по этому вопросу пока недоступны. В итоге рандомизированного контролируемого исследования была показана большая эффективность групповых программ, чем индивидуализированных. Программа, состоявшая из гидротерапевтических занятий в течение 3 ч дважды в неделю, привела в результате 3-недельного применения к улучшению показателей общего здоровья и увеличению подвижности пояснично-грудного отдела позвоночника, которое по объективным и субъективным оценкам отмечали в течение 9 мес. В течение этого же периода у больных снизилась потребность в применении НПВС.

Из лекарственных препаратов, применяемых для лечения АС, давно доказанной эффективностью обладают НПВС, Преимуществ в лечении каким-либо определенным препаратом нет. Ингибиторы ЦОГ-2 показывают эффективность, сходную с действием неселективных препаратов. Неизвестно, есть ли в случае непрерывного применения НПВС отдаленные преимущества над непостоянным лечением для предотвращения структурных повреждений.

Глюкокортикоиды можно применять для локального внутрисуставного введения (в том числе и в крестцово-подвздошные суставы). Эффективность системного лечения глюкокортикоидам и при АС значительно ниже, чем при ревматоидном артрите. Положительный ответ на такое лечение чаще наблюдают у пациентов с периферическим артритом. Сульфасалазин, по данным нескольких клинических испытаний, также оказался эффективен только при периферическом артрите, уменьшая синовит и не оказывая влияния на осевые поражения. Незначительную эффективность в отношении АС в открытом исследовании продемонстрировал лефлуномид. Эффективность метотрексата сомнительна и не доказана, есть лишь единичные пилотные исследования по этому поводу.

Определена эффективность внутривенного применения бисфосфонатов при АС. У больных АС на фоне лечения памидроновой кислотой отмечали уменьшение болей в позвоночнике и некоторое увеличение его подвижности, увеличение эффекта достигали при увеличении дозы препарата.

Основные надежды при лечении АС в настоящее время возлагают на применение биологически активных агентов, в частности моноклональных анти-ТNF-a антител. В ходе клинических испытаний выявлены болезнь-модифицирующие свойства по крайней мере двух препаратов - инфликсимаба и этанерцепта. Вместе с тем широкому применению этих препаратов при АС препятствует не только высокая стоимость, но и отсутствие отдаленных данных по их безопасности, возможностям контроля заболевания и предотвращения структурных изменений. В связи с этим рекомендовано подходить к назначению данных препаратов строго индивидуально, используя их при высокой неконтролируемой активности воспалительного процесса.

Лечение реактивного артрита

Лечение реактивного артрита включает антимикробные препараты, НПВС, глюкокортикоиды и болезнь-модифицирующие средства. Антибиотики эффективны только для лечения острого реактивного артрита, связанного с хламидийной инфекцией, в том случае, когда есть очаг этой инфекции. Используют макролидные антибиотики и фторхинолоны. Необходимо проводить лечение полового партнера пациента. Длительное применение антибиотиков не дает улучшения течения реактивного артрита или его проявлений. В случае постэнтероколитического артрита антибиотики неэффективны.

НПВС уменьшают воспалительные изменения в суставах, но не влияют на течение внесуставных поражений. Крупные клинические испытания эффективности НПВС у больных реактивным артритом не проводились.

Глюкокортикоиды используют в качестве локального лечения с помощью внутрисуставного введения и введения в область пораженных энтезисов. Местное применение глюкокортикоидов эффективно при конъюнктивите, ирите, стоматите, кератодермии, баланите. При прогностически неблагоприятных системных проявлениях (кардит, нефрит) можно рекомендовать системное назначение препаратов коротким курсом. Крупных контролируемых исследований эффективности локального и системного применения глюкокортикоидов проведено не было.

Болезнь-модифицирующие средства применяют при затяжном и хроническом течении болезни. Незначительную эффективность в плацебо контролируемых исследованиях показал сульфасалазин в дозе 2 г/сут. Применение сульфасалазин а способствовало уменьшению воспалительных изменений в суставах, и отсутствовало влияние на прогрессирование суставных поражений. Клинические испытания других болезнь-модифицирующих препаратов для лечения реактивного артрита отсутствуют.

Лечение псориатического артрита

Для выборам объема лечения определяют клинико-анатомический вариант суставного синдрома, наличие системных проявлений, степень активности, характер кожных проявлений псориаза.

Медикаментозное лечение псориатического артрита включает в себя два направления:

1. применение симитом-модифипирующих препаратов;
2. применение болезнь-модифицирующих препаратов.

Симптом-модифицируюшие препараты включают НПВС и глюкокортикоиды. Лечение ими при ПсА имеет ряд особенностей но сравнению с другими ревматическими заболеваниями. По данным Института ревматологии РАМН, применение глюкокортикоидов при псориатическом артрите менее эффективно, чем при других ревматических заболеваниях, в частности ревматоидном артрите. Введение глюкокортикоидов внутрисуставно или в пораженные энтезисы оказывает более отчетливое положительное действие, чем их системное применение. По мнению В.В. Бадокина, это может быть связано со многими обстоятельствами, в частности с небольшим участием гуморальных иммунных нарушений в развитии и прогрессировании заболевания, трудностями адекватной оценки степени активности воспалительного процесса и соответственно определения показаний к назначению глюкокортикоидов, незначительной выраженности воспаления синовиальной оболочки. Особенности ответа организма на глюкокортикоиды при псориатическом артрите, возможно, определяются низкой плотностью глюкокортикоидных рецепторов в тканях, а также нарушением взаимодействия глюкокортикоидов с их рецепторами. Трудности в лечении именно такого заболевания, как ПсА, обусловлены тем, что системное назначение глюкокортикоидов нередко приводит к дестабилизации псориаза с формированием более тяжелых, торпидных к проводимому лечению и ассоциированных с более высоким риском тяжелого течения псориатического артрита (пустулезный псориаз). Иммунопатологические нарушения в основе патогенеза ПсА - главная мишень лечения этого заболевания болезнь-модифицирующими препаратами, принципы применения которых разработаны и с успехом применяются при основных воспалительных заболеваниях суставов и позвоночника.

Сульфасалазин - один из стандартных препаратов в лечении псориатического артрита. Он не вызывает обострения дерматоза, а у части больных способствует разрешению псориатических изменении кожи.

Болезнь-модифинирующие свойства метотрексата при псориатическом артрите - общепризнанный факт. Его отличает наиболее выгодное соотношение эффективности и переносимости по сравнений с другими цитотоксическими препаратами. Выбор метотрексата продиктован также его высокой терапевтической эффективностью в отношении кожных проявлений псориаза. При лечении псориатического артрита болезнь-модифицирующими препаратами применяют и препараты золота. Мишенью для них служат макрофаги и эндотелиальные клетки, принимающие участие на разных этапах развития патологического процесса, включая самые ранние. Препараты золота тормозят высвобождение цитокинов, в частности ИЛ-1 и ИЛ-8, усиливают функциональную активность нейтрофилов и моноцитов, ингибирующих презентацию антигена Т-клеткам, уменьшают инфильтрацию Т- и В-лимфоцитами синовиальной оболочки и пораженной псориазом кожи, тормозят дифференциацию макрофагов. Одним из обстоятельств, затрудняющих широкое внедрение препаратов золота в комплексное лечение псориатического артрита, служит их способность вызывать обострение псориаза.

Для лечении псориатического артрита используют относительно новый препарат лефлупомид, ингибитор синтеза пиримидинов, эффективность которого доказана и в отношении поражения кожи и суставного синдрома при ПсА (исследование TOPAS).

Принимая во внимание ведущую роль ФНО-а в развитии воспаления при псориатическом артрите, в современной ревматологии большое внимание уделяют разработке высокоэффективных препаратов биологического действия: химерные моноклональные антитела к ФНО-а - инфликсимаб (ремикейд), рФНО-75 Fc IgG (этанерцент), palL-1 (анакинра).

Длительное лечение болезнь-модифицирующими препаратами позволяет контролировать активность псориатического артрита и течение основных его синдромов, замедляет темпы прогрессирования заболевания, способствует сохранению трудоспособности больных и улучшает качество их жизни. Лечение псориатического артрита имеет и свои отличительные особенности.

Лечение энтеропатических артритов

Доказана эффективность, в том числе и при отдаленных наблюдениях, сульфасалазина. Также достаточно широко применяются азатиоприн, глюкокортикоиды и метотрексат. Высокую эффективность показал инфликсимаб. В отношении НПВС проведены исследования, убедительно показавшие, что их применение способствует увеличению проницаемости кишки и, таким образом, может усиливать воспалительный процесс в ней. Как это ни парадоксально, НПВС широко применяют у пациентов с эптеропатическими артритами, которые их чаще всего хорошо переносят.

Лечение системных проявлений серонегативных спондилоартропатий, в том числе и поражения сердца, подчиняется общим принципам лечения ведущего клинического синдрома (сердечной недостаточности или нарушений ритма и проводимости сердца и т.д.).