Рестеноз

Рестеноз после транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики (ТБКА)

После проведения ТБКА частота рестеноза в первые 6 мес. составляет 30-40 %. Основным механизмом его развития является локальное отрицательное ремоделирование сосуда, которое, но сути, представляет собой эластическое спадение просвета артерии, расширенного баллоном во время процедуры. Относительную роль также играет локальное тромбообразование и рост неоинтимы. Выделяют клинические (сахарный диабет типа 2, острый коронарный синдром (ОКС), рестеноз в анамнезе), ангиографические (поражение ПНА, маленький диаметр сосуда, хроническая тотальная окклюзия (ХТО), длинное поражение, дегенерированные венозные шунты) и процедурные (большой остаточный стеноз, маленький прирост диаметра сосуда в результате раздувания баллона) факторы риска развития рестеноза после ТБКА. В случае рестеноза, как правило, проводят повторное вмешательство. Успех повторной ТБКА в месте рестеноза сопоставим с первой процедурой. Однако с каждым последующим проведением ТБКА по поводу рестеноза значительно увеличивается и сам риск рецидива рестеноза. После 3-й попытки он достигает 50 -53 %. Кроме того, с каждым проведением повторной ТБКА развивающийся рестеноз более выражен, чем первый. Факторами риска развития рестеноза после второй ТБКА по поводу рестеноза являются раннее появление первого рестеноза (через 60-90 дней после процедуры), поражение ПНА, многососудистос поражение, наличие сахарного диабета типа 2, артериальной гипертензии, нестабильной стенокардии, а также множественные раздувания баллона при первой процедуре. Учитывая высокую частоту рестеноза и механизм его развития, в клиническую практику были внедрены коронарные стенты, которые теоретически должны были устранить отрицательное ремоделирование сосуда после ТБКА.

Первыми исследованиями, показавшими эффективность применения стентов, были опубликованные в 1993 г. исследования STRESS и BENESTENT. В BENESTENT было включено 516 пациентов с впервые выявленным стенозом в коронарных артериях диаметром более 3 мм, которые были рандомизированы в две группы: обычная ТБКА (n = 257) и ТБКА с установкой стента (n = 259). Через 3 года частота рестеноза при ангиографии в группе обычной ТБКА составила 32 %, а в группе стентирования - 22 %. Относительное снижение частоты рестеноза составило 31 % (р < 0,01). В группе стентирования также была ниже потребность в повторной реваскуляризации миокарда (10 vs 20,6 % в группе обычной ТБКА; р < 0,01), что было связано с меньшей частотой рецидивирования стенокардии в группе стентирования.

По данным исследования STRESS (n = 407), в группе стентирования (n ~ 205) частота рестенорирования также была меньше, чем в группе обычной ТБКА (n = 202), - 31,6 vs 42,1 % (р < 0,01). Преимущество использования стентов перед обычной ангиопластикой в случае развития рестеноза в месте проведения ТБКА было продемонстрировано в исследовании REST, в котором 383 пациента с рестенозом были рандомизированы в группы стентирования или повторной чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики. Ангиографически выявляемый повторный рестеноз был ниже на 18 % в группе стентирования (18 vs 5,32 %; р < 0,03). Повторная реваскуляризация миокарда, которая является показателем клинически значимого рестеноза, требовалась также существенно реже в группе больных, подвергнутых стентированию (10 vs 27 %; р < 0,001). Таким образом, лучшие результаты при применении стентирования были доказаны не только на нативных артериях, но и в случае вмешательства по поводу рестеноза, развившегося после ТБКА.

Рестеноз после имплантации непокрытого стента (НПС)

Хотя непокрытые коронарные стенты снизили частоту развития рестеноза в сравнении с ТБКА на 30-40 %, у 17 -32 % пациентов даже после стентирования развивается рестеноз уже внутри стента, что требует проведения повторной реваскуляризации. Механизм развития внутистентового стеноза (ВРС) отличается от такового при ТБКА. После стентирования основной вклад в рестеноз вносит образование неоинтимы, а не негативное ремоделирование, как при ТБКА, которое в месте имплантации стента практически отсутствует. Неоинтима образуется за счет миграции и пролиферации гладкомышечпых клеток, продуцирующих экстрацеллюлярпый матрикс, который вместе с клетками и составляет неоинтиму. Кроме того, у больных сахарным диабетом важное значение имеет также персистирование тромба в месте стентирования.

Основной классификацией внутристентового стеноза (ВРС) служит классификация, предложенная Меhrаn, которая включает четыре типа в зависимости от протяженности и выраженности поражения: I тип ВРС - локальный (< 10 мм длины), II тип - диффузный (> 10 мм длины), III тип - пролиферативный (> 10 мм и выходящий за пределы стента) и IV тип - ВРС, приводящий к окклюзии. Первый тип подразделяется на подтипы в зависимости от расположения в стенте: 1а - на изгибе или между стентами, 1b - краевой, 1с - внутри стента, 1d - мультифокальный.

Факторами риска развития ВРС являются вмешательства па венозных шунтах, хронических окклюзиях, устьевых поражениях, маленький диаметр сосуда, наличие резидуального стеноза, стентирование по поводу ВРС, маленький постпроцедурный диаметр сосуда, поражение ПНА, большая длина стента, наличие СД, имплантация нескольких стентов в одном поражении. Есть указания на влияние генетических факторов, в частности полиморфизм гена гликопротеида IIIа и мутации гена метилентетрагидрофолатредуктазы - гена, кодирующего интерлейкин-1. В случае развития краевого рестеноза стента главным фактором риска является выраженное атеросклеротическое поражение в стентируемом сегменте.

Преимущественно рестеноз возникает в течение первых 6-8 мес. после чрескожного коронарного вмешательства. У большинства пациентов примерно в эти же сроки появляются клинические симптомы. Обычно ВРС проявляется рецидивом стенокардии напряжения. Реже (11-41 % случаев) возникает нестабильная стенокардия. У 1-6 % пациентов развивается ОИМ. Таким образом, наиболее частой причиной возникновения стенокардии в срок 1-6 мес. после стентирования является именно развитие ВРС, что, как правило, требует повторной реваскуляризации. Существует несколько методик лечения ВРС. Можно проводить обычную ТБКА, что приводит к дальнейшему раскрытию стента (56 % вклад в конечное увеличение диаметра сосуда), а также проталкивает неоинтиму через ячейки стента (44 % вклад в конечное увеличение диаметра). Однако большей частью в месте проведения вмешательства наблюдается остаточный рестеноз (в среднем 18 %). Кроме того, после ТБКА повторная реваскуляризация требуется в 11 % случаев, чаще у больных с многососудистым поражением, низкой ФВЛЖ, в случае вмешательств на венозных шунтах или раннего возникновения первого ВРС. Риск развития после ТБКА повторного ВРС также зависит от типа поражения и колеблется от 10 % в случае локального рестеноза до 80 % при впугристентовой окклюзии. Имплантация НПС в месте ВРС не снижает риска его рецидива по сравнению с проведением только ТБКА.

Вторым методом лечения ВРС является брахитерапия, которая заключается во введении в просвет коронарной артерии радиоактивного источника, препятствующего пролиферации гладкомышечных клеток и соответственно снижающего риск рестеноза. Тем не менее дороговизна оборудования, техническая сложность процедуры и увеличение частоты развития поздних тромбозов стента (ТС) практически полностью исключили брахитерапию из клинического применения.

Революционным моментом лечения ВРС явилось внедрение стентов с лекарственным покрытием. По сравнению с НПС в случае нативных артерий они снижают риск развития ВРС на 70-80 % Первые данные по эффективности СЛП у больных с уже развившимся ВРС были получены в регистре больных TAXUS III, в котором при применении СПГ1 у таких больных через 6 мес. частота рецидива ВРС составила всего 16 %, что ниже, чем в ранее упоминавшихся исследованиях с ТБКА. В регистре TRUE, в который включали пациентов после имплантации СПС по поводу рестеноза НПС, через 9 мес. повторная реваскуляризация потребовалась менее 5 % больным, в основном с СД и ОКС. В исследовании TROPICAL сравнивали частоту развития повторного рестеноза у пациентов после имплантации СЛП в месте рестеноза с данными исследований GAMMA I и GAMMA II, в которых э качестве метода лечения применялась брахитерапия. Через 6 мес. частота развития повторного рестеноза была значительно ниже в группе СПС (9,7 vs 40,3 %; р < 0,0001). Важно отметить, что частота развития тромбоза стента, инфаркта миокарда также была ниже в группе СПС (ТС 0,6 vs 3,9 %;р = 0,08; ИМ - 1,8 vs 9,4%; р = 0,004). Преимущество СПС перед брахитерапией было подтверждено в рандомизированном исследовании SISR, в котором 384 пациента с развившимся ВРС в HПC были рандомизированы в группы брахитерапии или имплантации СПС. Через 9 мес. потребность в повторной реваскуляризации была выше после брахитерапии (19,2 %), чем в группе имплантации СПС (8,5 %), что отражало более частый рецидив рестеноза. Через 3 года преимущество СПС в плане снижения необходимости в повторной реваскуляризации по поводу рецидива рестеноза стента сохранялась (19 vs 28,4 %). Достоверной разницы в частоте развития тромбозов между группами не было.

Основными факторами развития рецидива ВРС у больных с НПС в случае имплантации СПС являются маленький диаметр сосуда (< 2,5 мм), диффузный тип рестеноза, а также наличие ХПН, требующей гемодиализа. В рандомизированном исследовании TAXUS V ISR СПП также продемонстрировал высокую эффективность в лечении ВРС, снизив по сравнению с брахитерапией частоту рецидива рестеноза на 54 %.

Были проведены также рандомизированные исследования по сравнению эффективности ТБКА по поводу ВРС и имплантации СЛП. В рандомизированном исследовании RIBS-II через 9 мес. повторный рестеноз на 72 % реже встречался после имплантации СЛП, чем после ТБКА, что снизило потребность в повторной реваскуляризации с 30 до 11 %. В исследовании ISAR DESIRE сравнили эффективность ТБКА при ВРС с имплантацией СПП или СПС. Через 6 мес. оказалось, что оба СЛП эффективнее предупреждают повторный рестеноз, чем ТБКА (частота его развития составила 44,6 % при ТБКА, 14,3 % в группе СПС и 21,7 % в группе СПП), что снизило потребность в повторной реваскуляризации. При прямом сравнении СПП и СПС оказалось, что СПС снижают потребность в повторной реваскуляризации достоверно более эффективно, чем СПП (8 vs 19 %). Таким образом, имплантация СЛП снижает частоту развития повторного ВРС НПС по сравнению как с ТБКА, так и брахитерапией, что уменьшает количество повторных ЧКВ и делает поэтому их имплантацию процедурой выбора у таких больных.

Рестеноз после имплантации стента с лекарственным покрытием (СЛП)

Несмотря на 70-80 % снижение частоты внутристентового стеноза при применении СЛП по сравнению с НПС, они не смогли полностью исключить развитие этого ятрогенного последствия стентирования. Общая его частота остается в среднем менее 10 %. Помимо количественного снижения частоты развития рестеноза они также значительно изменили тип образующегося рестеноза. Так, после имплантации СЛП рестеноз, как правило, фокальный. Клинически, как и в случае НПС, чаще всего он проявляется рецидивом стабильной стенокардии напряжения (77 %), реже (8 %) он асимптоматичен. В 5 % случаев он проявляется нестабильной стенокардией, а в 10 % - первым его симптомом служит не-Q-инфаркт миокарда. Основными факторами развития рестеноза СЛП служат СД типа 2, мелкий диаметр сосуда, а также протяженность поражения. Четких рекомендаций по поводу ведения таких пациентов нет. Альтернативные варианты - повторная имплантация СЛП (того же типа или другого), проведение ТБКА или брахитерапии. Средняя частота развития повторного рестеноза при имплантации второго СЛП составляет 24 %, при этом она одинакова в случае имплантации такого же типа СЛП или другого.