Иммуносупрессивная терапия при трансплантации

Глюкокортикоиды

Высокие дозы обычно назначают во время трансплантации, затем дозу постепенно снижают до поддерживающей, которая принимается бесконечно долго. Спустя несколько месяцев после трансплантации можно перейти на режим приема глюкокортикоидов через день; такой режим помогает предотвратить нарушения роста у детей. Если возникает угроза отторжения, пациенту вновь назначаются высокие дозы.

Ингибиторы кальциневрина

Эти препараты (циклоспорин, такролимус) блокируют   в   Т-лимфоцитах   процесс транскрипции, ответственный за продукцию цитокинов, вследствие чего происходит селективное подавление пролиферации и активации Т-лимфоцитов.

Циклоспорин наиболее часто используется при трансплантации сердца и легких. Он может назначаться самостоятельно, но обычно используется вместе с другими препаратами (азатиоприн, преднизолон), что позволяет назначать его в более низких, менее токсичных дозах. Начальная доза снижается до поддерживающей вскоре после трансплантации. Этот препарат метаболизируется ферментом системы цитохрома Р-450 ЗА и на его уровень в крови влияют многие другие препараты. Нефротоксичность - наиболее серьезный побочный эффект; циклоспорин вызывает вазоконстрикцию приносящих (предклубочковых)артериол, приводя к поражению гломерулярного аппарата, не поддающейся коррекции гломерулярной гипоперфузии и фактически хронической почечной недостаточности. У пациентов, получающих высокие дозы циклоспорина или комбинации циклоспорина с другими иммунодепрессантами, действующими на Т-лимфоциты, обнаруживаются В-клеточные лимфомы и поликлональные В-клеточные лимфопролиферативные нарушения, возможно, связанные с вирусом Эпштейна-Барр. Другие нежелательные эффекты включают гепатотоксичность, рефрактерную гипертензию, повышение частоты возникновения других опухолей и менее серьезные побочные эффекты (гипертрофия десен, гирсутизм). Уровень сывороточного циклоспорина не коррелируете его эффективностью или токсичностью.

Такролимус наиболее часто используется при трансплантации почек, печени, поджелудочной железы, кишечника. Лечение такролимусом может быть начато во время трансплантации или в течение нескольких дней после нее. Дозировка должна корректироваться в зависимости от уровня препарата в крови, на который может оказывать влияние взаимодействие с другими препаратами, теми же, которые влияют на содержание в крови циклоспорина. Такролимус может быть полезен в том случае, если циклоспорин неэффективен или развиваются непереносимые побочные эффекты. Побочные эффекты такролимуса подобны таковым у циклоспорина, за исключением того, что такролимус в большей степени предрасполагает к развитию диабета; гипертрофия десен и гирсутизм встречаются реже. Лимфопролиферативные нарушения, видимо, чаще встречаются у пациентов, получающих такролимус, даже через несколько недель после трансплантации. Если такое происходит и требуется назначение ингибитора кальциневрина, то прием такролимуса прекращается и назначается циклоспорин.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Ингибиторы пуринового метаболизма

К этой группе препаратов относят азатиоприн и мофетила микофенолат. Лечение азатиоприном, антиметаболитом обычно начинается во время трансплантации. Большинство пациентов хорошо переносят его в течение сколь угодно длительного времени. Наиболее серьезными побочными эффектами являются подавление активности красного костного мозга и реже гепатит. Азатиоприн часто используется в комбинации с низкими дозами циклоспорина.

Мофетила микофенолат (MMF) - предшественник, метаболизирующийся до микофеноликовой кислоты, обратимо подавляет инозинмонофосфатдегидрогеназу - фермент гуаниннуклеотидного пути, который является веществом, ограничивающим скорость пролиферации лимфоцитов. MMF назначается в комбинации с циклоспорином и глюкокортикоидами при трансплантации почек, сердца и печени. Наиболее частыми побочными эффектами являются лейкопения, тошнота, рвота и диарея.

Рапамицины

Эти препараты (сиролимусус, эверолимус) блокируют ключевую регуляторную киназу у лимфоцитов, в результате чего происходит остановка клеточного цикла и подавление ответа лимфоцитов на стимуляцию цитокинами.

Сиролимусус обычно назначается пациентам вместе с циклоспорином и глюкокортикоидами и наиболее полезен у пациентов с почечной недостаточностью. Побочные эффекты включают гиперлипидемию, нарушение заживления ран, подавление активности красного костного мозга с лейкопенией, тромбоцитопенией и анемией.

Эверолимус обычно назначают для предупреждения отторжения трансплантата сердца; побочные эффекты у этого препарата такие же, как у сиролимусуса.

Иммуносупрессивные иммуноглобулины

К этой группе препаратов относятся антилимфоцитарный глобулин (АЛГ, ALG-antilymphocyte globulin) и антитимоцитарный глобулин (АТГ, ATG - antithymocyte globulin), которые являются фракцией антисыворотки животных, полученной при их иммунизации человеческими лимфоцитами или тимоцитами соответственно. АЛГ и АТГ подавляют клеточный иммунный ответ, хотя гуморальный иммунный ответ сохраняется. Эти препараты используются с другими иммуносупрессантами, что позволяет использовать эти препараты в более низких, менее токсичных дозах. Использование АЛГ и АТГ позволяет контролировать острое отторжение, увеличивая частоту выживания трансплантата; использование их во время трансплантации может снизить частоту отторжения и позволить позже назначить циклоспорин, что снижает токсическое воздействие на организм. Использование высокоочищенных сывороточных фракций позволило значительно снизить частоту побочных эффектов (таких как анафилаксия, сывороточная болезнь, гломерулонефрит, индуцированный комплексом антиген-антитело).

Моноклональные антитела (мАТ, mAds)

MAT против Т-лимфоцитов обеспечивают более высокую концентрацию анти-Т-лимфоцитарных антител и меньшее количество других сывороточных белков по сравнению с АЛГ и АТГ. В настоящее время в клинической практике используются только мышиные мАТ - ОКТЗ. ОКТЗ подавляет связывание Т-клеточного рецептора (ТКР) с антигеном, результатом чего является иммуносупрессия. ОКТЗ используется в основном для купирования эпизодов острого отторжения; он может быть также использован во время трансплантации для снижения частоты или подавления начала отторжения. Однако польза профилактического    назначения    должна быть сопоставима с возможными побочными эффектами, которые включают тяжелую цитомегаловирусную инфекцию и формирование нейтрализующих антител; эти эффекты устраняются при использовании ОКТЗ в период реальных эпизодов отторжения. Во время первого использования ОКТЗ связывается с комплексом TKP-CD3, активируя клетку и запуская высвобождение цитокинов, которые приводят к повышению температуры, ознобу, миалгии, артралгии, тошноте, рвоте, диарее. Предварительное назначение глюкокортикоидов, антипиретиков, антигистаминных препаратов может облегчить состояние. Реакция на первое введение реже включает боль в груди, одышку и свистящее дыхание, возможно, вследствие активации системы комплемента. Повторное применение приводит к увеличению частоты В-клеточных лимфопролиферативных нарушений, индуцированных вирусом Эпштейна-Барр. Реже встречаются менингиты и гемолитикоуремический синдром.

МАТ к рецептору IL-2 ингибируют Т-клеточную пролиферацию путем блокировки эффекта IL-2, который секретируется активированными Т-лимфоцитами. Базиликсимаб и дакризумаб, два гуманизированных анти-Т -(ГАТ, HAT - humanized anti-T ) антитела все в большей степени начинают использовать для лечения острого отторжения трансплантата почек, печени, кишечника; они также используются как дополнение к иммуносупрессивной терапии во время трансплантации. Среди побочных эффектов есть сообщение об анафилаксии, и проведение отдельных проб позволяет предположить, что даклизумаб, который используется с циклоспорином, MMF и глюкокортикоидами, может увеличивать смертность. К тому же проведение исследований с антителами к рецептору IL-2 ограниченно, и нельзя исключить повышение риска лимфопролиферативных заболеваний.

Облучение

Облучение трансплантата, локального участка ткани реципиента или их обоих может быть использовано для лечения случаев отторжения трансплантата почек, когда другое лечение (глюкокортикоиды, АТГ) неэффективно. Тотальное облучение лимфатической системы находится на стадии экспериментальной разработки, но, видимо, безопасным образом подавляет клеточный иммунитет в первую очередь благодаря стимуляции супрессорных Т-лимфоцитов, а позже, возможно, благодаря клональному уничтожению специфических антиген-реактивных клеток.

Терапия будущего

В настоящее время разрабатываются методики и препараты, которые индуцируют антиген-специфическую толерантность трансплантата без подавления других видов иммунного ответа. Обещающими являются две стратегии: блокада Т-клеточного костимуляторного пути с использованием цитотоксического Т-лимфоцит-ассоциированного антигена 4(СТ1_А-4)-1д61 фузионного белка; и индукция химеризма (сосуществование иммунных клеток донора и реципиента, при котором трансплантированная ткань распознается как своя собственная) с использованием предтрансплантационного лечения без миелоабляции (например, циклофосфамид, облучение тимуса, АТГ, циклоспорин) для индукции кратковременного истощения пула Т-клеток, приживления донорских ГСК с последующей толерантностью по отношению к трансплантатам солидных органов от того же самого донора.