Травма глазного яблока

Тупая травма глазного яблока

Самыми частыми причинами тупой травмы являются удары теннисными мячами, резинками от багажных тележек, пробками от шампанского. Наиболее тяжелой считается тупая травма с передне-задней компрессией и одновременным расширением в экваториальном направлении, обусловленным кратковременным, но значительным увеличением внутриглазного давления. Хотя подобное воздействие, прежде всего, смягчается иридо-хрусталиковой диафрагмой и стекловидным телом, повреждение может происходить в отдаленном месте, например в заднем полюсе. Степень внутриглазного повреждения зависит от тяжести травмы и по неизвестным причинам в значительной степени сконцентрирована как в переднем, так и в заднем отделе. Помимо имеющихся интраокулярных повреждений тупая травма опасна отдаленными осложнениями, поэтому обязательно необходимо наблюдение в динамике.

[2], [3], [4]

Повреждения глазного яблока в переднем сегменте

1. Эрозия роговицы представляет собой нарушение эпителиального слоя, окрашиваемое флуорссценном. Если она расположена в проекции зрачка, зрение может значительно снизиться. Это достаточно болезненное состояние обычно лечат циклоплегией для обеспечения комфорта и назначением антибактериальной мази. Хотя в прошлом стандартным лечением было использование повязки, в настоящее время очевидно, что без повязки роговица заживает быстрее и безболезненно.
2. Отек роговицы может развиться вторично при локальной или диффузной дисфункции роговичного эндотелия. Он обычно сочетается со складками десцеметовой мембраны и утолщением стромы, которые разрешаются спонтанно.
3. Гифема (кровоизлияние в переднюю камеру) - частое осложнение. Источником кровоизлияния являются сосуды радужки или цилиарного тела. Эритроциты осаждаются вниз, формируя уровень жидкости, величина которого должна быть измерена и зарегистрирована. Обычно травматическая гифема безопасна и кратковременна, по требует ежедневного наблюдения, пока не разрешится спонтанно. Непосредственным риском является вторичное кровотечение, обычно более выраженное, чем первичная гифема, которое может возникнуть в любое время в течение недели после первоначальной травмы (чаще в течение первых 24 ч). Основная цель лечения - профилактика вторичного кровоизлияния, контроль повышения внутриглазного давления и предотвращение возможных осложнений. Перорально назначают транексановую кислоту в дозе 25 мг/кг 3 раза в день и антибиотики. Имеются различные мнения, но несомненна необходимость поддержания мидриаза с помощью атропина, чтобы предотвратить последующее кровотечение. Госпитализация желательна на несколько дней для контроля внутриглазного давления, при повышении которого назначают лечение, способствующее предотвращению вторичной имбибиции роговицы кровью. При травматическом увеите назначают место стероиды и мидриатики.
4. Радужная оболочка может иметь структурные и/или функциональные нарушения.
   • зрачок. Тяжелая контузия часто сопровождается преходящим миодом, обусловленным отложением пигмента па передней капсуле хрусталика (кольцо Vossius), которое соответствует размеру узкого зрачка. Повреждение сфинктера радужки приводит к травматическому мидриазу, который является постоянным: зрачок на свет реагирует вяло или не реагирует, снижена или отсутствует аккомодация;
   • иридодиализ - отрыв радужки от цилиарного тела у корня. При этом зрачок обычно имеет D-образную форму, а диализ выглядит как темная двояковыпуклая область возле лимба. Иридодиализ может быть бессимптомным, если дефект закрыт верхним веком; если он расположен в просвете глазной щели, сопровождается монокулярной диплопией и эффектом слепящего света, иногда требуется хирургическое восстановление дефекта. Травматическая аниридия (иридодиализ на 360) встречается крайне редко;
   • цилиарное тело может реагировать на тяжелую тупую травму временным прекращением секреции водянистой влаги (цилиарный шок), приводящим к гипотонии. Разрывы, доходящие до середины цилиарного тела (рецессия угла), связаны с риском развития вторичной глаукомы.
5. Хрусталик
   • катаракта является частым последствием тупой травмы. Предполагаемый механизм включает как травматическое повреждение самих волокон хрусталика, так и разрыв капсулы хрусталика с проникновением жидкости внутрь, гидратацией волокон хрусталика и как следствие - его помутнение. Помутнение под передней капсулой хрусталика в форме кольца может располагаться в проекции кольца Vossius. Часто помутнение развивается под задней капсулой в кортикальных слоях вдоль задних швов («розсточная» катаракта), которая может впоследствии исчезать, оставаться стабильной или прогрессировать с возрастом. Хирургическое лечение необходимо при выраженном помутнении;
   • подвывих хрусталика может быть следствием разрыва поддерживающего связочного аппарата. Полвывихнутый хрусталик обычно смещается в направлении неповрежденной цинновой связки; если хрусталик смещается кзади, передняя камера углубляется в месте разрыва цинновой связки. Край сублюксированного хрусталика может быть виден при мидриазе, а радужка дрожит при движении глаз (иридоденез). Сублюксация вызывает в проекции зрачка частичную афакию, что может привести к монокулярной диплопии; в дополнение к этому из-за смещения хрусталика может появиться хрусталиковый астигматизм;
   • дислокация при разрыве подокон ресничного пояска на 360 редка, и хрусталик при этом может быть смещен в стекловидное тело или в переднюю камеру.
6. Разрыв глазного яблока возникает в результате тяжелой тупой травмы. Разрыв обычно локализуется в переднем отделе, в проекции шлеммова канала, с выпадением интраокулярных структур, например хрусталика, радужки, цилиарного тела и стекловидного тела. Иногда разрыв бывает в заднем отделе (скрытый) с небольшими видимыми повреждениями переднего одела. Клинически скрытый разрыв следует подозревать при асимметрии глубины передней камеры и снижении внутриглазного давления в травмированном глазу. Принципы ушивания склеральных разрывов описаны далее.

[5], [6]

Повреждения в заднем отделе глазного яблока

1. Задняя отслойка стекловидного тела может быть связана с кровоизлиянием в стекловидное тело. Клетки пигмента в виде «табачной пыли» и могут находиться в передних отделах стекловидного тела.
2. Сотрясение сетчатки подразумевает сотрясение сенсорной части сетчатки, что приводит к ее облаковидному отеку в виде участка сероватого цвета. Сотрясение обычно вызывает изменения в височных квадрантах глазного дна, иногда в макуле, тогда говорят о симптоме «вишневой косточки». Прогноз при нетяжелых случаях хороший, со спонтанным разрешением без осложнений в течение 6 нед. Выраженное повреждение макулы может сочетаться с кровоизлиянием в сетчатку. Отдаленные посттравматические изменения: прогрессирующая пигментная дистрофия и формирование макулярного разрыва.
3. Разрыв хориоидеи включает собственно хориоидею. мембрану Бруха и пигментный эпителий. Разрыв может быть прямым или опосредованным. Прямые разрывы локализуются в переднем отделе на стороне воздействия и располагаются параллельно «зубчатой» линии, а непрямые локализуются напротив места воздействия. Свежий разрыв в ряде случаев бывает частично замаскирован субретинальным кровоизлиянием, который может прорываться через внутреннюю мембрану с последующим кровоизлиянием под гиплоидную мембрану или в стекловидное тело. Через определенное время после рассасывания крови появляется белая вертикальная полоса обнаженной склеры в форме полумесяца, часто с вовлечением макулы или с обнажением диска зрительного нерва. В случае повреждения макулы прогноз по зрению плохой. Редкое позднее осложнение - вторичная неоваскуляризация хориоидеи, что может привести к кровоизлиянию, рубцеванию и ухудшению зрения.
4. Разрывы сетчатки, которые могут вызвать ее отслойку, делятся на 3 основных типа:
   • отрыв сетчатки, вызванный тракцией неэластичного стекловидного тела вдоль его основания. Возможный отрыв основания стекловидного тела вызывает появление симптома «ручки корзины», включающего часть ресничного эпителия, «зубчатой» линии и прилежащей к пей сетчатки, под которую вклинивается прилежащее стекловидное тело. Травматический разрыв может произойти в любом секторе, но чаще - в верхненосовом, возможно потому, что воздействие травматического фактора чаще происходит в нижнетемпоральном направлении. Хотя разрывы возникают во время травмы, отслойка сетчатки обычно развивается через несколько месяцев. Процесс бывает замедленным при интактном стекловидном теле;
   • экваториальный разрыв встречается реже и обусловлен прямой травмой сетчатки в месте ранения склеры. Иногда такие разрывы могут захватывать более одного сегмента (гигантские разрывы);
   • макулярный разрыв может произойти как во время травмы, так и в отдаленном периоде как исход сотрясения сетчатки.
5. Зрительный нерв
   • оптическая нейропатия - редкое, по серьезное осложнение, вызывающее значительное снижение зрения, обусловлено контузионными травмами головы, особенно лба. Считается, что подобное воздействие передает ударную волну к каналу зрительного нерва, повреждая его. Как правило, в начале диск зрительного нерва и глазное дно в целом интактны. Только объективные исследования показывают появляющиеся изменения диска. Ни лечение стероидами, ни хирургическая декомпрессия оптического канала не предотвращают развитие атрофии зрительного нерка в течение 3-4 нед;
   • отрыв зрительного нерва - редкое осложнение и обычно происходит, когда ранящий объект внедряется между глазным яблоком и стенкой орбиты, смещая глаз. Определяющим механизмом является внезапное критическое вращение пли смещение глазного яблока вперед. Разрыв может быть изолированным или в сочетании с другими повреждениями глаза или орбиты. При офтальмоскопии видно углубление на месте головки зрительного нерва, оторванного от места ее прикрепления. Лечение не показано: прогноз по зрению зависит от того, является ли разрыв частичным или полным.

[7]

Повреждения глазного яблока, не связанные с несчастным случаем

При наличии у детей младше 2 лет повреждений, несвязанных с несчастным случаем, нужно предположить факт физического насилия над ребенком (синдром «укачанного младенца»). Этот синдром можно заподозрить при наличии характерных офтальмологических симптомов и отсутствии альтернативного их объяснения. Диагноз необходимо обсуждать с участием педиатра (больницы детского профиля должны иметь группу по изучению фактов насилия над детьми). Повреждения могут быть вызваны сильным укачиванием, но тщательная экспертиза может выявить также признаки травматических воздействий. Считается, что повреждение мозга является результатом гипоксии и ишемии вследствие апноэ чаще, чем при сдавлении или ударе.

1. Проявляются часто раздражительностью, сонливостью и рвотой, которую первоначально неточно диагностируют как гастроэнтерит или другую инфекцию, поэтому не фиксируют наличие повреждения.
2. Системные нарушения: субдуральная гематома и повреждения головы от переломов черепа до ушибов мягких тканей. Многие из оставшихся в живых пациентов имеют неврологическую патологию.
3. Глазные нарушения многочисленны и вариабельны.

Ретинальное кровоизлияние (одностороннее или двухстороннее) является самым частым признаком. Кровоизлияние обычно затрагивает различные слои сетчатки и наиболее очевидно в заднем полюсе, хотя часто распространяется и на периферию.

• Периокулярные синяки и субконъюнктивальное кровоизлияние.
• Низкие зрительные функции и афферентные зрачковые дефекты.
• Потеря зрения происходит приблизительно у 20% пострадавших в результате, как правило, повреждения мозга.

[8], [9], [10]

Проникающая травма глазного яблока

Проникающие ранения встречаются в 3 раза чаще у мужчин, чем у женщин, причем в молодом возрасте. Наиболее распространенные причины - нападение, несчастные случаи в быту, спортивная травма. Тяжесть повреждения определяется размером ранящего объекта, его скоростью во время воздействия и материалом объекта. Острые предметы, например ножи, вызывают хорошо адаптируемые раны глазного яблока. Однако степень тяжести травмы, вызванной инородным телом, определяется его кинетической энергией. Например, нуля из пневматического ружья большого размера, хотя и перемещается относительно медленно, имеет высокую кинетическую энергию и может таким образом причинить значительные интраокулярные повреждения. Напротив, стремительный фрагмент шрапнели имеет низкую массу и поэтому вызовет хорошо адаптируемый разрыв с меньшим количеством внутриглазных повреждений, чем пули из пневматического пистолета.

Крайне важно учитывать фактор внедрения инфекции при проникающих ранениях. Эндофтальмит или панофтальмит часто более серьезны, чем первоначальное ранение, и даже могут привести к потере глаза.

Тракционная отслойка сетчатки

Тракционная отслойка сетчатки может быть вторичной после выпадения стекловидного тела в рану и гемофтальма, который стимулирует фибробластическую пролиферацию в направлении ущемленного стекловидного тела. Последующее сокращение таких мембран ведет к натяжению и скручиванию периферических отделов сетчатки в месте фиксации стекловидного тела и в итоге - к тракционной отслойке сетчатки.